2014年美国心脏协会/美国心脏病学院关于非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南（二）

指南解读

2014年美国心脏协会/美国心脏病学院关于非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南（二）

5 住院后期治疗、出院及出院后治疗推荐

5.1 出院时治疗方案和药物的使用

Ⅰ类推荐：①NSTE-ACS患者，如果未行冠脉血管重建治疗、不完全血管重建或血管重建不成功，以及血管重建后症状复发，则住院期控制缺血需要的药物，出院后应该持续，可能需要逐渐增加剂量（C）。②NSTE-ACS发作后的所有患者，应该给予口头和书面指导舌下含服或雾化吸入硝酸甘油的使用方法（C）。③出院前，NSTE-ACS患者应该告知有关心肌缺血恶化和心肌梗死的症状，以及口头和书面指导出现这些症状如何并何时寻求急诊就诊（C）。④出院前，对NSTE-ACS发作后的患者和（或）负责照料者应该提供易懂及符合当地文化的口头和书面指导，有关药物的类型、用药目的、剂量、服药次数、副作用及使用持续时间（C）。⑤NSTE-ACS发作后的患者出现持续1分钟以上的初发型心绞痛，立即呼救急救中心获得紧急医疗救治服务，如果心绞痛3～5分钟不缓解，推荐给予硝酸甘油（一片舌下含服或吸入）（C）。⑥如果心绞痛的类型和严重性发生变化，提示心肌缺血恶化（如胸痛发作更频繁或严重，或轻微活动诱发或静息胸痛发作），患者不必迟疑，立即联系医生就诊，评估是否需要其他检查或治疗（C）。⑦出院前，应该让患者了解有关心血管危险因素的干预改善（C）。

5.2 住院后期和出院后口服抗血小板治疗

Ⅰ类推荐：①阿司匹林应该无限期长期持续服用。与替格瑞洛联合治疗患者的维持剂量为81 mg每日1次，其他患者为81～325 mg每日1次（A）。②除阿司匹林，所有NSTE-ACS患者如无禁忌证并进行缺血指导的策略治疗，应该持续给予P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）达12个月。选择包括：氯吡格雷75 mg每日1次（B）或替格瑞洛90 mg每日2次（B）。③由于NSTE-ACS进行PCI时接受支架（裸支架或药物支架）植入的患者，应该给予P2Y12抑制剂治疗至少12个月。选择包括：氯吡格雷75 mg每日1次（B）或普拉格雷10 mg每日1次（B）或替格瑞洛90 mg每日2次（B）。

Ⅱa类推荐：①NSTE-ACS患者接受有创性治疗或冠脉内支架植入，阿司匹林使用81 mg每日1次的维持剂量是合理的，优于更高的维持量（B）。②NSTE-ACS患者进行早期有创性策略或缺血指导的策略治疗，对P2Y12抑制剂维持治疗的合理使用选择是替格瑞洛优于氯吡格雷（B）。③NSTE-ACS患者接受PCI治疗及出血并发症的风险非高危，对P2Y12抑制剂维持治疗的合理使用选择是普拉格雷优于氯吡格雷（B）。④支架植入后，如果出血并发症的风险超过P2Y12抑制剂推荐使用期限的预期获益，较早（如＜12个月）停服P2Y12抑制剂是合理的（C）。

Ⅱb类推荐：进行支架植入的患者，可以考虑双联抗血小板治疗持续超过12个月（C）。

5.3 NSTE-ACS患者联合口服抗凝和抗血小板治疗

Ⅰ类推荐：①NSTE-ACS患者，维生素K拮抗剂、阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂三联抗栓治疗持续时间尽可能最短化，以降低出血的风险（C）。②NSTE-ACS患者，既往有胃肠出血史但需要维生素K拮抗剂、阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂三联抗栓治疗，应该给予质子泵抑制剂（C）。

Ⅱa类推荐：NSTE-ACS患者，既往无胃肠出血史并需要维生素K拮抗剂、阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂三联抗栓治疗，使用质子泵抑制剂是合理的（C）。

Ⅱb类推荐：阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂治疗的NSTE-ACS患者，设定口服抗凝治疗的国际化标准比值（INR）靶目标较低（如2.0～2.5）可能是合理的（C）。

5.4 二级预防的风险降低策略

Ⅰ类推荐：①所有合适的NSTE-ACS患者，出院前或第一次门诊就诊时，应该转诊进行综合的心血管康复计划（B）。②≥65岁患者及高风险的心血管疾病患者，推荐接种肺炎疫苗（B）。③应该给予有关适当的胆固醇治疗、血压控制、戒烟，以及生活方式改善治疗教育（C）。④已行PCI或CABG的患者，可获益于风险因素控制，并应接受咨询服务，血管重建治疗并不能代替生活方式改变的需要（C）。⑤出院前，应该评价患者慢性肌肉骨骼疼痛治疗的需要，采用分步治疗的方法进行选择治疗。考虑非甾体抗炎药治疗前，疼痛的治疗开始使用对乙酰氨基酚、非乙酰水杨酸、曲马多，如果这些药物疗效不佳，使用小量麻醉药（C）。⑥如果最初使用对乙酰氨基酚、非乙酰水杨酸、曲马多或小量麻醉药效果不佳，使用非选择性非甾体抗炎药是合理的，如萘普生（C）。

Ⅱb类推荐：即使用对乙酰氨基酚、非乙酰水杨酸、曲马多、小量麻醉药或非选择性非甾体抗炎药分步治疗，但疼痛仍然持续不能忍受，此种情况只能考虑使用环氧合酶-2选择性相对增加的非甾体抗炎药进行止痛。所有患者，鼓励使用最小有效剂量及最短治疗时间（C）。

Ⅲ类推荐：无益：①NSTE-ACS患者的二级预防，不应补充抗氧化的维生素（如维生素E、维生素C或β-胡萝卜素）（A）。②NSTE-ACS患者的二级预防，不应使用叶酸，其合用或不合用维生素B6和维生素B12（A）。

Ⅲ类推荐：有害：①NSTE-ACS发作后的绝经女性，作为冠脉事件二级预防的新药，不应给予雌激素加孕激素或单纯雌激素进行激素替代治疗，以及既往使用者不应持续用药，除非获益超出预期的风险（A）。②NSTE-ACS及慢性肌肉骨骼疼痛的患者，当使用对乙酰氨基酚、非乙酰水杨酸、曲马多、小量麻醉药或非选择性非甾体抗炎药获得可接受的疼痛缓解效果时，不应使用环氧合酶-2选择性相对增加的非甾体抗炎药（B）。

5.5 NSTE-ACS患者的治疗计划

Ⅰ类推荐：①所有NSTE-ACS患者，设计预防再次住院的院外治疗管理体系，促进转化为有效、协调的门诊管理治疗（B）。②NSTE-ACS患者应该提供循证治疗计划（如指南导向药物治疗），促进药物的依从性、医疗团队的及时随访、合理的饮食和体力活动，以及二级预防干预的依从性（C）。③除日常锻炼的详细指导外，应提供患者运动（如举重、爬楼梯、院内干活和家庭活动）的特别指导，哪些活动允许，哪些应该避免。特别强调恢复驾车、重返工作及性活动（B）。④心血管疾病患者推荐每年接种流感疫苗（C）。

6 特殊亚组人群的推荐

6.1 老年NSTE-ACS患者

Ⅰ类推荐：①NSTE-ACS老年患者（≥75岁），应该适当地进行指南导向药物治疗（GDMT）、早期有创性策略，以及血管重建策略（A）。②NSTE-ACS老年患者的药物治疗应该个体化，根据体重和（或）内生肌酐清除率调整剂量，以降低年龄相关的药代动力学/药效学变化、分布容量变化、伴发病、药物相互作用及药物敏感性增加导致的不良事件（A）。③NSTE-ACS老年患者的治疗决策应该以患者为中心，考虑患者的偏爱（目的）、伴发病、功能和认知状态及预期寿命（B）。

Ⅱa类推荐：①NSTE-ACS老年患者，最初治疗和PCI时，选用比伐卢定而非血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂加普通肝素是合理的，由于疗效相似但出血风险小（B）。②≥75岁的NSTE-ACS老年患者，如适合CABG治疗，尤其糖尿病、复杂三支冠脉病变（如SYNTAX评分＞22）、合并或不合并前降支近段病变，合理的选择是CABG优于PCI治疗，能够降低心血管疾病事件再发和再住院及改善生存（B）。

6.2 心力衰竭和心源性休克

Ⅰ类推荐：①既往有心力衰竭史的NSTE-ACS患者，应该按照不合并心力衰竭患者的危险分层指南和推荐进行治疗（B）。②具体血管重建策略的选择应该依据冠心病的分型、严重性和程度，相关的心脏病变，左室功能状况，以及既往血管重建手术的历史（B）。③由于NSTE-ACS发作后心脏泵功能衰竭导致心源性休克，合适的患者推荐早期血管重建治疗（B）。

6.3 糖尿病

Ⅰ类推荐：NSTE-ACS急性期药物治疗，负荷试验、血管造影及血管重建的决策，有无糖尿病应该相似（A）。

6.4 CABG后患者

Ⅰ类推荐：既往CABG的NSTE-ACS患者，应该按照GDMT接受抗血小板和抗凝治疗，应高度考虑早期有创性策略，由于其危险性明显增加（B）。

6.5 非心脏手术相关的围手术期NSTE-ACS

Ⅰ类推荐：①非心脏手术后发生的NSTE-ACS患者，应该按照通常患者推荐接受GDMT，但是应进行具体非心脏手术和NSTE-ACS严重性进行相应变更（C）。②非心脏手术后发生的NSTE-ACS患者，治疗应该针对内在的病因（C）。

6.6 慢性肾脏病

Ⅰ类推荐：①NSTE-ACS患者应该估测肌酐清除率，依据具体药物代谢动力学资料调整经肾脏清除药物的剂量（B）。②进行冠脉和左室造影的患者，应该接受充分的水化治疗（C）。

Ⅱa类推荐：轻度（2期）和中度（3期）慢性肾脏病的患者，有创性策略是合理的（B）。

6.7 女性

Ⅰ类推荐：①NSTE-ACS女性患者，急性期和二级预防治疗应该使用与男性相同的药物治疗，应注意体重和（或）抗血小板和抗凝药物应按照肾功能计算剂量（B）。②高危特征（如肌钙蛋白阳性）NSTE-ACS女性患者，应该进行有创性策略（A）。

Ⅱa类推荐：NSTE-ACS怀孕女性，对治疗威胁生命的并发症，如果缺血指导的策略无效，进行心肌血管重建是合理的（C）。

Ⅲ类推荐：无益：低危特征的NSTE-ACS女性患者，不应进行早期有创性治疗，由于缺乏益处以及可能有害（B）。

6.8 贫血、出血和输血

Ⅰ类推荐：①所有NSTE-ACS患者，应该评价出血的风险（C）。②合适时抗血小板和抗凝治疗应该基于体重调整，治疗慢性肾脏病时应该进行剂量调整，以降低NSTE-ACS患者出血的风险（B）。

Ⅲ类推荐：无益：血流动力学稳定的NSTEACS患者及血红蛋白水平不低于8 g/dl的患者，不推荐常规输血策略（B）。

6.9 可卡因和冰毒使用者

Ⅰ类推荐：①最近使用可卡因和冰毒的NSTEACS患者，应该用与无可卡因和冰毒相关的NSTEACS患者同样的方法治疗。唯一例外的是有急性中毒征象如欣快感、心动过速和（或）高血压并使用β受体阻滞剂的患者，除非患者同时服用冠状血管扩张剂治疗（C）。

Ⅱa类推荐：有急性可卡因和冰毒中毒征象的NSTE-ACS患者，治疗高血压和心动过速，单独使用苯二氮卓类或与硝酸甘油联合使用是合理的（C）。

Ⅲ类推荐：有害：近期使用可卡因和冰毒的ACS患者，显示急性中毒的征象，由于潜在冠脉痉挛的风险，不应给予β受体阻滞剂（C）。

6.10 血管痉挛（变异）性心绞痛

Ⅰ类推荐：①单纯钙通道阻滞剂或与长效硝酸盐制剂合用，对治疗和减少血管痉挛型心绞痛发作次数有用（B）。②血管痉挛型心绞痛患者，用HMGCoA还原酶抑制剂、戒烟和改善其他动脉粥样硬化危险因素的治疗是有用的（B）。③发作性胸痛伴随短暂ST段抬高的患者，为排除严重阻塞性冠脉疾病，推荐进行冠脉血管造影（有创或无创性）（C）。

Ⅱb类推荐：疑似血管痉挛型心绞痛的患者，当临床标准和无创性试验不能确立诊断时，有创性冠脉造影过程中可以考虑激发试验（但显著左主干病变、严重三支病变、高度阻塞性病变、显著瓣膜病变、显著左室功能障碍，以及严重心衰患者避免进行诱发试验）（B）。

6.11 冠状动脉造影正常的ACS

Ⅱb类推荐：如果冠脉造影显示冠脉正常以及疑似内皮功能障碍，可以考虑冠脉有创性生理评价如冠状动脉血流储备测量（B）。

6.12 应力性（章鱼壶）心肌病

Ⅰ类推荐：①貌似ACS而造影无阻塞性冠脉病变的患者，应该考虑应力性（章鱼壶）心肌病（C）。②应该行左室造影成像、超声心动图、磁共振显像确诊或排除应力性（章鱼壶）心肌病的诊断（B）。③如果血流动力学稳定，按其他适应证，应该进行传统药物治疗（ACEI、β受体阻滞剂、阿司匹林和利尿剂）（C）。④出现左室血栓的患者，应该给予抗凝治疗（C）。

Ⅱa类推荐：①如果无左室流出道梗阻，则症状性低血压患者使用儿茶酚胺类药物是合理的（C）。②难治性休克患者，使用主动脉内气囊反搏治疗是合理的（C）。③流出道梗阻的患者，使用β受体阻滞剂和α肾上腺能激动剂是合理的（C）。

Ⅱb类推荐：为抑制左室血栓的形成，可以考虑预防性抗凝治疗（C）。

7 ACS治疗和预后质量管理推荐——使用绩效指标和注册登记方法

Ⅱa类推荐：参与一项医疗质量标准化数据注册登记，设计追踪、检测预后、并发症及绩效指标，可能对改善NSTE-ACS的治疗质量有益（B）。

8 小结及证据空白

虽然自2007年不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死临床实践指南发布后，NSTE-ACS患者治疗出现里程碑的进展，但许多新兴诊断和治疗策略带来了新的挑战。通过精确定量出现显著冠脉血管阻塞的NSTE-ACS患者，通常认为接受早期有创性策略。低危NSTE-ACS患者，证据显示充分获益于指南导向的药物治疗，但该治疗通常并未最佳应用。无创性检查的进展可能识别中危NSTE-ACS患者，适合于有创性与药物治疗之一。

无论最初治疗策略如何，适宜抗凝治疗另加更新、更强效的抗血小板药物。循证决策需要已有和新型药物的有效性比较研究。自相矛盾的结果更常发生于房颤患者，更新、更强效的抗栓和抗凝药物减少严重不良心脏后果，但增加出血的风险。房颤患者发生NSTE-ACS以及接受冠脉支架植入治疗，是面临三联抗凝/抗血小板治疗风险的人群。曾报道该方案通过去除阿司匹林进行安全改良，但该改良方案需要研究证实。

NSTE-ACS诊断进展最快的领域是心脏肌钙蛋白的运用，心肌坏死的优选生物标志物。虽然该临床指南制定准备时真正高敏的心脏肌钙蛋白检验在美国还不可用，但现代检验的敏感性不断提高。此种演变伴随与冠脉斑块破裂无关的肌钙蛋白升高发生率更高。这些结果导致的诊断困境需要研究，进一步阐明这些先进的生物标志物如何最佳地运用。改善心肌坏死诊断准确性的可行方法是测定心脏肌钙蛋白的绝对变化值，其较相对变化的传统方法可能更准确。

该指南中的特殊亚组人群，其中最多的是老年人和女性。NSTE-ACS一半以上的死亡发生于老年患者，随着人口老龄化该高危人群进一步增加。一个仍未满足的需求是能够更明确区分，与早期有创性策略相比哪些老年患者适合于缺血指导的策略。可观数量的NSTE-ACS患者造影正常或无阻塞性冠脉病变，其中的一组人群女性占大多数。这些患者的预后并不良好，对这些患者假设的ACS多种机制仍然很大程度上是推测。临床进展是以该综合征病理生理机制的阐明为基础。

所有临床实践指南一个基本的特征是，这些严谨制定、以证据为基础的资料不可能涵盖所有临床情况，也不可能替代治疗每一位患者的医生的个人判断。医学科学的根基在于证据，医学的艺术在于将这些证据用于每一个体患者。该指南遵循这些基本原则，为NSTE-ACS患者提供最佳治疗。

（全文完）

2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes

梁峰 沈珠军 方全 胡大一

非ST段抬高急性冠脉综合征； 实践指南； 心肌血运重建术； 早期侵入性策略； 缺血指导的策略

Non-ST-elevation acute coronary syndromes； Practice guidelines； Myocardial revascularization； Early invasive strategies；Ischemia-guided strategies

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（项目编号：2009-3-68）；首都医学发展科研基金（项目编号：2009-3261）

102600 北京市，首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全、沈珠军）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）

胡大一，E-mail:dayi.hu@medmail.com.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．005

R543.3

A

1672-5301（2015）08-0689－04

2015-02-01）