电子线放射联合局部注射5-氟尿嘧啶与曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的疗效分析

褚国华

（沧州市中西医结合医院烧伤整形科河北沧州061000）

电子线放射联合局部注射5-氟尿嘧啶与曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的疗效分析

褚国华

（沧州市中西医结合医院烧伤整形科河北沧州061000）

目的：探讨电子线放射联合局部注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的疗效。方法：选取瘢痕疙瘩患者41例，病灶51处，平均病史4.5年，平均治疗时间为6个月。根据是否使用电子线放射分为对照组和实验组，其中对照组21例，采用患处局部注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德混悬液（比例2：1），每3周1次；实验组20例，除在患处局部注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德混悬液外辅以电子线放射治疗，6个月后观察效果。结果：治疗6个月后，实验组总有效率95.0%，对照组为85.7%，两组疗效比较有显著性差异（P＜0.05）。结论：5-氟尿嘧啶和曲安奈德混悬液辅以电子线放射治疗瘢痕疙瘩疗效显著。

瘢痕；放射；治疗

瘢痕疙瘩为隆出正常皮肤，形状不规则、红色或粉色、质硬、增厚肥大的良性肿块。它是在皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢机能紊乱，持续处于亢进状态，以致胶原纤维过度增殖而成。作为皮肤科和整形科常见疾病，瘢痕疙瘩给患者的身心健康造成巨大损害，严重时可出现疼痛、瘙痒，甚至影响患者的躯体关节活动，最终导致患者生活质量的受损和躯体功能的减弱。

瘢痕疙瘩的治疗方法较多，包括手术、放射线、冷冻、病灶内注射药物（皮质类固醇，5-氟尿嘧啶，博莱霉素，干扰素，维拉帕米）等［1］。本研究采用放射线照射联合局部注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德混合液治疗瘢痕疙瘩，取得了良好的效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

本研究所选取病例均为2012年1月-2014年1月来笔者科室就诊患者，均由两名主治以上医师确诊为瘢痕疙瘩。排除有系统性疾病及近期有生育计划者。将病例随机分为两组，对照组：21例，其中男13例，女8例；实验组：20例，其中男11例，女9例。

1.2诊断标准

患者有或无明显的外伤史；瘢痕生长范围超过原发损害向周围正常皮肤侵犯，并呈蟹足样生长；瘢痕质韧，充血明显；有刺痛或瘙痒症状；瘢痕近期内无自发消退征象。

1.3治疗方法

对照组：采用曲安奈德和5-氟尿嘧啶按照1:2配成的混悬液局部注射。注射时用1ml注射器在瘢痕边缘与皮肤平行方向进针刺入瘢痕内，回抽无血时缓慢注入混悬液，以便减轻患者疼痛，针头可依据瘢痕的大小和生长方向调整角度，待瘢痕疙瘩内苍白肿胀时即可退出针头，用棉棒压迫1～2min止血。如果患者有数个瘢痕疙瘩，可依照上法依次注射给药。每3周注射1次，4次为1个疗程，均治疗3个疗程；实验组：除定时注射曲安奈德和5-氟尿嘧啶混悬液外还辅以放射线照射，具体用法为首次注射完混悬液24h以内开始进行放射治疗，照射总剂量为1500cGy，分3～5次照射，每次300～500cGy，每次5min左右，照射单位面积约为2cm2。每次照射完毕后皮肤可能会变色，嘱患者避免摩擦和阳光照射，勿用清洁剂清洗。治疗开始前及每次复诊时，所有患者均采集皮损照片，注意观察并记录治疗周期中皮损的变化情况，3个疗程结束后观察疗效。

1.4疗效评定标准

治愈：瘢痕组织萎缩面积大于90%，瘢痕变平、变软，基底无硬结，患者痛痒症状消失；显效：瘢痕组织萎缩面积大于70%，瘢痕变软，基底无硬结，患者痛痒症状显著减轻；好转：瘢痕组织萎缩面积大于50%，瘢痕变软，基底尚留部分硬结，患者偶有痛痒不适；无效：瘢痕组织萎缩面积小于30%，瘢痕色泽、质地、基底硬结、痛痒感变化甚微。有效率以治愈+显效+好转计。

1.5统计学方法

采用的统计方法为两独立样本率的卡方检验，P值取双侧。

2　结果

实验组：治愈5例，显效6例，好转8例，无效1例；对照组：治愈3例，显效5例，好转10例，无效3例。两组有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治愈率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

自上世纪60年代中期起，皮质类固醇注射最常用的为曲安奈德，是一种治疗病理性瘢痕的常规疗法［2］。使用曲安奈德注射治疗瘢痕疙瘩时根据病变的大小、部位，患者的年龄差异，注射剂量10～40 mg/mL，治疗间隔每隔4～6周或数月，直至瘢痕变为扁平为止［3］。注射皮质类固醇的正确深度应在真皮中部以避免表皮的不可逆萎缩，根据瘢痕疙瘩的体积和治疗反应每3～4周重复注射1次［1］。

曲安奈德注射治疗瘢痕疙瘩的机理是因为它能够抑制血管内皮细胞生长因子，抑制成纤维细胞增殖，并诱导瘢痕复原。皮质类固醇的作用主要是由于它们可以抑制伤口的炎症，另外，它也可以减少胶原蛋白和糖胺聚糖的合成，抑制成纤维细胞生长，使胶原蛋白和成纤维细胞变性。有研究已经发现曲安西龙可以抑制转化生长因子（TGF）-β1表达和诱导细胞凋亡中的成纤维细胞［4-5］。

虽然曲安奈德可以很好地治疗瘢痕疙瘩并预防其复发，但是其副作用也较明显。副作用包括注射时疼痛、皮肤变薄、皮下组织萎缩、激素性痤疮，毛细血管扩张，线性色素脱失（其可以是永久的）等，以往的研究显示，局部注射曲安奈德，瘢痕疙瘩的复发率为9%～50%。Park等［6-7］得出的结论是面部瘢痕疙瘩的解剖位置对瘢痕疙瘩的复发有重要影响，因为在口周部位复发率更大；另外一个可能的复发原因是口周皮肤张力较大。曲安奈德较严重的副作用包括注射局部皮肤坏死，溃疡形成和Cushing综合征的发生，这些副作用可以通过调整注射剂量和与其它药物联合注射来减轻。2002年，一个国际专家小组建议，瘢痕疙瘩上每个位点皮质类固醇注射的安全剂量范围为2.5～40mg［8］。

研究显示，5-氟尿嘧啶（5-FU）和曲安奈德联合注射治疗瘢痕疙瘩优于单纯病灶内注射曲安奈德，与单纯注射曲安奈德，瘢痕疙瘩皮损平均减少73%相比，联合5-氟尿嘧啶（5-FU）注射可以减少92%的瘢痕疙瘩皮损［9］。

自1989年以来，5-FU已成功地运用到瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的治疗。5-氟尿嘧啶是一种抗肿瘤剂，属于类嘧啶药物，它可以抑制正常的DNA和RNA的合成，降低胸苷酸合成酶的活性。最近的研究证实，5-FU可以诱导成纤维细胞的细胞凋亡，并且在胶原蛋白Ⅰ的产生过程中可以抑制TGF-β的信号传导；增殖和代谢较快的细胞，如在皮肤伤口处负责胶原蛋白产生的成纤维细胞，则是5-FU的的替代目标［10-12］。

Daviso［9］等研究表明，5-FU和皮质类固醇激素（曲安西龙）联合应用治疗瘢痕疙瘩的疗效优于单独使用类固醇激素，治愈率分别为40%和15%，而且这两种药物联合使用可以明显减轻单独使用激素导致的皮肤萎缩和毛细血管扩张。

放射线照射是治疗瘢痕疙瘩的另一重要方法。在使用放射线治疗的过程中，瘢痕疙瘩的复发率与电离照射的总剂量密切相关，其机制尚不明确。Ji等［13］利用从瘢痕疙瘩患者体内分离出的初级成纤维细胞，运用CCK-8试剂盒和流式细胞仪，调查X射线对细胞增殖、细胞毒性和细胞周期的影响。结果发现在瘢痕疙瘩患者体内，X射线以剂量依赖的方式抑制细胞增殖和诱导细胞衰老，而这是通过延长细胞增殖过程中的G0/G1期实现的。此外，在瘢痕疙瘩患者的初级成纤维细胞暴露于X射线时，与衰老相关的基因p21、p16和p27的表达在mRNA和蛋白质水平均上调。总之，以上结果表明，X射线可以通过控制成纤维细胞增殖，扰乱细胞周期和诱导细胞过早衰老，防止瘢痕疙瘩的复发。Rong等［14］对53名瘢痕疙瘩患者术后24h进行放射治疗。他们根据不同的切口深度选择6～12兆伏的电子束进行单一的垂直照射，照射范围距离切口两端平均为1.0cm（范围：0.5～2.0cm），距离横向切口平均为1.25cm（范围：0.75～2.50cm），患者每天都进行放射治疗，平均治疗期为4d，用到的照射剂量为3.5～14Gy/Fx。结果发现，在术后一定时期内所有的切口均愈合，平均随访时间为34个月（范围：18～63个月），总体局部控制率为79.7%；照射剂量大于14Gy/Fx的患者与照射剂量小于14Gy/Fx的患者相比，局部控制率分别为81.6%与75.2%（P＞0.05）；对于男性和女性，3年局部复发率分别为45.3%，9.9%（P=0.008），多因素分析表明，性别是瘢痕疙瘩一个独立的预后因素（P=0.036）。由此可见，放射线治疗瘢痕疙瘩是防止其复发的一个重要方法，而在剂量恒定时，性别又是一个独立的预后因素。

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编辑/李阳利

Efficacy analysis of electron irradiation combined with local injection of 5-fluorouracil and triamcinolone acetonide for the treatment of keloids

CHU Guo-hua
（Burns and Plastic Surgery，Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine，Cangzhou 061000，Hebei，China）

Objective To investigate the curative effect by the way of electron irradiation combined with 5-fluorouracil and triamcinolone acetonide.Methods We chose 41 patients with 51 keloid lesion，the average age of onset was 4.5 years，the average treatment time was six months.We divided the patients into control group and experimental group according to whether or not to use the electron irradiation.There were 21 patients in the control group who were injected 5-fluorouracil and triamcinolone acetonide suspension（ratio 2：1）three times a week.There were 20 patients in the experimental group，except injecting suspension，we use the radiation therapy for them.The result would be observed after six months.Results After 6 months，the total effectiveness of experimental group was 95.0%，and control group was 85.7%.The curative effect of two groups was more significant difference（P＜0.05）.Conclusion It is significantly effective for electron irradiation combined with local injection of 5-fluorouracil and triamcinolone acetonide in the treatment of keloids.

keloid；radiation；treatment

R619+.6

A

1008-6455（2015）10-0057-03

2014-12-30

2015-04-10