新辅助化疗后全膀胱切除术的护理

2015-01-21伍静，赵云，李蓓，羊波

中国肿瘤外科杂志 2015年3期

伍静，赵云，李蓓，羊波

肿瘤护理

新辅助化疗后全膀胱切除术的护理

伍静，赵云，李蓓，羊波

目的探讨晚期膀胱移行细胞癌行吉西他滨联合顺铂化疗后全膀胱切除术的观察及护理要点。方法全组患者采用专科护理包括：肾功能监测、并发症的管理、骨髓毒性的护理、胃肠道反应的护理、腹壁造口的护理及出院指导。结果全组患者经过专科护理均平稳渡过围手术期，掌握造口的护理特点及康复要点。结论新辅助化疗后全膀胱切除术是治疗局部晚期膀胱移行细胞癌的有效手段，治疗全过程中对患者进行特色专科护理能减少并发症的发生，提高患者治疗的信心，保证治疗的顺利进行，从而提高患者的生活质量。

新辅助化疗；膀胱癌；全膀胱切除；护理

膀胱移行细胞癌(bladder transitional cell carcinoma，BTCC)是泌尿系最常见的恶性肿瘤，在中国男性的发病率为3.8/10万，女性为1.4/10万[1]，且近年来呈逐渐上升的趋势[2]。局部晚期的膀胱移行细胞癌常由于局部病灶大，盆腔内多发淋巴结转移而丧失手术机会。分期为T3～T4和(或)有淋巴结转移的高危患者5年生存率仅为25%～35%[3]。针对这类患者我科开展了吉西他滨联合顺铂(GC)的新辅助化疗方案，以减小瘤体，降低病期，增加手术机会，提高疗效。由此带来了护理程序的变化，增加了新的护理内容。为了更好地做好护理，本文总结18例的护理体会并报告如下：

1 临床资料

2011年12月至2013年12月我科收治18例膀胱移行细胞癌患者，经临床和病理确诊。肿瘤的临床分期(1977年世界卫生组织TNM分期)为T3b～4bN0～2M0，均为初治病例。其中男性13例，女性5例，年龄53～76岁，平均年龄65岁。术前采用GC方案新辅助化疗：吉西他滨1 000 mg/m2第1、8天静脉滴注；顺铂20 mg第1～5天静脉滴注。每21天为一个周期，共4个周期。经CT评价有效后再行全膀胱切除+尿流改道术。其中行全膀胱切除+回肠代膀胱术8例，全膀胱切除+输尿管皮肤造瘘术10例。术后并发泌尿系感染1例，肺部感染1例，中度贫血2例。术后平均初始下床活动时间为6～8天，肠蠕动恢复时间平均为3.8～4.2天，平均住院日为28天。

2 专科护理

2.1 化疗的护理

2.1.1 骨髓毒性的护理骨髓抑制是吉西他滨联合顺铂化疗的主要不良反应，主要表现为白细胞、血小板和血红蛋白减少[4]。(1)白细胞下降的护理：当白细胞下降至3.0×109/L时给予皮下注射促粒细胞集落刺激因子，并注意保持病室整洁、通风，保持床单元的清洁干燥，做好口腔护理、皮肤护理，严格无菌操作，减少外出、探视，避免交叉感染，注意保暖，监测体温变化。白细胞下降至1.0×109/L时要进行保护性隔离。(2)血小板下降的护理：当血小板下降至100×109/L时予皮下注射促血小板生成因子，输注血浆、血小板悬液或冷沉淀防治出血，指导患者。使用软毛牙刷刷牙，活动时动作易慢，避免情绪激动及碰撞，勿进食辛辣、坚硬、带刺的食物，避免使用阿司匹林类药物，减少静脉穿刺，密切观察有无出血倾向(如牙龈及鼻出血，注射及采血部位情况等)。本组患者白细胞减少16例，占88.9%。其中Ⅰ度6例，Ⅱ度6例，Ⅲ度3例，Ⅳ度1例，Ⅲ～Ⅳ度占25.0%。血小板减少8例，占44.4%。其中Ⅰ度5例，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例，Ⅲ度占12.5%。血红蛋白减少2例，占11.1%，经输血、白蛋白及进食高蛋白饮食，血红蛋白升至正常范围。

2.1.2 胃肠道反应的护理化疗期间鼓励患者进食营养丰富的饮食，但化疗前后1～2 h避免进食[5]。指导止吐药的正确使用时间(化疗前30 min给予)。对呕吐频繁的患者，采取午睡时给药。指导患者做深吸气后屏气的训练以减少呕吐的发生[6]。

2.2 术后引流管的护理

本组患者手术范围大、创伤大，放置引流管多。我们采取了以下措施：(1)保证各引流管的标识贴在位、明晰，严格妥善固定各引流管并保持足够的长度，避免移位和脱出。(2)保持引流管的通畅，避免扭曲、受压、打折。(3)保持引流管周围皮肤清洁，防止感染，翻身或活动时注意引流袋的位置，低于腹壁截孔平面，避免引流液反流，搬动时夹闭引流管，每日更换引流袋，引流液如超过引流袋一半时及时倾倒，以防逆行感染。(4)观察、记录引流液的颜色、性质及量，并定时挤压引流管。如短时间内引流量突然增多且色泽鲜红要及时汇报医生，动态观察引流液情况并进行相应的护理。(5)必要时使用引流固定器，做好引流管的固定。

2.3 肾功能的监测

顺铂作为一种广谱的抗肿瘤药可损伤肾脏的结构和功能，减少肾脏灌流及降低肾脏的浓缩能力，在形态上引起近端肾小管末端坏死及远端肾单位的细胞凋亡，以及可引起肾间质纤维化[7]。回肠膀胱术后上尿路功能损害也并非少见[8]。我们在护理中做到：(1)观察并记录24 h尿量，及时清理造口袋内分泌物；(2)观察尿量的颜色、性质及气味；(3)定时监测肾功能及血常规；(4)注意询问患者有无腹胀、腰痛、恶心、食欲不振等不适症状，观察患者颜面部有无水肿，适时给予针对性处理。

2.4 并发症的护理

2.4.1 泌尿系逆行感染的预防此类患者病程长，应用化疗药后机体的免疫力下降，尿流改道术后机体缺乏抗尿液反流的作用，造口直接与外界相通以及造口袋与造口衔接不紧密导致尿液外渗等原因均容易诱发尿路感染。在护理时严格手卫生，保持造口及周围皮肤的清洁，针对造口大小选择合适的造口袋。指导患者及家属见造口袋内的尿液达到1/2～1/3时即要及时倾倒。鼓励患者多饮水(每日>2 500 ml)，对不能进食的患者予静脉补充水分。对尿液气味偏重的患者鼓励适当进食酸性食物。本组出现1例泌尿系感染，经更换输尿管导管及使用抗生素治疗后症状改善。

2.4.2 肺部感染的预防化疗、麻醉、手术创伤及术后卧床时间长等均使痰液易蓄积致肺部感染。术后加强护理促进排痰，可以减少呼吸道感染等肺部并发症和呼吸衰竭的发生[9]。(1)根据病情灵活选择合适的给氧方法，保证组织细胞的氧供，促进机体恢复。(2)鼓励进行肢体活动及翻身。(3)保持口腔清洁，协助患者早晚刷牙，同时使用漱口液每日3次漱口。(4)及时叩背，指导有效咳嗽、排痰。(5)行氨溴索30 mg+生理盐水10 ml氧气雾化吸入，每次15 min，每日2次。本组出现2例肺部感染，经积极抗感染、有效排痰及对应的基础护理后感染控制而痊愈。

2.4.3 疼痛的管理本组患者手术切除范围大，吻合口多，加上化疗药物对机体末梢神经的影响，疼痛感强烈。我们在治疗护理时动作要轻柔，避免外界的不良刺激。根据疼痛的性质、部位、程度进行疼痛评估，按评分高低选用镇痛措施，如心理疗法、呼吸放松疗法以及使用镇痛药物等，增加患者的舒适度，促进康复。

2.5 腹壁造口护理

全膀胱切除尿流改道术术后改变了患者原有的排尿方式，需终身佩戴造口袋，患者及家属掌握造口护理知识是非常必要的[10]。术前进行充分宣教及准确的定位，通过讲解、演示、观摩、同伴教育的方法帮助患者了解造口。选用两件式造口袋(两件式可脱卸造口袋便于正确记录尿量)[11]。术后密切观察造口有无出血、尿液的引流情况；回肠代膀胱患者要注意观察造口的大小、高度、活力、血运和形状，有无肠坏死及回缩。指导家属及患者掌握造口的护理方法。

2.6 心理护理

膀胱癌患者病程长，术前患者担心能否耐受手术、手术的预后及恢复，术后因尿流改道而产生明显的自卑、焦虑心理。我们与患者建立良好的护患关系，介绍膀胱癌治疗的新进展以及接受手术治疗的必要性，取得家属及患者的信赖与配合，并请成功病例患者现身说教，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.7 出院指导

教育患者生活规律，饮食均衡，保证每日饮水量2 000～3 000 ml以上；衣着宽大，选用棉织衣物并勤更换；培养兴趣爱好，避免任何增加腹压的活动和运动(如提举重物、剧烈咳嗽、打太极拳等)。