神经重症患者的镇痛镇静

袁绍纪

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神经重症患者的镇痛镇静

袁绍纪

颅脑损伤的患者需不需要镇静？一个全新的概念叫做隆德概念，它认为术中镇静最重要的，要做好监测评估。一个患者看上去非常安静，实际上不一定，要看监测结果。颅脑损伤患者比较容易躁动，躁动以后肯定出现一些病理的变化，包括缺血缺氧，包括躁动以后出现血压升高，胸腔内压升高，导致颅内压升高，静脉回流受阻，最后出现脑血的容量下降。镇静有效改善了颅内压，改善了脑里的代谢，尤其脑氧的代谢，使得脑氧代谢下降，然后使脑血的容量减少，相对来说内压也降低。现在临床神经外科都有一个思路，国际主流的思想就是颅脑损伤患者应该进行镇静。

中重度颅脑损伤患者镇静剂应用的比例比较高一些。在国际上，北非，欧洲做的一些实验，如果颅内压ICP＞20 mmHg的时候，在北非就是用90%的镇静剂，在欧洲是用95%；在20～30 mmHg之间，也大约到95%～96%；但相对来说＞30 mmHg的时候，用的就比较少了，这时患者的躁动比较少。

颅脑外伤的指南上，也有这方面的提示，要进行镇静，就是在严重颅脑损伤、躁动或者颅内压升高患者应该选择性应用镇静，安全气道保护如气管插管前应该给予镇静。所以说临床实践和指南推荐均提示颅脑损伤患者需要用镇静剂，现在国际上北美和欧洲都在应用，镇静对颅脑损伤患者除带来和其它重症患者相同镇痛镇静的基础益处外，还带来诸多的专科益处，比如说降低颅内压，改善脑氧代谢，预防和终止急性环境下的癫痫及其持续状态，另外它可以辅助低温治疗。无论是轻中度患者还是重度颅脑损伤患者都需要运用镇静。

镇静还能给颅脑损伤患者带来哪些好处？第一，镇静镇痛的基础益处，就是缓解疼痛、缓解焦虑和躁动，不管是重症颅脑损伤，或在颅脑损伤恢复期都有很多病人躁动，尤其这种躁动非常难处理。还可以降低应激反应，减少并发症；提高人工气道和机械通气的耐受性，患者不耐管，有的时候相对浅一点，也躁动；利于医疗和护理操作。第二个益处，它可以提高癫痫持续状态的控制，国际常用的几个药。第一个是硫贲妥钠，它的控制率是64%，第二个是咪达唑仑，是78%，第三个是丙泊酚，它的控制率是68%。现在看来常用的控制癫痫咪达唑仑比较多一些。第三，镇静可以防治低温造成的寒战。亚低温的时候，如果是单纯鼓励低温建议使用辅助镇静镇痛，否则容易造成寒战。用完镇静剂以后，可以减少这种寒战。有研究对68个ICU现状进行调研，辅助低温治疗时所应用的镇静剂比例为丙泊酚26%，咪达唑仑达到74%。低温治疗时常辅助镇静剂，它的目的就是为了减少寒战。

颅脑损伤患者根据它的格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)，确定镇静目标，如果GCS 是15～12分，应该昏迷不是太重，它的重症患者目标和其它患者差不多，重点是定时密切观察患者的意识状态，用快速苏醒的药物。如果在11～9分的话，它的治疗是以提高脑灌注为目标的程序化治疗，提高脑灌注，按照所需的镇静镇痛方案进行处理。如果＜8分，就是重度颅脑损伤，以脑保护为主要目的，遇难治性颅高压，大剂量的镇静剂降低脑代谢，辅助低温治疗可以用咪达唑仑和芬太尼。

重症患者现在治疗，包括灌注大量的脱水剂，还有低温等治疗方法。现在有一个新的隆德概念，这个概念就是控制脑容量，控制脑容量就是一个控制脑血流量，降低颅内压。怎么降低颅内压，就是通过控制脑容量从而达到控制颅内压的一种方法。隆德可以明显降低颅脑创伤的死亡率，改善预后。对53例颅脑损伤患者进行非随机对照研究，传统治疗方案和隆德概念治疗比较的结果，预后良好患者中传统治疗是29%，隆德治疗是38%，也可以从隆德概念看出治愈率明显好转，死亡率在传统治疗中的死亡率是47%，但是隆德治疗的死亡率可以降到8%，现在这种新的理论也是最近几年才开始实行。

降低机体的应激反应及脑能量代谢，基本上用的捆绑方法就是咪达唑仑、低剂量的硫喷妥钠加芬太尼，还有β1受体阻滞剂，还可以用α2受体激动剂比如可乐定、硫喷妥钠。可以用速尿，再加上血红蛋白要大于12.5 g。降低脑血容量，轻微的过度换气，可以用一些硫喷妥钠、二氢麦角胺。

隆德概念其中有一个镇静的原则，镇静的目的和方法就是减轻创伤应激损害和大脑的能量代谢，联合应用镇静、镇痛药物。镇静药物的选择，应该是充分镇痛的基础上进行镇静，镇静镇痛是完全两个概念，顽固性颅内高压要用硫喷妥钠，寒战样症状的患者，可以给予哌替啶治疗，丙泊酚不属于隆德概念的部分，容易发生丙泊酚输注综合征(propofol infusion syndrome，PRIS)。丙泊酚如果用的量大，快的话容易造成心肌细胞衰竭，易出现高脂肪血症。

镇静原则包括镇静的时机和镇静的目标，镇静的时机应该是在进入ICU前，这个时候主动给予镇痛镇静治疗，能降低机体应激反应。进入ICU以后，尤其重症ICU，要进一步降低机体应激及儿茶酚胺释放，给予α2受体激动剂，一个是应用右美托咪定，第二个用阿片类药物，β1阻断剂以及其它镇静剂。镇静的目标，不需要每天进行唤醒，要维持镇静至颅内压稳定至正常水平。第二就是要降低脑毛细血管静水压，控制血管性水肿，避免低血容量状态。控制MAP，要选择一些不扩张脑血管的药物，比如β1受体阻滞剂、α2受体激动剂、血管紧张素2抑制剂，另外头位要抬高30°。

隆德概念是以控制脑容量为主要目标，通过一些捆绑治疗，有效控制了颅内高压，明显降低颅脑损伤患者的死亡率，改善预后。就是进入ICU前就开始镇静，进入ICU以后应该加深镇静，常用的药物就是右美托咪定和咪达唑仑。

颅脑患者的镇静容易出现意识障碍，意识障碍的原因很多，一个可能镇静过深，也可能是病情进展。那就要求密切监测评估。一个是临床体征评估，临床体征包括神经系统的意识状态，瞳孔，肢体活动等等。另外一些脑电的监测、脑耗氧的监测、颅内压的监测、意识监测、氧饱和度等等。主观的评估与方法，用的不是太多。客观方法，主要是用BIS，脑电监测，BIS主要是反映脑内的代谢，用脑电图来判定镇静的深度、昏迷的深度。

神经系统评估方法一个是经常用的格拉斯哥方法，包括瞳孔大小、局灶神经检查等。客观的评估方法就是脑电，这是格拉斯哥大家都知道。瞳孔反射，要求进入72 h以内，护士每隔1 h要查一次，医生每4 h查一次，神经学症状变化时要查，要进行评估，瞳孔缩小的常见原因是应用麻醉药物、阿片类药物和镇静剂，应用肾上腺药物、阿托品、应激和疼痛等都可以引起瞳孔散大，包括医生护士要定期去观察瞳孔反应。

临床上常用的药物一个是地西泮，就是安定，它比较容易引起呼吸抑制、低血压，尤其引起静脉炎。咪达唑仑镇静效果比较好，但是也是容易引起呼吸抑制、低血压，有的患者引起谵妄。丙泊酚主要是引起注射部位的疼痛，呼吸抑制，容易出现丙泊酚输注综合征，高甘油三酯血症，造成胰腺炎、过敏，长期使用并发症也显著增多。现在临床应用的右美托咪定，相对比较平稳一些，但是会引起心动过缓，引起低血压，所以说凡是用镇静剂都要补充充足的血容量。右美托咪定最大的特点，是可以唤醒。丙泊酚的PRIS发生率很高，尤其在神经重症里面它的发生率达到10.4%，明显高于普通ICU。

2015-10-15)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.017

济南军区总医院神经外科

袁绍纪，Email：yuanshaoji@163.com

袁绍纪.神经重症患者的镇痛镇静[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(5)：317-318.