激光及强脉冲光治疗病理性瘢痕的研究进展

宋黎综述，熊琳审校

（1.成都医学院第一附属医院皮肤性病科　四川　成都　610500；2.四川大学华西医院皮肤性病科 四川成都　610041）

·综述·

激光及强脉冲光治疗病理性瘢痕的研究进展

宋黎综述，熊琳审校

（1.成都医学院第一附属医院皮肤性病科四川成都610500；2.四川大学华西医院皮肤性病科 四川成都610041）

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩［1］，目前认为它们是源于修复与再生失调异常的创伤愈合过程［2-3］，其确切的发病机制并不清楚［4］，除了引起器官的畸形或功能障碍外，主要影响外观，常给患者带来巨大的心理压力，作为常见的损容性皮肤病已得到皮肤美容医师的广泛关注，一直是研究热点。目前治疗病理性瘢痕的方法很多［5］，包括：激光、手术、皮损内注射激素等药物、硅胶及相关产品、压力治疗、放射治疗等，但任何单一治疗方法效果有限，病理性瘢痕的治疗仍然是一个尚未攻克的难题［6］。各种波长激光的投入使用迄今已有近30年，最初应用的是普通CO2激光及Er：YAG激光，由于复发率较高目前已基本不再使用［7］。现应用较多的包括：585nm和595nm脉冲染料激光、剥脱性点阵激光（CO2点阵激光、Er:YAG点阵激光）、非剥脱性点阵激光（1 540nm铒玻璃激光等）以及强脉冲光［8］。另外，可调脉宽倍频Nd：YAG激光、Q-开关或长脉宽1 064nm Nd：YAG激光也在病理性瘢痕的治疗中有所应用［9］。本文就激光及强脉冲光治疗病理性瘢痕的疗效及安全性进行综述，并初步探究了激光及强脉冲光治疗病理性瘢痕的机制及治疗选择。

1　病理性瘢痕的发病机制

病理性瘢痕的发病机制并没有得到完全确定［10-11］，一般认为是创伤修复过程中真皮胶原纤维的异常增生，包括局限性增生（见于增生性瘢痕）和有“肿瘤样生长”倾向的增生（见于瘢痕疙瘩）［12］。具体组织学变化包括：成纤维细胞增生、胶原纤维排列紊乱、细胞外基质间的蛋白多糖、糖蛋白、胶原等过度沉积。

现有关于发病机制的研究集中在三个方面［13］：细胞及细胞外基质、细胞因子及生长因子、信号传导通路，在病理性瘢痕的形成过程中可以发现各阶段有不同的异常。

2　脉冲染料激光治疗病理性瘢痕

本课题组曾对585nm脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的所有随机及半随机对照临床试验进行了meta分析，共纳入6篇文献［14-19］，208个瘢痕，均以585nm脉冲染料激光作为治疗组，空白或其它单一治疗为对照组。Meta分析提示585nm脉冲染料激光在改善温哥华量表评分方面优于空白对照组，差异有显著性（P＜0.00001，［WMD=-2.79，95%CI（-3.12，-2.46）］）。585nm脉冲染料激光在改善瘢痕总体情况方面有效，但不能得到在具体改善瘢痕红斑、大小、硬度、弹性等方面有效的结论。Elsaie［20］曾复习了所有关于激光治疗病理性瘢痕的临床研究，包括585nm、595nm脉冲染料激光、1 064nm Nd:YAG激光，CO2点阵激光、铒点阵激光、非剥脱性点阵激光（1 540nm铒玻璃激光）等，认为585nm仍然是治疗病理性瘢痕的金标准。Jin等［21］曾对28个临床试验进行meta分析，结论是585nm 及595nm脉冲染料激光组在所有激光治疗系统中效果最好，而另一篇关于激光和强脉冲光治疗病理性瘢痕的meta分析［22］也得到相似的结论，同时，它认为595nm脉冲染料激光疗效更佳。但Nouri［23］的研究认为在改变红斑及硬度方面585nm脉冲染料激光是优于595nm脉冲染料激光的。Hultman等［24］在一项前瞻性的队列研究中发现，无论在主观指标，如：患者瘙痒疼痛感，还是客观指标，如：瘢痕颜色、大小、硬度方面脉冲染料激光治疗组都比治疗前有明显改善。

3　点阵激光治疗病理性瘢痕

点阵激光指的是激光器的一种工作模式，而非激光器，凡是激光光束直径小于500μm，且有规则地排列呈点阵状，即可称为点阵激光。点阵激光主要包括两种，一种是剥脱性点阵激光，如超脉冲CO2点阵激光、Er点阵激光；另一种为非剥脱性点阵激光，如：Nd：YAG点阵激光（1 320nm，1 440nm）、Er：Glass点阵激光（1 540nm、1 550nm）。

国内外点阵激光的研究主要集中在痤疮凹陷性瘢痕方面，因其创伤小、恢复快具有极好的发展前景，而作为病理性瘢痕的治疗，大多数应用于其它方法的联用中，研究数量相对较少。Hultman［24］在一项大样本、前瞻性、前-后对照的队列研究中发现，CO2点阵激光用于改善瘢痕硬度及质地较脉冲染料激光更好。部君萍等［25］将超脉冲CO2点阵激光与糖皮质激素皮损内注射结合治疗增生性色素性瘢痕，在改善瘢痕增生方面有效率达85.7%，在改善色素沉着方面有效率达78.6%。俞舜等［26］使用CO2点阵激光烧灼去除瘢痕疙瘩，术后2～5d再使用32P放疗72h，发现综合治疗组治愈率明显优于单独激光治疗组或单独放疗组。也有部分医师将两种激光联合，宋金荣等［27］采用585nm脉冲染料激光联合点阵铒激光治疗增生性瘢痕，发现患者瘙痒症状明显改善，瘢痕软化，外观更平滑，同时不良反应发生率低。而关于非剥脱性点阵激光在病理性瘢痕治疗中的应用，国内外文献均少有报道。

4　强脉冲光治疗病理性瘢痕

强脉冲光指的是由闪光灯产生和发射的一种波长为500nm～1 200nm的强复合光，虽不是激光，工作原理与激光一样，它利用靶皮肤组织（氧合血红蛋白、黑素颗粒等）对不同波长的光可以选择性吸收而产生光热作用，在不破坏正常皮肤的前提下，将靶目标破坏，从而达到治疗效果。脉冲强光因其非剥脱性，更容易被医生及患者接受，临床上在祛红、祛斑、脱毛及嫩肤方面应用非常广泛，而其在病理性瘢痕中的治疗文献报道相对较少，单独应用并无明显优势，常用于与其它方法的联合。Bailey［8］复习了关于激光治疗瘢痕的文献后建议几种激光针对瘢痕的不同方面进行综合配对，如：585nm脉冲染料激光用于改善瘢痕红斑，CO2点阵激光用于改善瘢痕硬度及质地，而强脉冲光用于改善瘢痕的色素不均。陆洁等［28］使用强脉冲光（LovelyII，以色列飞顿公司）对30例增生性瘢痕患者进行局部照射，均选用570nm治疗手具，低能量密度重复照射，半小时后局部采用曲安奈德注射液封闭注射，治疗间隔期外涂疤克软膏，治疗结束后随访12个月，总有效率96.7%。段鹏等［29］用强脉冲光（540nm治疗手具）联合“抗疤黑膏”治疗增生性瘢痕5例，5例患者治疗后瘢痕色泽均变灰或暗紫，鲜红样充血减轻，联合“抗疤黑膏”治疗后患者的剧烈疼痛迅速缓解，随访6个月后均无复发。侯晓华等［30］采用波长为560nm的IPL Queen光子嫩肤仪治疗50例不同部位烧伤后的增生性瘢痕，治疗4～6次为一个疗程，间隔时间2周，治疗总有效率72%。

5　Nd：YAG激光治疗病理性瘢痕

连续Nd:YAG激光很早投入了瘢痕的治疗中，有一定疗效，但总体来说复发率较高，近年投入应用的包括长脉宽或Q-开关1 064nm Nd：YAG激光和可调脉宽倍频Nd：YAG 532nm激光，它们针对不同的瘢痕类型有不同的应用，最常见于和其它激光的联合应用中。Martins A应用585nm脉冲染料激光与Q-开关1 064nm Nd：YAG激光联合治疗车祸后面部增生性瘢痕，585nm脉冲染料激光明显改善了红斑及毛细血管扩张，并对瘢痕的硬度有所改善，而Q-开关1 064nm Nd：YAG激光清除了外伤后的文刺，对整个瘢痕的外观有所改善。刘鹤等［31］对80例增生性瘢痕患者分别采用射频与长脉宽1 064nm Nd：YAG激光及单独射频治疗，发现疗效前者显著优于后者。张正中等［32］采用可调脉宽倍频Nd：YAG 532nm激光治疗22例增生性瘢痕及瘢痕疙瘩患者，有效率分别为72.2%和60%。最近Koike等［33］报道用长脉冲1 064nm Nd：YAG激光治疗102例日本的病理性瘢痕患者，并分别观察了增生性瘢痕及瘢痕疙瘩组，发现治疗1年后增生性瘢痕组治愈率更高，且停止治疗后6个月时瘢痕疙瘩组更易复发，尤其是瘢痕仍较红或较硬的部分。

6　激光治疗病理性瘢痕的不良反应

大多数研究并未报道有严重不良反应。报道的不良反应主要包括:疼痛及术后红斑、水疱，都与剂量相关，不良反应在术后给予护理及对症处理后均可缓解，大多数研究显示下次治疗时降低治疗剂量均可避免再次出现不良反应。Clayton［34］观察95例激光治疗烧伤后增生性瘢痕患者，共有41例发生不良反应，包括：色素沉着、色素减退、水疱、疼痛、局部红斑、烧灼，并发现Fitzpatrick皮肤分型较高者更易发生水疱和色素减退，提醒临床工作者注意激光对Fitzpatrick皮肤分型较高的患者的治疗。Chesnut等［35］报道1例29岁的健康男性，其踝部在污染的挤压伤愈合后形成增生性瘢痕，医生使用曲安奈德与利多卡因混合溶液进行皮损内注射后，再用595nm脉冲激光照射，选择光斑大小为7mm，能量10J/cm2，脉冲时间1.5mm，治疗后6d局部开始出现溃烂，直至21d形成迟发性坏死，提示临床医生在联合激素皮损内注射及激光治疗时要适当减小激素量及激光参数，避免严重不良反应的发生。

7　激光治疗病理性瘢痕的机制

现有文献有许多关于激光治疗病理性瘢痕机制的研究，包括临床及实验室的观察，激光治疗机制的探究对于我们治疗时机的选择极有帮助，我们可以根据病理性瘢痕的不同时期及不同特点选择应用不同的激光治疗。如：585nm脉冲染料激光（Pulsed dye laser，PDL）是一种以血管为靶点的选择性光热作用激光，通过对瘢痕血管的作用达到抑制和治疗瘢痕的作用，虽其确切机制并没有得到证实，目前，已知PDL降低转化生长因子-β的表达，降低成纤维细胞的增殖以及Ⅲ型胶原蛋白的沉积［36］。Versa pulse可调脉宽Nd：YAG倍频激光系统，波长532nm，脉宽2～10ms可调，其波长在血红蛋白吸收峰值，也主要是损伤瘢痕内血管，抑制瘢痕增生。对于瘢痕在红斑比较明显的早期，就可以应用有血管靶向性的激光，如：585nm脉冲染料激光、V-beam 595nm、Versa pulse可调脉宽Nd：YAG倍频激光、脉冲强光等改善瘢痕红斑。研究发现Nd：YAG激光可以选择性地抑制胶原的合成，后期可以采用1 064nmNd：YAG激光或点阵激光改善瘢痕硬度及质地。Q-开关激光，由于脉冲宽度短于黑素小体的热弛豫时间，已被用作选择性轰击黑素小体的手段来治疗色素性疾病，因此，Q-开关1 064nm Nd：YAG激光可用于改善瘢痕的色素不均。强脉冲光虽然不是激光，工作原理与激光一样，遵循选择性光热作用原理，临床上依据不同的治疗要求，在治疗时采用不同的滤光镜，滤掉短波长的光源，获得不同区间的光进行治疗，这样不仅可以改善病理性瘢痕的早期红斑，同时与Q-开关1 064nm Nd：YAG激光均可改善后期的色素不均问题。

8　展望

由于病理性瘢痕治疗的复杂性，笔者更推荐多种方法的联合应用，包括激光与皮损内注射激素、放疗、压力治疗等的联合，尤其是各类激光之间的联合治疗。对于激光的治疗机制需要更多的体内外试验研究证实，由于缺乏有效的动物模型，目前仍是科研难题，需要科研人员进一步的研究。多种激光更适合Fitzpatrick分型较低的患者，即白种人（FitzpatrickⅠ，Ⅱ）。而据国内刘玮教授等调查，中国人Ⅲ型皮肤占70%以上，其次为Ⅱ型和Ⅳ型，所以，一般需要更严格的术前术后防晒及治疗中避免表皮黑色素的干扰。为此，我们应进行更多的高质量的临床试验探讨适合黄种人的治疗参数，避免术后的色素沉着及色素减退。

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Laser and intense pulsed light for pathological scars

2015-07-02

2015-08-14

编辑/李阳利

四川省卫生厅科研基金资助项目（编号：120480）

熊琳，副主任医师、硕士生导师；E-mail：xionglin2k@163.com