小肠肿瘤诊治的基础与临床研究进展

2015-01-21陈庆民,汤庆超,王锡山

中华结直肠疾病电子杂志 2015年5期

小肠肿瘤诊治的基础与临床研究进展

陈庆民汤庆超王锡山

作者单位：150086 哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科哈尔滨医科大学大肠癌研究所

小肠是消化道最重要的组成部分，约占消化道总长度的3/4。小肠由于存在范围较广、发病隐匿，临床早期缺乏典型的症状和体征及既往缺乏有效的检查手段，往往导致该类疾病的诊治的延误。原发性小肠恶性肿瘤的发病率有逐年上升的趋势。由于其临床早期表现缺乏特异性，故诊断较困难，治疗效果也较差。因此笔者阅读国内外小肠肿瘤诊治的基础与临床应用研究的相关文献200余篇，从而对该病的病理及临床特点、诊断和治疗等方面的最新进展作此综述，以期待对提高小肠肿瘤临床诊治提供有效数据参考和指导。

一、小肠肿瘤的临床表现

小肠肿瘤临床分类较多，起病隐匿，症状多、缺乏一定的规律性，没有特异性；临床上容易漏诊从而导致疾病误诊及误治。其主要常见临床表现有：(1)腹痛：最为常见，有文献报告约占小肠疾病总数的66.9%[1]。腹痛早期多为不规则性疼痛、程度轻重不等的隐痛，或阵发性较痛，其发生可能与并发肠套叠有关、当出现肠套叠时，则表现为急性腹痛。(2)腹部肿块：由于患者就诊时较晚、大多数肿块于体表即可触及。(3)出血：常见间断的柏油样便或隐血阳性，大出血较少见。(4)肠梗阻：引起急性肠梗阻最常见的原因为肠套叠、但绝大多数为慢性复发型。(5)其他如肠穿孔、类癌综合症等。因此，当临床遇到上述症状时应行相关的辅助检查在排除胃、十二指肠和结肠疾病的前提下应充分考虑小肠疾病，主要诊断方式包括病史采集、临床表现及影像学检查。

二、小肠肿瘤的诊断

(一)影像学检查

1.小肠气钡双重造影：目前对于发现位于空回肠的小肠疾病的首选主要检查方法为小肠气钡双重造影，检查同时可观察整个小肠黏膜形态从而明确病变部位，对于小肠腔内病变及管壁受累情况如肿瘤、憩室、狭窄性病变等的诊断具有重要价值，但对于起病黏膜表面、血管性病变和肿物向腔生长且病变起自于肠壁者的检出效果不够理想，且其检出结果受操作者的个人经验和检查方法影响较大[2]。

2.B超检查：对于确定是否有肿块以及肿块的大小、是否有活动性有较大的帮助。董卫华等报道湘雅医院29例小肠肿瘤的超声诊断，腹部肿块显示率为86.2%(25/29)[3]。同时因超声检查费用较低、操作方便、常作为临床首选的检查方式。

3.小肠CT或MRI检查：临床只用于了解恶性肿瘤侵及程度和是否有远处转移；当前准确快速而无创伤检查方法首选小肠多层螺旋CT检查，尤其适应器质性病变而肠段不能充分扩张的小肠肿瘤有一定的诊断价值，CT可直接显示肠壁情况观察肠壁是否有水肿和肿瘤生长的情况、如向内还是向外生长，也可以用于观察胸腔及腹腔内的其它脏器以明确是否有远处转移及后腹膜的情况，从而指导治疗。增强扫描可观察肿瘤的血供及血流动态变化等，尤其对肠梗阻的定位定性诊断有重要价值[4]，但CT对于小肠肿瘤早期发现效果欠佳。

4.选择性血管造影和放射核素的应用：选择性血管造影属于有创伤性X线检查的一种，因其操作方式复杂，并可能导致相应并发症，常给病人带来一定痛苦而不易被患者所接受。对于小肠肿瘤和血管畸形的诊断，肠系膜上动脉造影最有价值、因其诊断标准明确，不需特殊准备、临床上可用于危重症患者，同时进行栓塞治疗；但其使用受血流速度的影响、对于出血速度小于0.5 ml/min的血管出血诊断效果欠佳，只有在出血活动期及出血量较大时才能对出血部位的做出定位性诊断。对于出血量较少的病变使用放射核素检查效果相对较好。放射核显像不仅是非创伤性技术，而且敏感、安全，而且阳性检出率较高，临床上常被用于明确小肠出血性疾病的定位诊断，而不能用于定性诊断，同时定位的精确程度有待于进一步提升。

(二)胶囊内镜及小肠镜的使用

1.胶囊内镜：胶囊内镜操作简单，检查过程中安全且病人无痛苦属于无创性检查，能在合并较严重多器官功能障碍的老年人及更大范围内应用，最佳适用脏器是小肠。胶囊内镜相对于传统方法来说更能直观检出小肠黏膜的病变，其观察范围广、可覆盖整个小肠，对小肠肿瘤及其他检查难以确诊的消化道出血、早期或轻度小肠克罗恩病、监测癌前病变、慢性腹痛等有一定的优势，对提示小肠器质性病变的具有重要诊断价值对于小肠肿瘤性疾病的检出能力而言[5]，小肠钡餐和肠系膜血管造影低于胶囊内镜。在小肠镜所能及的范围内小肠镜的敏感性高于胶囊内镜，但在小肠镜不能到达的肠段胶囊内镜具有优势，在特异性方面胶囊内镜和小肠镜相近，将成为经胃镜、大肠镜检查阴性患者的首选检查方法[6]。

2.小肠镜：推进式小肠镜和双囊电子小肠镜是临床用于小肠镜检查的两种主要方法。在小肠病变范围广和小肠吸收不良等病变中，推进式小肠镜有较好诊断价值，必要时可对病变进行镜下处理。缺点是观察范围有限，绝大部分小肠无法观察，对小肠出血的确诊率低且操作难度大患者不易耐受[7]。双囊电子小肠镜因其具有视野广、图像清晰、直观、充气吸引活检等基本功能以及在通常情况下可抵达回肠中下段，部分可达回肠末端，检查范围明显扩展，且具有操作可控性和能取病理活检等优势[8]。

3.其他内镜检查：对于十二指肠以上的消化道电子胃镜足以满足观察、诊断及治疗需要，但其很难到达空肠，对下消化道病变无诊断价值；但对行胃切除术后，胃空肠吻合导致消化道结构改变的患者胃镜可观察空肠上段的病变。电子肠镜对下消化道的诊断及治疗价值较高；耶氏菌和空肠细菌性感染、特异性肠病、伤寒、淋巴瘤等疾病的常好发回肠末段，结肠镜到达回肠末段并不困难、取活检及黏膜涂片也容易进行，因此常规进入回肠末段观察、能提高末端回肠病变的诊断率[9]。随着腹腔镜检查技术的不断完善和广泛应用，在不久的将来必将成为小肠疾病诊断治疗发展主要的方向。

三、小肠肿瘤分类

1.Herbsman等[10]提出：小肠良性肿瘤常见的三种类型为：(1)腺瘤；(2)平滑肌瘤和脂肪瘤；(3)其他：错构瘤、血管瘤、小肠结节性淋巴增生等。

2.腺癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤和神经内分泌肿瘤是小肠恶性肿瘤最常见的4种病理类型。

3.其它：小肠神经内分泌肿瘤；全身系统性疾病伴随的小肠肿瘤如：(1)Peutz-Jeghers综合症；(2)Celiac病；(3)immunoproliferatide small intestinal disease免疫增生性小肠疾病、Crohn’s病、转移性小肠肿瘤等。小肠肿瘤的发病率及检出率较低，小肠肿瘤诊断困难，文献报告术前诊断率为17%~52%[11]，有报道误诊率高达70%~90%[12]，这可能与小肠的解剖和生理功能有关，其可能因素常为：(1)小肠内容物不仅具有刺激性而且其内含潜在致癌物质，但因小肠内容物蠕动快呈流体状，又减少了致癌物质与粘膜的接触时间；(2)小肠富含淋巴组织，具有特殊的免疫功能；(3)苯丙芘羟化酶在小肠内以较高浓度存在小肠中，可以降解苯丙芘化合物，后者具有强烈致癌性；(4)小肠肠道菌群较少，减少了由厌氧菌参与胆酸的代谢从而降低其转化为潜在致癌物质的可能；(5)小肠液体属于碱性环境不适于某些致癌物的生存，如亚硝胺具强烈的致癌性，但它必须在酸性条件下合成、所以在小肠中不易致病。

四、小肠肿瘤的治疗策略

小肠肿瘤因部位及种类不同、所选择的治疗方式也不同，对于小肠肿瘤的整体原则是无论良恶性，能手术切除的都应尽早行手术治疗。良性肿瘤主要行局部或肠段切除、而不必强调淋巴结清扫，但对位于十二指肠乳头周围的良性肿瘤，作局部切除前为避免损伤胆、胰管，可用细导引管插入乳头后进行操作。恶性肿瘤在能根治的前提下应尽可能行根治术，切除范围原则上应包括肿瘤在内的上下各10~15厘米肠管及区域淋巴结、血管及神经。位于十二指肠的恶性肿瘤原则上应行胰十二指肠切除术；对于回肠末端的肿瘤应行右半结肠根治性切除。如病人身体状况尚佳，局部条件许可即使是晚期肿瘤以及远处有个别转移者也不应轻易放弃，仍可行姑息性切除。如患者全身状态不允许，可行旁路手术，以求暂时缓解症状，但不会延长生存期。恶性肿瘤往往预后较差，一方面是因为小肠肿瘤不易被发现、检出时已属晚期，另一方面小肠粘膜含有丰富淋巴组织，早期即可发生远处转移。小肠肿瘤易于复发、对于复发的肿瘤如有切除的可能应尽可能的再次切除。恶性肿瘤术后如全身条件良好应辅以化疗，可选用氟尿嘧啶，丝裂霉素，长春新碱。三嗪咪唑胺(DTIC)和更生霉素可用于平滑肌肉瘤。恶性淋巴瘤应根据病理组织学类型选用COPP或CHOP方案。为消灭残留的瘤组织从而提高疗效；对放射治疗敏感的肿瘤患者，术后可进行放疗。良性肿瘤患者一般愈合较好、且除极少数死于并发症，绝大多数手术效果好、临床上主张早期手术以求根治。恶性肿瘤因诊断较晚、疾病不易被发现，漏诊率高，常延误治疗，效果欠佳。小肠恶性肿瘤预后较差，文献报道5年生存率在21%～42%[13-14]，其中腺癌约为40%，类癌65%，淋巴瘤28%，肉瘤24%。综上所述，要根据具体的临床表现相应地选择相关检查以明确诊断，进一步提高对小肠肿瘤的临床检出率，从而尽早进行干预治疗，以期提高对小肠肿瘤的治愈率。

总之，对于小肠疾病而言，明确诊断以及合理运用相关的检查手段以及早期发现病变是临床工作中的重点也是难点，必要时外科手术探查在某些诊断困难的病例中也具有重要的作用。另外，近年来随着MDT的出现使小肠肿瘤疾病诊断进一步规范化，从初步诊断到后续治疗，相关学科均起到了举足轻重的作用。因此，有机地结合相关临床各学科，建立小肠疾病诊治的相关学科群，加强各科群的整体实力，是提高小肠疾病临床诊治水平的重要保证。

参考文献

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(本文编辑：马天翼)

陈庆民，汤庆超，王锡山.小肠肿瘤诊治的基础与临床研究进展[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：530-532.

·综述·

(收稿日期：2015-08-20)