结肠癌并闭袢性肠梗阻坏死破裂的诊治体会

王训松

(山东省烟台市北海医院普外科， 山东烟台　265701)

·论著·

结肠癌并闭袢性肠梗阻坏死破裂的诊治体会

王训松

(山东省烟台市北海医院普外科， 山东烟台265701)

摘要目的：探讨结肠癌并闭袢性肠梗阻坏死破裂的病因、诊断与治疗方法。方法： 回顾分析2005年5月—2013年5月山东省烟台市北海医院收治的11例结肠癌并闭袢性肠梗阻坏死破裂患者的临床特点和诊治方法。结果： 11例患者均有腹痛和停止排便排气、恶心、呕吐症状，其中10例有腹肌紧张，8例有压痛、反跳痛，7例可触及腹部包块，9例腹部X线平片或透视可见肠管扩张及液气平面，10例CT检查可见结肠占位和近端肠管扩张积气。经急诊手术治疗后9例治愈，2例因感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。结论： 结肠癌并闭袢性肠梗阻是肠梗阻的特殊类型，其特点是发病急，病情重，进展快，早期即出现腹膜炎和严重感染性休克。只有做到早发现、早诊断、早手术治疗，才能挽救患者的生命。

关键词结肠癌；闭袢性肠梗阻；肠破裂；急性腹膜炎

中图分类号R 735.3+5

文献标识码A

Diagnosis and Treatment of Colon Cancer Complicated by Closed Loop Obstruction Necrosis and RuptureWANGXunsong

DepartmentofGeneralSurgery,YantaiBeihaiHospital,Yantai265701,China

AbstractObjective： To explore the etiology,diagnosis and treatment of colon cancer complicated by closed loop obstruction necrosis and rupture. Methods： The clinical feature,diagnosis and treatment of 11 patients with colon cancer complicated by closed loop obstruction necrosis and rupture, who were admitted to Yantai Beihai Hospital during May 2005 and May 2013, were retrospectively analyzed. Results： All the 11 patients had abdominal pain， defecation stop, exhaust close, nausea and vomit.Among them, there were 10 cases of abdominal rigidity,8 cases of tenderness and rebound tenderness,7 cases of palpable abdominal mass,9 cases of bowel dilatation and air-fluid level found by abdominal X-ray plain film,10 cases of colon occupying and proximal bowel dilatation found by CT examination.And 9 patients were cured by surgical operation, while 2 patients died of septic shock and multiple organ failure. Conclusions： Colon cancer complicated by closed loop obstruction is a special type of obstruction,which is characterized by acute onset,severe status,rapid progress,early emerged peritonitis and serious septic shock.Early detection,early diagnosis,and early surgical treatment can make the greatest effort to save the patient’s life.

Key WordsColon cancer；Closed loop obstruction；Bowel rupture；Acute peritonitis

结肠癌患者出现肠梗阻并不罕见，但梗阻发展至出现近端结肠严重扩张、坏死、破裂者则较为少见。由于结肠起始部有“回盲瓣”，易在回盲部与结肠肿瘤之间形成一个闭合的肠袢，此处梗阻属于特殊类型的梗阻，被称为“闭袢性肠梗阻”。现总结分析山东省烟台市北海医院收治的11例结肠癌并闭袢性肠梗阻坏死破裂患者的临床特点和诊治方法，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2005年5月—2013年5月山东省烟台市北海医院普外科收治的11例结肠癌并闭袢性肠梗阻坏死破裂患者(占同期293例结肠癌患者的3.8%)，其中男性7例，女性4例；年龄58～81岁，中位年龄73岁。闭袢性肠梗阻坏死破裂时间从3 h至3 d，平均1.5 d。9例于手术前明确诊断。2例肿瘤位于升结肠上段，3例位于结肠肝曲，3例位于右半横结肠，3例位于横结肠左半或左半结肠。

1.2方法11例患者均行腹部CT、X线平片或X线透视、彩超及血常规、电解质、癌胚抗原检查。总结分析11例结肠癌并闭袢性肠梗阻坏死破裂患者的临床特点和诊治方法。

2结果

2.1临床特点和辅助检查11例患者均有剧烈腹痛和肛门停止排便排气、恶心、呕吐等症状，其中呕吐咖啡样物2例，可触及腹部包块7例，压痛、反跳痛8例，腹肌紧张10例，腹腔积液8例；9例腹部X线平片或透视检查可见液气平面及肠管扩张，10例CT及彩超检查均提示肠管扩张积气及结肠占位；白细胞数升高9例，电解质紊乱、酸碱失衡8例，癌胚抗原增高7例。

2.2治疗11例患者均行手术，其中行右半结肠切除一期吻合8例，行左半结肠切除回肠造瘘远端旷置3例。2例术后发生吻合口瘘，经双腔管反复冲洗引流并给予抗感染、补液及营养支持治疗1个月后痊愈。2例出现切口感染，给予对症治疗后痊愈；2例患者术后出现感染性休克、多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。

3讨论

结肠癌引起结肠肠腔狭窄、结肠不全梗阻较为常见，但发展到出现闭袢性肠梗阻、坏死、破裂穿孔较为罕见。本组病例均经手术及病理证实，发病患者多为老年人，中位年龄73岁，男性多于女性。因患者年龄偏大，器官功能低下，反应迟钝，对疼痛不敏感[1]，加之出于经济方面考虑，患者一般入院较晚，病情较重，进展较快，若不及时治疗很快会出现感染性休克甚至死亡，所以应引起每位外科医师的高度重视。

一段肠管两端完全阻塞的肠梗阻称之为闭袢性肠梗阻，多见于肠扭转、嵌顿疝、内疝和粘连束带勒索[2]。与以上情况不同，本组病例均是由于肿瘤致结肠梗阻和回盲瓣的“单向活瓣”作用所致[3]。具体来说就是某一位置结肠肿瘤生长到一定程度完全堵塞所在位置的肠腔，使肠内容物无法通过该处流向远端，而回盲瓣只能向单一方向开放使肠内容物由回肠进入盲肠和结肠，当有肠内容物反流时则该活瓣关闭以阻止其反流。小肠内容物通过回盲瓣进入回盲部及升结肠，肠内容物不断聚集在结肠内，致使肿瘤近端结肠腔内压力不断升高，造成梗阻近侧结肠持续膨大扩张，而回盲瓣近端的回肠不扩张或仅有轻度扩张。结肠腔内压力的增高导致结肠壁受压变薄，血管也因受压而出现血运障碍，进一步发展可导致肠壁缺血、坏死甚至破裂穿孔，再加上结肠腔内有大量细菌存在，短时间内即可出现严重的感染性腹膜炎、休克甚至死亡。患者在就诊时一般腹痛剧烈，而且阵发性腹痛的间歇期仍有难以忍受的胀痛。临床表现为发病早期情绪激动、烦躁不安，中晚期出现精神淡漠、神志恍惚、全身湿冷、脉搏微弱、血压下降等休克表现以及腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。此时发病至就诊时间多在2 d以上。

腹部X线平片或X线透视可见扩张的结肠，通常有大的液气平面位于腹腔周边，而中腹部的小肠积气积液较少，提示为结肠梗阻表现。钡剂灌肠可见钡剂无法通过肿块造成的梗阻处。彩超和CT检查均可见到扩张的近端结肠和梗阻部位的肿块以及腹腔积液，腹腔穿刺有时可有脓性或暗黑色脓性渗液抽出，其液体可带有粪臭味。

结肠的内径在盲肠处最大。在闭袢性结肠梗阻时，肿瘤近端结肠随着肠内容物自回肠通过回盲瓣单向进入结肠而不能返回，肠腔内压不断增加，梗阻的结肠有随时破裂的可能，因此在检查治疗过程中应十分谨慎。

在剖腹探查术时可见肿瘤近端的结肠明显扩张，早期多见肠壁水肿、充血、增粗、增厚，晚期则肠壁发黑、变薄如纸样，在分离牵拉时稍加用力即可使肠壁破裂。一般肠壁坏死、破裂穿孔多发生在升结肠靠近盲肠部位，因该处肠腔积存内容物最多、压力最大、肠壁缺血坏死最严重。

急诊手术是治疗该病最有效的治疗方法。手术的原则是以解除肠梗阻及纠正感染性休克为主要目的，兼顾根治，术式力求简单以缩短手术时间[4]。对于一般状况尚可、估计能耐受手术的患者，可行右半结肠癌切除后一期吻合，术中肠腔的反复灌洗和可靠的吻合技术是防止术后发生吻合口瘘的关键[5-6]。对于左半结肠癌、估计切除后吻合效果不满意的或患者一般情况较差、难以耐受大范围长时间手术的患者，可先行肿瘤及左半结肠切除、回肠末端造瘘、远端结肠封闭旷置，3个月后待患者条件允许情况下再行二期造瘘口还纳、吻合[7]。术中应注意用大量温水冲洗腹腔，尽量减轻腹腔污染，并放置多根引流管充分引流；术中、术后均应积极抢救休克，加强抗炎治疗；还应注意观察切口及腹腔引流管情况，若有腹腔感染要及时冲洗引流，对切口感染也要及时引流及更换敷料。早发现、早诊断、早治疗可以大大提高治疗成功率。本组2例死亡患者，分别为81岁和83岁，均由于年龄较大，体质差，感觉迟钝，病程迁延，出现梗阻坏死、肠破裂及严重感染性休克，病情危重，经抢救无效死亡。

综上所述，结肠癌并闭袢性肠梗阻是肠梗阻的特殊类型，伴发肿瘤近端结肠坏死破裂穿孔更为少见，其特点是起病急、病情重、进展快、早期即出现腹膜炎和休克。有效的检查方法是CT、X线平片和彩超检查。提高外科医师对本病的认识，做到早发现、早诊断、早治疗，才能最大程度挽救患者的生命。

参考文献

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[3]白景珍,张建生,吴会国,等.结肠癌并发肠梗阻53例治疗体会[J].华北煤炭医学院学报,2011,13(3):355-356.

[4]赵玉沛,姜洪池.普通外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:251.

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[6]陈云端,刘仁强,何修林,等.术中结肠灌洗一期治疗左半结肠癌梗阻的体会 [J].临床和实验医学杂志,2007,6(10):110-110．

[7]龙军先,张磊昌,钟武,等.大肠癌合并闭袢性肠梗阻临床研究(附72例病例报告)[J].微创医学,2014,9(2):144-146.

通讯作者王训松， E-mail: zhaowangzw@foxmail.com