颅脑创伤诊治中几个问题讨论

张子屏

颅脑创伤诊治中几个问题讨论

张子屏

作者根据颅脑创伤诊治目前存在的有关问题进行了讨论，包括对于“脑震荡”轻型颅脑创伤的认识、颅脑外伤后“继发性损伤”的认识、颅脑外伤后“液体疗法”的探讨、以及“亚低温治疗”对重型颅脑创伤的可行性探讨。对于颅脑创伤的临床诊治具有很大的意义。

颅脑创伤；脑震荡；继发性损伤；低温治疗

近30年来，人们对于颅脑创伤(traumatic brain injury，TBI)进行了广泛、深入和细致的研究，随着CT、MR、脑电图和超声等相关新的科学技术的发展，以及各种新药物的应用，对TBI的诊治也提高到了新的水平。本文目的在于对近年来对颅脑创伤诊治中的几个问题的不同看法进行讨论。

一、关于“脑震荡”轻型颅脑创伤的认识

对于轻型颅脑创伤应当统一其诊断标准，标准不一，研究结果将受直接影响。WHO的临床相关研究结果表明，轻型颅脑创伤是由于外力作用在头部所产生的机械性损伤。该症状的实际临床标准是指具有以下一项或多项情况：混乱或者是存在定向力障碍；不大于30 min的意识丧失，伤后遗忘时间不超过24 h，其他一过性的神经学异常损伤如癫痫、定位体征及无需手术治疗的颅内损伤等；伤后30 min内或者是到医院时格GCS评分结果13～15分[1]。临床工作中常将普通CT扫描未见异常的轻型颅脑创伤患者在治疗上忽视，甚至在医疗鉴定过程中对“脑震荡”患者的评价也无法得到相应的重视。相关研究结果表明，约83%～97%的轻型颅脑创伤在进行CT检查时没有出现任何异常的表现[2]。我们认为对于轻型颅脑创伤患者早期CT诊断仅限于排除早期原发性颅脑创伤。相关研究表明，fMRI非常适合检测脑震荡后遗症功能异常，通过测定脑神经细胞的血氧代谢过程，测定各脑叶不同区域不正常的活化图形。核医学(SPECT及PET)用放射性同位素对脑血流、糖代谢检测，有报导称，在轻型颅脑创伤患者CT未见异常时，SPECT可以检测出约50%的患者存在异常[3-5]，主要是额叶低代谢和血流降低，可试图解释脑震荡学遗留患者的神经损伤。但是，SPECT，PET的异常不具备临床实用性，目前尚不能作为诊断颅脑创伤的金标准。核医学手段可将放射性核素显影与CT的三维成像技术结合在一起，通过不同层面内放射性核素的分布图像，既可显示形态学改变以及局部脑血流、生化代谢等病理生理改变，因此对判断颅脑创伤的病情和预后有着重要意义[6-10]。尽管外伤后早期诊断为轻型颅脑创伤的患者CT扫描显示无明显异常。然而相当数量的此类患者存在生理、心理方面的病痛，临床上会出现预后较差的表现。

fMRI及核医学(SPECT及PET)作为轻型颅脑创伤评估愈后的手段，是否具有确切的临床价值，尚待进一步研究确定。上述的检测方法目前只是科学进步的研究进展，最终目的是对轻型颅脑创伤的患者应提起重视和适当的人文关怀。

二、关于颅脑外伤后“继发性损伤”的认识

临床上将TBI后的脑损害分为原发性和继发性两类。继发性损害包括：脑出血、脑缺血、脑水肿、脑肿胀。迟发性颅内血肿是继发性颅脑损害中的一种类型。迟发型颅内血肿是指颅脑外伤后首次影像学检查未发现异常，当病情变化后再次检查发现的颅内血肿。1993年，Stein等[11]明确提出TBI后继发性颅脑损伤(progressive brain injury，PBI)的类型包括缺血、出血和脑肿胀。采用进展性出血性脑损害(progressive hemorrhagic injury，PHI)能够表明颅内出血的进展过程和病理变化。临床工作中主要是依靠CT表现、患者意识变化、神经功能损害的加重以及新出现的临床体征来判断是否有新的颅内血肿和出血的增加。由于社会的进步，影像学检查更为便捷，首次影像学检查时血肿未出现的可能性增大，因而迟发性颅内血肿定义在临床上无实际指导意义。

目前临床对于颅脑创伤急性期所发生的继发性损伤(例如颅内血肿、脑疝、脑水肿、癫痫等)的急性处理方案，主要根据颅脑CT的重复检查结果，以确定是否手术或药物治疗。然而，在重复扫描之前的病情变化是决定重复扫描的依据。毕竟需要将患者从病房搬动至CT扫描室，有报道称此过程可增加颅内压27%。能否减少搬动患者同时又能准确判断病情变化需要认真细致地临床观察，而意识的判断是重要的观察项目之一，准确判断取决于医生护士的专业水平并受人为因素的影响。

三、颅脑外伤后“液体疗法”的探讨

正常人体通过肾脏，可对水、电解质等进行自动调节，颅脑外伤后如不伴有肾脏的直接损伤，在维持机体平衡的前提下，短期内输入液体量的多少都不致造成很大影响。小儿及老年患者对于输入的液体量很敏感，同时自身对水电解质的调节能力差，应特别注意心脏功能不全等基础疾病的存在。

甘露醇的作用是肯定的，值得注意的是其对肾脏的损害。其引发的肾功能不全已引起广泛关注，半量使用值得提倡。重症颅脑创伤后气管切开并置鼻饲管，使用肠内营养给予补充液体、营养物质是防止水、电解质紊乱的有效方法。

四、“亚低温治疗”对重型颅脑创伤的可行性探讨

亚低温对颅脑创伤的脑保护作用包括：(1)降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积；(2)维持及保护血脑屏障，减少脑水肿；(3)抑制脑创伤后内源性有害物质的生成和释放；(4)减少钙离子内流阻断钙超载；(5)保护脑细胞膜结构；(6)减少脑轴索损伤程度。

Michael[12]在多中心、大样本的临床随机对照试验中发现，亚低温治疗可以明显改善神经功能和减少死亡率。但在亚低温治疗中的几个问题是不可忽视：(1)亚低温治疗越早越好，降温速度越快越好。外伤后超过8 h，脑细胞的损伤亚低温治疗是无益的，即治疗的时间窗问题需要谨慎对待。(2)亚低温治疗的副作用：包括意识下降、感染发生率增高；凝血功能障碍出血；心率慢、血压下降、甚至心率失常、低血钾；亚低温发生休克、脑肿胀颅内压升高；(3)严重的脑干损伤和轴索损伤患者，常温和亚低温治疗效果都不理想。

目前就亚低温治疗的可行性有以下一些疑问：(1)患者从外伤到医院，并行CT检查、判断病情是否是亚低温治疗的适应证，这段时间能否确切不超过6～8 h；(2)从开始施行亚低温治疗，到真正达到脑温32～35℃的标准用多长时间，有报道称此段时间大约平均(12.7±2.5)h，远超过治疗的时间窗；(3)达到标准的亚低温水平的体温，患者会发生寒战，肌肉收缩产热，为抑制肌阵挛需用肌松药，呼吸肌也被抑制，因此需机械辅助呼吸，在患者脑外伤后6～8 h之内，很少有医生敢于将患者的呼吸打断去施行亚低温治疗，因为迟发型颅内压血肿尚无完全排除，一旦需要复查头颅CT，将无法保证脱离呼吸机后搬动患者不出危险；(4)在严重脑干损伤和轴索损伤亚低温和常温治疗疗效都不理想的前提下，对于中型颅脑创伤的患者实施标准低温治疗，冒着凝血机制障碍，脑肿胀、感染甚至打断自主呼吸、机械辅助呼吸的危险，还存在一定争议。

发热，造成颅脑创伤的患者神经损伤加重是确定的，同时临床上对于颅脑创伤患者头部降温治疗措施的疗效也是肯定的，也不可否认亚低温治疗对患者的脑保护确实是有益的，然而，对于重症监护室病房的脑外伤患者，目前的“颅脑创伤救治指南”认为保持正常体温可能是有益的，而对重型颅脑创伤患者并未推荐常规运用亚低温治疗。

[1]Thurman DJ,Alverson C,Dunn KA,et al.Traumatic brain injury in the United State：a public health perspective[J].Head Trauma Rehabil,2009,14(26)：602-604.

[2]姜永生,邹群,朱志安.CT复查急性路脑外伤[J].上海第二医科大学学报,2009,12(22)：136-137.

[3]Isaka Y,Ima izumi M,I toi Y,et al.Cerebral blood flow imaging with technetium-99m-HMPAO SPECT in a patient with chronic subdural hematoma：relationship with neuropsychological test[J].J Nucl Med,1992,33(2)：246-248.

[4]Ichise M,Chung DG,Wang P,et al.Technetium-99m-HMPAO SPECT,CT and MRI in the evaluation of patients with chronic traumatic brain injury：a correlation with neuropsychological performance[J].J Nucl Med,1994,35(2)：217-226.

[5]惠纪元,龚如,梁玉敏等.中国颅脑创伤数据库：短期预后因素分析[J].中华神经外科杂志,2014,30(1)：56-58.

[6]Newton MR,Greenwood RJ,Britton KE,et al.A study comparing SPECT with CT and MRI after closed head injury [J].J Neurol Neurosurg Psychiatry.1992,55(2)：92-94.

[8]Podreka l.HM-PAO in clinical practice[J].Nucl Med Commun,1987,8(7)：559-572.

[9]Nystrup KB,Stensballe J,Bøttger M,et al.Transfusion therapy in paediatric trauma patients：a review of the literature[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2015,23(1)：21.

[10]Gray BG,Iehise M,Chung DG,et al.Technetium-99m-HMPAO SPECT in the evaluation of patients with a remote history of traumatic brain injury：a comparison with X-ray computed tomography[J].J Nucl Med,1992,33(1)：52-58.

[11]Stein SC,Spettell C,Young G,et al.Delayed and progressive brain injury in closed-head trauma：radiological demonstration [J].Neurosurgery,1993,32(1)：25-31.

[12]Michael Holzer.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiacarrest[J].N Engl J Med,2002, 346(8)：549-556.

The discussion on several issues in the diagnosis and treatment of craniocerebral trauma

Zhang Zipin.
The Department of Neurosurgery,Shanxi Provincial People's Hospital,Taiyuan 030012,China Corresponding author:Zhang Zipin,Email：zhangziping@163.com

The author discussed the relevant problems in the diagnosis and treatment of craniocerebral trauma including the understanding of“concussion”mild craniocerebral trauma,the understanding of“secondary injury”after the craniocerebral trauma,the discussion on“liquid therapy”after the craniocerebral trauma,and the feasibility discussion on the“hypothemia”to severe craniocerebral trauma.This work is of great significance for clinical diagnosis and treatment of craniocerebral trauma.

Craniocerebral trauma;Cerebral concussion;Secondary injury;Hypothemia, induced

2015-02-20)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.016

030000太原，山西省人民医院神经外科

张子屏，Email：zhangziping@163.com

张子屏.颅脑创伤诊治中几个问题讨论[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(2)：122-123.