经肛门内镜微创手术的适应证与并发症

林国乐　邱辉忠　周皎琳　牛备战　孙曦羽　陆君阳　张冠南

经肛门内镜微创手术的适应证与并发症

林国乐邱辉忠周皎琳牛备战孙曦羽陆君阳张冠南

【摘要】目的探讨经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)的适应证和并发症。方法回顾2011年5月至2014年5月在我院接受TEM治疗的135例直肠病变患者的临床资料，分析TEM在直肠病变治疗中的主要适应证和常见并发症。结果本组135例患者均成功实施TEM，其中行直肠壁全层切除115例，黏膜下及肌层部分切除20例。平均手术时间(66.5±25.0)min(25～120 min)，术中平均失血量(10.5±5.5)ml(3～50 ml)。术后病理学检查确诊：直肠腺瘤60例，直肠腺瘤癌变(pTis期)10例，早期直肠癌(pT1期)11例，进展期直肠癌(pT2期)10例，直肠癌经术前放化疗后病理完全缓解(ypT0期)2例，直肠类癌或类癌内镜电切后残灶24例，直肠胃肠道间质瘤5例，直肠平滑肌瘤1例，非肿瘤性息肉10例，直肠子宫内膜异位症2例。所有标本切缘均阴性。术中3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹腔，即刻行腔内缝合修补成功，未并发腹膜炎或盆腔感染。术后继发肛门出血2例，肺部、泌尿系感染和尿潴留各1例。并发症发生率为5.9%(8/135)。术后平均住院日(2.5±1.2)d(2～8 d)。术后平均随访15.5个月(6～36月)，未发现肿瘤复发转移。结论适合局部切除的直肠局限性肿瘤是TEM的主要适应证。严格选择没有淋巴结转移证据的直肠癌行TEM 是安全有效的，已成为直肠局部切除术的首选方式。但目前的循证医学证据仍然有限，仍需要进一步研究论证。

【关键词】肛管；外科手术,微创性；适应证；并发症

The indications and complications of transanal endoscopic microsurgery

LINGuo-le，QIUHui-zhong，ZHOUJiao-lin，

NIUBei-zhan，SUNXi-yu，LUJun-yang，ZHANGGuan-nan.DepartmentofGeneralSurgery，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100730，China

Correspondingauthor:QIUHui-zhong，Email：qiuhzpumch@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the indications and complications of transanal endoscopic microsurgery(TEM).MethodsIn order to analyze the main indications and frequent complications of TEM in the management of rectal lesions，clinical data of 135 patients with rectal lesions treated using TEM between May 2011 and May 2014 were summarized retrospectively.ResultsAll the 135 patients were performed TEM successfully.Surgical procedures included the full-thickness excision(115 cases)and the submucosal excision with partial muscular layer excision(20 cases).The average operating time was 66.5±25.0(range，25～120)min.The mean operative blood loss was 10.5±5.5(range，3～50)ml.The postoperative pathological examination identified retcal adenomas in 60，carcinomatous changes of adenomas(pTis)in 10，early rectal adenocarcinomas(pT1)in 11，advanced rectal adenocarcinomas(pT2)in 10，pathological complete response(ypT0)after preoperative chemoradiation in 2，rectal carcinoids or their residual lesions after endoscopic resection in 24，rectal gastrointestinal stromal tumor in 5，leiomyoma in 1，nontumorous polyps in 10，and rectal endometriosis in 2.Surgical margins of all specimens were clear.Three patients with the upper anterior rectal neoplasms happened entrance into the peritoneal cavity during full-thickness excision by TEM，and all peritoneal entries were closed transanally via endoscope without developing peritonitis or pelvic infection.Postoperative complications included anal hemorrhage in 2，pulmonary infection in 1，urinary infection in 1，and urinary retention in 1.The incidence of complications was 5.9%(8/135).The average postoperative stay was 2.5±1.2(range，2～8)d.With a mean follow-up period of 15.5(6～36)months，no tumor recurrence or metastasis was observed.ConclusionsThe localized rectal neoplasms suitable for local excision are the main indications of TEM.TEM is a safe and effective procedure to treat rectal cancer in selected patients without evidence of nodal involvement，but the scientific evidence remains limited at present.As a kind of minimally invasive surgery with fewer complications，TEM is now considered as the first choice of procedure for rectal local excision.

【Key words】Anal canal；Surgical procedures，minimally invasive；indication；complication

作者单位：100730北京，中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院基本外科

经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)由德国的Gerhard Buess设计发明，于1983年首次报道[1]，并于2001年[2]详尽描述了其设计思路和临床应用结果，影响日盛。TEM设计巧妙，利用人体的自然开口(肛门)插入独特的单孔内镜外科系统，在腔内直达病变完成系列操作，利用立体视镜提供三维视野也是其独到之处。TEM集内镜、腹腔镜和显微手术三种技术特点于一身，微创、显露良好、切除精确，能切除较高部位的直肠肿瘤，并能获取高质量的肿瘤标本，可有助于精确的病理分期，与传统局部切除术比较具有明显的优势[3]。北京协和医院基本外科自2006年4月开始采用TEM治疗各种直肠病变[4-5]。为了分析TEM在直肠病变治疗中的主要适应证和常见并发症，我们回顾性总结了近3年在我院接受TEM治疗的135例直肠病变患者的临床资料，现报告如下。

资料与方法

一、病例选择标准

选择适合局部切除的直肠病变行TEM。所有病例术前常规行直肠指检，并行硬性乙状结肠镜(或直肠镜)检查明确直肠病变距肛缘的距离、大小、占据肠腔周径比例和以钟点形式记录的位置，并取活检明确病变性质。术前常规行直肠肛门生理检查排除肛门括约肌功能不良，并行全结肠镜检查排除同时性多原发病变。对于直肠肿瘤性病变，术前常规行直肠腔内超声检查(endorectal ultrasound，ERUS)评估肿瘤浸润肠壁的深度(T分期)；对于直肠癌，还同时行直肠MRI检查进行术前分期[6]，排除区域淋巴结转移证据(N0期)。本组TEM手术病例纳入标准：①距肛缘4～20 cm的各种直肠腺瘤(T0期)或腺瘤局灶癌变(Tis期)；②肿瘤直径≤3 cm，高-中分化，活动度较大，低复发危险的早期直肠癌(T1期)；③高复发危险的T1期直肠癌或者T2进展期直肠癌，患者有高手术风险(比如高龄或者有严重合并症)，拟行姑息性直肠肿瘤局部切除者。④T2进展期低位直肠癌，患者有强烈保肛意愿，自愿选择术前放化疗后行直肠肿瘤局部切除者(本组共5例)；⑤适合局部切除的其他直肠局限性肿瘤，比如直肠类癌或类癌内镜电切后残灶、直肠胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)、直肠平滑肌瘤；⑥其他直肠病变，比如非肿瘤性息肉、直肠子宫内膜异位症。

二、一般资料

入选病例为自2011年5月至2014年5月间收治135例直肠病变患者。其中男性73例，女性62例；年龄27～86(平均58.5)岁。直肠病变平均直径为(1.9±0.8)cm(0.5～5.5 cm)，病灶距肛缘平均距离(7.6±2.8)cm(4.0～20.0 cm)，占据肠腔周径比例10%～75%(平均25%)。病灶在直肠内的部位：前壁45例，后壁38例，左侧壁28例，右侧壁24例。

三、治疗方法

1.术前准备：术前肠道准备和预防性抗生素的使用与传统经腹直肠手术一样进行。无需留置胃管，麻醉后常规放置尿管。

2.TEM手术系统：由特殊的手术用直肠镜、专用手术器械和显像系统构成。特殊直肠镜由德国的Richard Wolf医疗器械公司制造，外径4 cm，有12 cm或20 cm的轴长可供选择，利用双球关节活动臂装置(Martin臂)固定在手术台上。特殊直肠镜上有4个用特制橡胶袖套密封的通道，其中一个通道供立体双目镜使用，通过双目镜可以看到清晰的放大3倍的三维手术视野影像。立体双目镜上还有一接口可通入摄像镜头，连接图像监视器后，犹如在普通腹腔镜手术时提供视频影像。另外3个通道可根据需要插入各种专用的手术器械如针形高频电刀、特制的组织镊、持针钳、特制的剪刀、吸引器头、注射针、银夹施夹器等，也可插入5 mm弯头超声刀进行解剖分离。

3.麻醉和体位：全身或椎管内麻醉，对采取俯卧位的患者采用全身麻醉。根据病灶在直肠内的位置决定术中体位，原则上将病灶放在术野正下方，如病灶位于直肠后壁采取膀胱截石位，病灶位于前壁采用俯卧位，病灶位于左侧或右侧壁则分别采取左侧或右侧卧位。

4.TEM操作方法[5，7-8]：启动TEM直肠镜泵联机开机程序，妥善连接各种配套装置。轻缓扩肛两指宽后，将已润滑的直肠镜缓慢插入直肠，找到病灶后将直肠镜固定在手术床上。盖上直肠镜后面板，插入双目镜和电视镜，接上各种管线并向直肠内注入CO2气体，将气压控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在显示屏上仔细观察病灶的形态、大小，并确认直肠镜的位置合适后，将针形电刀等操作器通过后面板上的孔隙插入直肠。先用电刀在病灶四周电灼出拟切除界线，如为良性病灶此切线可距病灶边缘0.5 cm以外，如病灶为恶性则须距病灶边缘1 cm以外。用电刀在切线的某点加深切口(通常选择在病灶右下缘)，切口深度依据病情而定，如为良性切至黏膜下或深浅肌层，如为恶性则切至肠壁外脂肪，即全层切除。切口加深处可作为病灶切除的起始点，沿着已设定的切除线，逐渐将包含病灶在内的整块肠壁完整切除，切除用电刀或选用超声刀，后者止血效果更好。操作时若能遵循从右向左，由浅入深，由远(肛门侧)及近的步骤则可使手术更容易。用针线将留下的直肠创面连续缝合，最好选用可吸收线的滑线，以便边缝边收紧创口。严密可靠的缝合以防止术后创面裂开和创面出血，横向行进的缝合方式以最大程度地避免术后出现肠腔狭窄。切下的肿瘤标本用大头钉将其周边固定在小块塑料泡沫上，浸泡福尔马林溶液后及时送检做精确的病理分期。

5.术后处理

患者术后不常规使用镇痛剂，麻醉恢复后即鼓励其早期下地活动。活动自如后拔除尿管。术后第1 d开始进少量流食，然后逐渐过渡到正常饮食。如无并发症，肠道功能恢复后即可出院。出院后定期在专科门诊随诊。

结果

本组135例患者均成功实施TEM，其中行直肠壁全层切除115例，黏膜下及肌层部分切除20例。TEM平均手术时间(66.5±25.0)min(25～120 min)，术中平均失血(10.5±5.5)ml(3～50 ml)。术中3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹腔，即刻行腔内缝合一期修补成功(未中转开腹)，未并发腹膜炎或盆腔感染，均顺利康复出院。术后并发症包括：2例患者分别于术后第7 d和第10 d出院后发生肛门出血，呈鲜血，出血量约为50~100 ml，经肛门镜检查确诊为手术创面可吸收缝线脱落所导致的迟发性出血，予以填塞明胶海绵，经保守治疗后血止而愈。2例患者术后分别发生肺部和泌尿系感染，经抗感染治疗后痊愈。另有1例患者术后第1 d拔除尿管后发生尿潴留，予以重置尿管，1周后拔除尿管痊愈。本组无手术死亡，无一例发生肛门失禁、直肠阴道瘘等严重并发症。手术并发症的发生率仅为5.9%(8/135)。

术后病理学检查确诊：直肠腺瘤60例，其中锯齿状腺瘤2例、腺管状腺瘤12例、绒毛腺管状腺瘤40例、绒毛状腺瘤6例。直肠腺瘤局部癌变(pTis期)10例，早期直肠癌(pT1期)11例，进展期直肠癌(pT2期)10例，直肠癌经术前放化疗后病理完全缓解(ypT0期)2例，直肠类癌或类癌内镜电切后残灶24例，直肠GIST 5例，直肠平滑肌瘤1例，非肿瘤性息肉10例(其中增生性息肉3例、炎性息肉3例、幼年性息肉1例、直肠息肉内镜电切后炎性肉芽肿形成3例)，直肠子宫内膜异位症2例。对所有手术标本切缘均进行病理学检查，未发现标本切缘有病灶残留。

本组中5例术前分期为uT2N0进展期低位直肠癌患者有强烈保肛意愿，自愿选择术前放化疗后行TEM，结果2例获得病理完全缓解(pathological complete response，PCR)。10例术后病理确诊为pT2期直肠癌患者，其中2例术前已判定为uT2期癌，但因高龄且又合并严重手术禁忌证而采用TEM行姑息性治疗；5例系术前ERUS误判为uT1期而术后病理检查证实为pT2期者，其中3例于TEM术后1～2周接受了补救性根治术，2例因拒绝再次手术而接受术后辅助放化疗；另外3例为uT2期直肠癌经术前放化疗术后病理检查示肌层内见少许散在癌细胞。

本组135例患者TEM术后无一例使用镇痛剂，术后平均住院日(2.5±1.2)d(2～8 d)。全组术后均获随访，平均随访时间为15.5个月(6～36月)。随访期间，除1例行姑息性切除的pT2期直肠癌患者于术后1年死于心肌梗塞外，其余患者均未发现肿瘤复发转移或疾病复发，且随访中均未发现控便和排便功能障碍。

讨论

TEM已在临床应用近30年，不少研究已证实，其作为一种微创手术是安全、有效的[9]，在直肠中、上段病变的局部切除中具有明显的优势[10-11]，在一些西方国家和日本等地的直肠肿瘤治疗中心，TEM已成为处理早期直肠肿瘤的标准术式[12]。然而，要想顺利开展TEM，并要取得满意的疗效，仍需严格掌握适应证，并控制手术并发症的发生。

一、TEM适应证的合理选择

适合局部切除的直肠局限性肿瘤是TEM的主要适应证[7]。瘤体最大径超过1.5 cm的无蒂广基型良性直肠腺瘤(T0期)，尤其是绒毛状腺瘤最适合应用TEM治疗[13]。一般肿瘤占据肠腔应在3/4周径以内。TEM特殊器械的设计使这项技术能够治疗位于距肛缘4~20 cm适合局部切除的直肠肿瘤。肿瘤下缘距肛缘4~18 cm是最理想的距离。近年来，随着TEM技术的日臻成熟，TEM也被用于切除巨大的直肠息肉。据Levic等[14]报道，TEM全层切除为直肠巨大息肉提供了一个安全、有效的治疗方法，即使意外发现腺瘤癌变，TEM也可以是治愈性的，甚至局部复发也常常可以采用二次TEM手术进行治疗。本组中，直肠腺瘤60例(其中锯齿状腺瘤2例、腺管状腺瘤12例、绒毛腺管状腺瘤40例、绒毛状腺瘤6例)，以及直肠腺瘤局部癌变(pTis期)10例，经TEM完整切除后均达到治愈性的效果。TEM显露良好、切除精确，与传统的局部切除术比较有明显的优势，因此对于经术前检查除外有浸润的其他直肠局限性肿瘤比如直肠类癌，TEM也提供了一个很好的治愈性方法[15]。本组采用TEM切除直肠类癌或类癌内镜电切后残灶24例，直肠GIST 5例，直肠平滑肌瘤1例，均取得满意的效果。TEM可以获取高质量的手术标本，因此对于一些不明性质的直肠息肉或者黏膜下结节，既可以完整切除又可以明确诊断。本组即有10例非肿瘤性息肉和2例直肠子宫内膜异位症于TEM术后获得确诊。

直肠癌行局部切除目前仍存在争议，应严格选择病例。不过已有越来越多的证据显示：局部切除术用于治疗低复发危险的pT1期直肠癌(如肿瘤高、中分化、瘤体小、活动度大)是符合肿瘤学原则的。而TEM由于具有传统局部切除术不可比拟的优势，能够达到有理想切缘的R0切除效果，为早期直肠癌提供了一个高的治愈机会[15]。本组11例低复发危险的pT1期直肠癌患者接受TEM治疗，随访至今无局部复发。虽然，T1期高复发危险或者更后期(如T2期或以上)的直肠癌，在局部切除术后有较高的复发机会，但是对于有高手术风险的病人，比如高龄或者有严重合并症者，TEM仍然提供了一种理想的姑息性治疗方法。本组中2例pT2期直肠癌患者接受TEM姑息治疗，其中1例于术后1年死于心肌梗塞，另外1例至今仍无瘤生存。如果不是出于姑息目的，T2期直肠癌不适合局部切除，因为术后有较高的肿瘤局部复发率。然而近年来也有研究证实对T2期直肠癌若先行新辅助治疗后再行TEM局部切除也可收到良好的疗效[16]，尤其是对于那些获得PCR的病例，在生存率和复发率方面长期疗效显著[17]。因此，术前需通过联合多种检查，尽量对直肠癌的组织学分级和TNM分期作出准确和客观的评估以甄别和选择病例，尤其需排除淋巴结转移的证据。本组中5例术前分期为uT2N0进展期低位直肠癌患者经术前放化疗后行TEM，结果2例获得PCR，另外3例术后病理检查示肌层内见少许散在癌细胞。虽然ERUS和直肠MRI检查对直肠癌术前分期具有很好的诊断价值[6]，但在临床工作中仍会遇到一些在术前评估为T1期而术后病理诊断为T2期的直肠癌患者，如本组就有5例pT2期患者术前误诊为T1期。对于这部分病例，原则上需行补救性根治术。本组中该5例患者中3例接受了补救性根治术，另2例因拒绝再次手术而接受术后辅助放化疗并密切随访，目前尚未发现肿瘤复发。本研究结果表明，严格选择没有淋巴结转移证据的直肠癌行TEM是安全有效的，但目前仍缺少循证医学证据。

由于TEM可以做到精确解剖以及腔内缝合、止血，因此TEM还可以用于直肠良性狭窄的切开成形，甚至直肠阴道瘘或者直肠膀胱瘘的修补。另外，直肠黏膜内脱垂也已被纳入TEM的适应证。

二、TEM的常见并发症及处理对策

由于TEM操作精确、微创，对患者的全身情况影响甚小，因此手术并发症的发生率较低[3]，已成为直肠局部切除术的首选方式。TEM常见的并发症包括：(1)一般并发症：如一过性发热、腹泻、尿潴留、短暂性肛门出血(包括直肠创口渗血或扩肛引起的内痔出血)，常能自行恢复。本组中1例发生尿潴留，重新留置尿管后痊愈；2例发生迟发性肛门出血，系缝线脱落后直肠创口渗血，经保守治疗后痊愈。(2)直肠创口裂开：与创口张力过大或缝合技术缺陷有关。表现为术后肛门排出脓血性液，常伴发热，指检或肠镜检查可确诊，多数可保守治愈。因直肠周围脂肪结缔组织尚完整，后果常较直肠前切除术后吻合口裂开要轻。(3)肛门直肠功能损害：TEM直肠镜直径达4 cm，可致肛门括约肌过度拉伸。术后部分病人有暂时性肛门排气或排液态大便失禁，常于3个月内恢复。然而Cataldo等[18]的一项前瞻性研究却发现尽管TEM术中插入直径4 cm的直肠镜，但对排便节制没有不利的影响。本组病例随访中均未发现控便和排便功能障碍。(4)术中切穿肠壁进入腹腔：不慎切入腹腔曾被视为TEM的一种术中并发症，通常在腹膜返折以上的腹膜面或乙状结肠作全层切除时发生。不过Gavagan等[19]研究发现，TEM术中切入腹腔并不增加并发症的发生率，也并非必须中转开腹手术，但须即刻在内镜下严密修补。近期，Eyvazzadeh等[20]也研究表明，对于经验丰富的外科医生，TEM术中切入腹腔后行腔内吻合是安全的，无需转流性肠造口。本组3例术中曾切入腹腔，即刻修补成功，未继发腹膜炎或盆腔感染。但对于初学者，如采用TEM全层切除腹膜返折以上直肠前壁肿瘤，仍须十分慎重。(5)其它并发症：对于女性患者，中下段直肠前壁切除过深亦可造成直肠阴道瘘。预防方法是术中严格掌握位于直肠阴道相交段直肠病灶的切除深度，以切至直肠外脂肪为度。本组无一例发生直肠阴道瘘。

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(本文编辑：马天翼)

林国乐，邱辉忠，周皎琳，等.经肛门内镜微创手术的适应证与并发症[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：521-525.

·论著·

(收稿日期：2015-07-06)

通讯作者：邱辉忠，Email：qiuhzpumch@163.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.15