高血压脑出血微创血肿穿刺引流治疗进展

钱东翔

高血压脑出血微创血肿穿刺引流治疗进展

钱东翔

高血压脑出血(HICH)的病死率及致残率都很高，在脑出血后早期消除脑内血肿，可最大限度地减轻或消除继发性脑损害，对减少HICH的残死率有着积极和重要的意义。本文概括了高血压脑出血治疗的历史及现状，详细综述了HICH的微侵袭外科治疗的手术适应证，手术时机的选择，术前定位、靶点选择和置管位置，手术术式的选择；并详细阐述了显微内镜、立体定向技术、神经导航以及血肿穿刺引流等技术的应用。

高血压脑出血；微侵袭外科；手术技术

由于高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致的出血，称为高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)。HICH病死率及致残率都很高，在脑出血后早期消除脑内血肿，可最大限度地减轻或消除继发性脑损害，对减少HICH的残死率有着积极和重要的意义。但传统的手术治疗多需要在全麻下进行，且手术开颅时间长，消除颅内血肿过程中又增加了脑的损伤，这往往是患者术后恢复不理想的原因。特别是对于老年(＞60岁)脑深部出血的患者，由于其对手术的耐受性差(甚至不能耐受传统的手术方式)，因此就需要用一种创伤小、患者乐于接受的、效果好的手术方法来治疗。

一、高血压脑出血治疗历史及现状

在CT应用于临床以前，HICH内科保守治疗的病死率高达70%～80%，有关HICH的外科治疗的前瞻性、多中心、随机对照的研究不多。Auer等[1]报道了一组关于内镜手术与内科治疗相比较的随机对照研究，结果显示，6个月时外科组的病死率为42%，明显低于内科组70%的病死率(P＜0.001)。Femandes等[2]指出，外科治疗可降低死亡率和术后依赖。Pantazis等[3]学者在一项前瞻性随机对照研究中，对外科手术治疗组和保守治疗组进行GOS评分，结果显示外科手术治疗组明显高于保守治疗组。各国神经外科学者开展了大量HICH外科手术，现已比较公认的是，中重度HICH的临床研究表明，经外侧裂小骨窗开颅术与立体定向穿刺抽吸术治疗HICH的手术疗效优于保守治疗。

我国早在1990年时，王忠诚等[4]将241例HICH随机分为内科和外科治疗组进行研究，提出重症HICH外科治疗效果好于内科治疗。2001年周良辅和庞力[5]前瞻随机多中心研究表明对于中重度HICH的微侵袭手术治疗的疗效肯定，外科组疗效明显好于内科组。2005年，国家十五攻关项目“脑卒中的规范化外科治疗”研究表明，HICH微骨窗入路和CT引导吸引术优于传统开颅手术。

二、HICH的微侵袭外科治疗

随着显微神经外科技术的发展，立体定向技术和神经导航技术的进步，神经内镜技术的应用，为HICH的外科治疗拓展了空间，手术方式从当初的去骨辨开颅术发展到了微创血肿清除术。微创血肿穿刺引流就是通过微侵袭的手术方式在较准确定位(立体定向、神经导航)的条件下对颅内血肿进行穿刺引流，以达到解除血肿占位效应并阻断血肿引起的继发性损害的目的。

(一)手术适应证

Montes等[6]认为立体定向血肿抽吸术适用于幕上血肿尚未波及脑干或无脑干功能的障碍者，发病后48 h内，血肿＞10～15 ml，GCS评分＞5分，无脑疝征象，无潜在的动脉瘤或血管畸形，无系统性出血因素，无伴发寿命小于6个月的患者，而Fayad和Awad[7]认为立体定向血肿液化抽吸术对深部幕上血肿和小脑出血均可施行，适应证相对较宽。深昏迷并发脑疝病情危重的患者，如能及时定向穿刺手术治疗，尚有25%～50%的患者能获救，因此对于已有脑疝发生或深昏迷患者不应轻易放弃治疗。有研究表明，微创引流术疗效与出血量密切相关，对于出血量＜60 ml患者比较适合，出血量＞60 ml患者疗效差，出血量＞80 ml患者疗效很差，与保守治疗无显著性差异。同时与出血部位密切相关，小脑及脑室出血，手术能解除脑脊液的梗阻，疗效显著优于保守治疗组；位于脑叶及外囊的表浅血肿，效果较好，而对于基底区及内囊的出血疗效差。笔者认为主要应考虑血肿是否造成脑受压，影响脑功能，这点可通过临床症状、体征以及神经影像学的检查来确定。如有的患者血肿量较小，但已引起昏迷、偏瘫、失语或颅神经麻痹等症状时，均应考虑积极手术的方法，尽早地抽吸引流或清除血肿，以减少或避免脑神经功能由可逆性损伤向不可逆性损伤发展。笔者建议基底节或脑叶血肿量在60 ml以下，丘脑或小脑血肿量在15 ml以内，较为适合采用立体定向血肿抽吸引流术。因为在脑出血后数小时，血肿大部分将形成血凝块，定向抽吸术最多能排出血肿总量的1/2～2/3，若血肿量过大，一次抽吸术后血肿量仍在30 ml以上，脑受压情况并没有完全过渡到一个相对安全的阈值范围(一般所了解的幕上30 ml，幕下10 ml以内的血肿量)。脑出血发病后迅即陷入深昏迷状态，一般不考虑采用立体定向术。脑出血内科保守治疗过程中病情逐渐加重，经CT证实血肿无变化或增大，可考虑转为手术。如果发病后血压过高(≥200/120 mmHg)、体重过于肥胖(≥100 kg)、合并其他脏器功能衰竭等，手术应慎重考虑；而脑出血破入脑室或中线移位＞5 mm，环池受压变形者应积极考虑手术。颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组建议HICH应用血肿微创清除技术适应证与禁忌证：适应证为脑叶出血＞30 ml；基底节出血＞30 ml；丘脑出血＞10 ml；小脑出血＞10 ml；脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；颅内血肿出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。禁忌证为脑干功能衰竭；凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿等。

(二)手术时机的选择

微创颅内血肿清除术的手术时机选择关系到患者的预后，这是因为脑出血在20～30 min后开始形成血肿，血肿可对周围的脑组织产生挤压作用，从而导致继发性脑水肿，脑水肿在出血后8 h逐步加重，于第三天可达到水肿高峰。这时破裂的血管闭合尚不牢固，过早清除血肿则易再次使血管破裂而出血，过迟清除血肿则使血肿周围脑组织发生水肿和液化，导致日后神经功能恢复差。刘丽军等[8]将126例脑出血患者按抽吸引流超早期(发病6 h内)、早期(发病6～24 h)分为两组，采用欧洲卒中量表(ESS)、Bartherl(BI)评价神经功能恢复状况。结果术后1个月超早期组ESS评分和BI平均分均明显高于早期组；术后3个月超早期组BI平均值也明显高于早期组，但两组病死率差异无统计学意义(P＞0.05)。由于超早期穿刺时患者生命体征未稳，继续出血的可能性较大，术中及术后再出血概率大，手术风险大，加之患者就诊时间的延误，不一定能做到超早期手术，故其受到一定程度的限制。质疑超早期手术者认为，短时间内(发病2 h内)就出现严重意识障碍、脑疝、呼吸循环严重衰竭的患者，手术治疗和非手术治疗的效果均很差。认为HICH的超早期、血肿形成不稳定，发生再出血的风险大。许多学者提出发病后6～24 h为早期穿刺时机。姜道新等[9]认为，对HICH患者行早期(6～24 h)微创穿刺治疗，可缓解血肿对周围脑组织的压迫和进行性破坏，避免发生严重的脑水肿，减少脑疝发生的可能。同时早期血肿凝固程度轻，更有利于对其进行抽吸，提高了患者的生存质量。吕晔等[10]对42例和12例HICH患者分别在超早期和早期进行微创穿刺，结果病死率分别为41.67%、7.14%，早期手术病死率明显低于超早期。

(三)术前定位、靶点选择和置管位置

术前定位是微创血肿穿刺引流治疗的关键，定位的准确与否关系到血肿的清除情况，主要有三种手段：有框架立体定向仪，无框架神经导航和术中超声。有框架立体定向辅助微创血肿穿刺引流较常用于深部的颅内血肿，能将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，可单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器、阿基米德钻、旋转绞丝、高压冲洗等将血凝块破碎后再吸除，或应用溶栓药物(尿激酶或tPA等)血肿腔内注射引流。对较大血肿可行多靶点置管引流。

与传统立体定向相比，无框架特点包括不需要安置头架，减少手术时间，可避免患者在安装立体定向头架后定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险；将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减少医源性损伤。但此系统与有框架定向仪相比，除了仪器本身的系统误差外，还存在二次定位等带来的“靶点飘移”问题，其发生率约66%，漂移程度3～24 mm不等，深部靶点造成的误差更大，且术中甘露醇和速尿的使用、过度换气、脑脊液引流与脑室液体过多流失等情况亦可造成脑漂移而使导航的准确性降低[30]。另外，此设备价格昂贵，基层医院无力购买，技术推广受到极大限制。Vespa等[11]报道28例脑深部自发性出血患者，接受无框架立体定向血肿溶解抽吸后血肿明显变小，早期美国国立卫生院神经功能缺损评分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)得到改善，未见明显并发症。Kim等[12]回顾性分析有框架立体定向手术和神经导航技术清除血肿的两组患者，发现两组均能短时间内减小血肿体积，简单安全，且出血和死亡发生率很低。Thiex等[13]比较有框架立体定向手术和神经导航技术在清除血肿中的应用，也发现两者均能有效减小血肿体积，临床预后相似，但无框架神经导航定向手术操作中发生导管错位的风险较高。

术中超声方面，它能提供血肿的实时动态影像，术者通过超声影像能明确血肿形态、部位、范围，准确穿刺血肿中心，且能在抽吸过程中正确把握血肿量、血肿形态及范围的变化，当穿刺针脱离血肿中心或贴近正常脑组织时，术者可随时调整穿刺方向和位置。术中超声是迄今为止最实时的术中成像技术。使用术中超声时，选择合适频率是相当重要的。根据病变的位置、大小和深度，选择恰当的频率将获得高分辨率的影像；反之，则无助于提高神经外科手术的准确性，甚至遗漏病变。术中超声如果联合神经内镜，在直视下抽吸血肿，对于血肿清除将更安全、有效。

对靶点的选择和置管位置的设计，神经外科医生们提出了多种设想并付诸了实践，Niiuma等[14]在穿刺排空血肿选择靶点时对血肿的形态加以考虑，但未进行血肿的三维重建，认为血肿的中心常较其周边更坚硬，而且在基底节部位的血肿形态常呈椭圆形，但也有些血肿呈长条形。血肿呈长条形，靶点应选择2个，即在血肿的最长轴上分4等分，第一和第三个等分点即为靶点，提出双道穿刺血肿排空术，即在术中穿刺2个靶点进行抽吸。Mastsumoto和Hondo[15]认为靶点应选在血肿腔的中心，如引流管位于血肿的中央则引流出的血肿量最大，可达总量的33%，而靶点位于边上，则引流量只能达到12%～18%。苏长保和任祖渊[16]在脑出血的急性期对颅内血肿进行一次性多靶点穿刺抽吸，获得满意的效果。但不管是双道穿刺血肿排空术，还是多靶点穿刺抽吸术，对于已凝固的血块是难以奏效的。

(四)手术术式的选择

手术术式的选择经历了从骨瓣开颅术、小骨窗开颅到锁孔理念小骨窗入路、立体定向颅内血肿清除、神经内镜下脑内血肿清除术的发展过程。总的原则是手术术式的选择必须适合病情的发展，既要考虑出血部位、出血量、病情演变，意识障碍程度，同时也要考虑能有效清除血肿，止血彻底，降低颅内压，达到微创治疗目的，因此不能单一不变，要针对不同的患者选择个体化的手术术式。

在精准的立体定向仪使用以前，很多学者已尝试使用一些简单的定位辅以显微镜行血肿穿刺引流，如锁孔技术。德国Perneczky于1999年提出神经外科锁孔显微手术的概念，其宗旨为根据个体解剖及病灶特点设计手术入路，充分利用有限空间，减少不必要的结构暴露或破坏，凭借精湛的显微手术技能，以最小的创伤取得最好的手术疗效。采用锁孔颅内血肿清除术治疗HICH可以较小的脑组织损伤换取最大程度的清除血肿，以达到充分减压、最大程度地保护脑组织及术后患者神经功能恢复良好的目的。锁孔手术虽然入口小，但引用显微镜后，通过门洞效应可以窥视远距离大范围的结构，HICH的锁孔手术是根据CT提供的血肿中央区头皮垂直投射点作直切口，钻孔后用咬骨钳扩大成小骨窗，具有下列优点：直切口入路快速到达血肿部位，减压快。血肿清除完全，止血彻底；在显微镜直视下操作，照明充分，并可根据需要灵活转换视角，几乎可窥视血肿腔的全貌；清除血肿解除压迫，减轻继发性脑损害，有利于早期脑组织功能恢复，彻底止血可减少术后再出血机率；对周围脑组织损伤小。整个手术过程仅暴露了血肿腔壁和1.5 cm左右的脑皮层，降低了传统手术造成的神经功能损伤，以较小的手术创伤获得了与常规开颅手术同样甚至更好的疗效。但是锁孔手术也有一定的局限性，因为骨窗小，因而不适用于脑疝及中线移位的患者，对于浅表的皮层下出血因操作空间小也应慎重选择。此外锁孔手术对术者操作水平要求较高。临床上应根据患者病情及术者操作水平因素等综合考虑，术中也可根据病情需要而随时转为常规开颅手术。

另外，简易体表定位钻孔穿刺术也是常用的方式。根据CT片的血肿最大层面，以血肿中心定为穿刺靶点，在避开功能区的前提下，选取距血肿最近的体表部位钻孔，穿刺确认血肿后，抽吸血肿，留置引流管。这类手术操作简单、创伤小，目前在我国很多医院均开展此工作。采用该手术方式治疗脑内血肿时应注意：(1)穿刺靶点确定非常重要，关键点在于结合患者的CT片，在患侧接近血肿处头皮贴一不透X线的标志物，再次行头颅CT检查确定标志物与血肿的关系，根据这一关系在体表上定出最佳穿刺点，以体表穿刺点到血肿中心的距离为进针的深度，确保了术中引流管置于血肿最佳位置；(2)术中应尽量达到一次穿刺到位，减少对脑组织损伤，术中不必追求过多吸出血肿，血凝块可在术后溶出。此微创抽(碎)吸及穿刺后外引流可降低病死率，对术后功能恢复有积极意义。但是，此方法有时血肿清除不彻底，无法进行有效可靠的止血，需要临床进一步总结。

由于简易血肿的定位存在不准确等缺点，随着显微神经外科技术的发展，立体定向技术和神经导航技术的进步，神经内镜技术的应用，弥补了此种缺陷。

1.立体定向血肿抽吸术(stereotactic aspiration surgery，SA)：立体定向颅内血肿穿刺抽吸引流术是最近十年逐渐兴起的术式，借助CT、MRI引导，可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心，除单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后再吸除，或应用溶栓药物进行血肿腔内注射，以利于术后引流。它与其他外科术式最大的不同在于更小的创伤，骨窗小于5 mm，拔管后不需要再次手术行颅骨修补，因此费用较少，这使得它能被广大患者接受。另外它使用局部麻醉，操作简单，大部分医生能在短期培训后掌握要领实施操作，因此被越来越多的神经科医生所接受，是将来可能最有希望被广泛采用的常规治疗脑出血的手段。

自1978年Backlund等[17]首次报道CT导向立体定向颅内血肿穿刺抽吸引流术治疗脑内血肿后，通过保守、开颅及抽吸治疗对比分析，认为CT导向立体定向抽吸术在减少并发症、降低死亡率及提高生存质量等方面明显优于开颅及保守治疗。自上世纪90年代中期开始，立体定向颅内血肿穿刺抽吸引流术因简单易行，有效的血肿抽吸率，逐渐被神经外科医生所接受。Deinsberger等[18]在大鼠脑出血后的30、120 min血肿腔内注入组织纤溶酶原激活物(rtPA)，研究微创血肿抽吸术对脑血流的影响，6 h后放射自显影法显示tPA治疗的大鼠缺血脑体积较生理盐水组明显缩小，且与治疗开始的时间无关，认为局部应用rtPA抽吸治疗可减轻出血后继发性脑缺血。Wagner等[19]的脑叶出血模型显示，注入tPA后有利于抽吸，可明显减轻血肿周围水肿。术中用链激酶、低分子肝素、人工脑脊液等液化血肿也有应用于临床的报道。

2.神经导航技术辅助治疗HICH：神经导航技术是把神经影像学技术、立体定向技术以及显微外科技术通过计算机结合起来，从而对颅内病灶进行精确的三位空间定位，并能实时动态跟踪指示靶点的一种技术。导航辅助下内窥镜手术时需要注意以下几点：(l)如果患者生命体征平稳，无脑疝形成，CT中线结构移位不大，应尽可能保守治疗。(2)对血肿量在20～60 ml，出血位于壳核，尾状核，脑叶，丘脑以及血肿破入脑室者，可采用导航辅助下内窥镜手术治疗。对于年龄手术指征可适当放宽，只要无重要脏器功能障碍，能耐受手术即可。(3)对于血肿量大于80 ml或有脑病者，则须进行开颅手术以及外减压手术。(4)手术时间的选择最好在发病后6～12 h之间进行，超过12 h，由于神经元受压时间过长，损伤后恢复时间慢，预后也较差，甚至有人认为神经元受压时间超过12 h，损伤就不可逆转。(5)血肿清除量一般只要清除血肿60%左右即可，因为对HICH患者，只要清除部分血肿，就能达到对周边脑组织解除压迫的目的。特别对于深部且较硬的血肿不可强行剥离，以免引起新的出血。对残留较多的血肿可于术后2 h注入尿激酶2万单位，夹管2～4 h后，开放引流，即可溶解血凝块，又减少再出血的机会，而对术后再出血、感染、气颅等，只要操作得当可以避免的。

李明昌和何伟文[20]在神经导航系统的实时监控定位下，对HICH患者采用血肿碎吸术进行治疗，并与单纯抽吸对照组进行疗效比较认为，早期神经导航定位血肿碎吸术有利于提高血肿清除率，缩短住院时间。许红旗等[21]采用导航下微创手术治疗HICH26例，认为神经外科导航系统在治疗中定位准确、创伤小、对脑组织损伤轻，操作简单，手术时间短，安全系数高，疗效显著。

3.内镜辅助清除脑内血肿：采用神经内镜微创手术，可以通过仅1～1.5 cm直径的常规骨孔、在内镜直视下迅速对深部脑内血肿进行彻底清除。常规颅骨钻孔后，采用一次性透明脑穿刺套管，通过该常规骨孔直接向深部脑内血肿穿刺，拔除穿刺套管内芯并留置薄壁透明外套管，立即可以建立完全内镜手术操作的微创手术通道，对脑组织创伤极小且无需牵拉。随后，通过该人工微创手术通道直接清除血肿，不仅可以快速降低颅内压、改善患者神经功能，还可大幅缩短手术时间。目前这方面的比较研究仍在进行中。然而，神经内镜微创手术也有很多不足，如神经内镜图像缺乏立体感且伴有“鱼眼效应”，除此之外，内镜操作相对较复杂，需要较长时间的反复训练，还需要一些特殊内镜专用器械，且手术空间术野有限，术中内镜操作通道只通过一种手术器械，不易控制较大出血，对大的血肿处理较困难等。这些不足使HICH神经内镜微创手术目前还不能普遍开展。同时，作为一个新近发展的手术技术，与传统脑出血手术相比，其病例数目前仍相对较少，未来仍需从出血部位类型、出血量等多方面入手与常规手术、保守治疗的结果进行多中心随机、对比研究，进一步探讨脑出血神经内镜微创手术的优势和不足。随着神经内镜技术的不断完善和手术器械的不断发展，这一手术技术将会更加成熟和普及。

4.脑室穿刺脑脊液外引流术：脑出血大量破入脑室时，常充满三、四脑室及中脑导水管，血液凝固形成“铸型”，阻塞脑室系统，导致急性梗阻性脑积水，脑室急剧膨胀，颅内压骤然升高，迅速形成脑疝，脑深部结构以及脑干受压，患者迅速死亡。应用脑室外引流术建立脑脊液循环旁路，可迅速解除脑扩张所致的脑深部结构和脑干的继发性损伤。对一些以脑室内出血为主或血肿破入脑室的危重患者，脑室穿刺是一种选择。脑室穿刺一般选择侧脑室额角，根据情况选择侧别：以侧脑室完全铸型者，选择对侧穿刺，以保证引流通畅，降低颅内压；未完全铸型者，选择出血多的一侧，以更多地引流血肿。最好是采取硬通道引流，以防止凝血块堵塞引流管。吴世龙等采用侧脑室微创穿刺引流术治疗HICH并破入脑室73例，治疗效果良好60例，死亡13例，治疗总有效率82.2%。赵清伟等[22]采用微创侧脑室引流术治疗高血压性脑室型丘脑出血与传统内科治疗对照组比较，发现治疗组血肿清除时间缩短，临床疗效好。

5.B超引导下血肿清除术：介入性B超血肿清除术主要有以下特点：(1)术中只需开一直径为3 cm大小的小骨窗，术中采用B超微探头，直径1.1 cm，能置入小骨窗内进行扫描，属于微创范围。(2)B超能为术者提供血肿的实时动态影像，便于术者进行准确精细的操作。(3)在B超影像下能明确血肿形态、部位、范围，在B超引导下，能准确地穿刺到血肿中心。(4)术中抽吸血肿过程中，术者对血肿量、血肿形态及范围的变化能正确把握，当血肿量减少，血肿形态、范围发生变化，穿刺针脱离血肿中心或贴近正常脑组织时，可随时调整穿刺方向和位置。当血肿抽吸完毕后，及时停止抽吸，避免损伤正常脑组织。(5)对脑内重要功能区小血肿或丘脑内小血肿也能准确穿刺抽吸。(6)对术中可能发生的新鲜出血或再发、迟发血肿也能及时发现。(7)无辐射污染，对患者和术者均无损害，所需设备价格低廉。该术式与其他微创手术一样，对术中血肿腔的活动性出血止血困难。

6.YL-1型微创穿刺术：YL-1型微创穿刺术最早由王鸣池等[23]1994年研究完成，经过多年来国内对该项技术进行了广泛的研究，取得了重大进展。应用YL-1型穿刺针，通过头颅CT准确定位，在电钻驱动下一次性进入血肿，应用多形侧孔、生化酶技术使血肿粉碎液化成液体经针腔排出体外。其最大的优点是应用液流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿，使得治疗过程中仅受一次微小损伤，避免脑组织的再损伤和再出血。这种方法简单快捷，可快速建立清除血肿的硬通道(直径仅4 mm)且固定于颅骨上，稳定性和密闭性均较好，冲洗针射出的液流呈雾状，使液体作用于血块的面积大，易于液化。但其不足是不能直视下操作，清除血肿不彻底，不能有效止血，引流管径小，穿刺定位欠准确。招康东等[24]采用YL-1型血肿窗刺针微创穿刺血肿粉碎引流，再注入尿激酶冲洗引流治疗HICH(69例)，并与采取传统骨瓣开颅血肿清除、小骨窗血肿清除术治疗方法作对照(68例)，结果，治疗组的平均手术时间、拔管时间，住院时间都比对照组短，意识恢复快，肢体功能恢复效果好，病死率下降。

总而言之，微创穿刺引流治疗HICH是一种操作简单、容易掌握、损伤小、安全并且疗效可靠的手术方法。临床应用中，掌握好手术适应证、手术时机，熟练手术操作方法，积极预防处理术后再出血等并发症，是提高手术成功率，降低病死率和致残率的前提。给予脑出血患者微创颅内血肿穿刺引流术治疗可有效提高治疗效果，改善患者神经缺损症状，临床效果显著，值得推广和应用，但对比于传统开放式手术，微创手术对于降低病死率和改善神经功能预后的远期疗效尚待综合评价，还需要更多大样本、多中心的前瞻性临床研究进行疗效比较。强调手术病例的合理选择和手术指征的准确把握，个体化选择合适的微创术式，以及更加安全有效的溶栓药物研发和应用等，将使微创手术在颅内血肿治疗中发挥更大作用。

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The progress of minimally invasive puncture and drainage on hypertensive intracerebral hemorrhage patients

Qian Dongxiang.
The Department of Neurosurgery,The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510515
Corresponding author:Qian Dongxiang,Email：qiandongxiang@163.com

The fatality rate and mutilation rate are very high among hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)patients.Eliminating the intracerebral hematoma in the early phase after intracerebral hemorrhage can minimize or eliminate the secondary brain damage,which has a positive and important significance to reduce the fatality rate of HICH.This paper summarizes the history and current situation of the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage,reviewed the operation indication of micro invasive surgical treatment of HICH,the timing of the operation,preoperative localization,target selection and catheter position,the choice of operation method;and illustrated clearly the application of micro endoscopy,stereotactic technique,neuronavigation and hematoma puncture and drainage.

Intracranial hemorrhage,Hypertensive;Micro invasive surgery;Operation technique

2015-02-05)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.013

广州医科大学附属第三医院博士启动项目(2013Y01)

510515广州，广州医科大学附属第三医院神经外科

钱东翔，Email：qiandongxiang@163.com

钱东翔.高血压脑出血微创血肿穿刺引流治疗进展[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(2)：108-112.