经皮冠状动脉介入术后心脏康复的新进展

综 述

经皮冠状动脉介入术后心脏康复的新进展

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）因其疗效显著、创伤性小等优点，已成为冠状动脉粥样硬化性心血管疾病治疗的重要方法。但是PCI并不是治疗的终点，大多数患者术后生活质量并不高，这给患者个人、家庭及社会造成了巨大的负担，迫切呼吁术后心脏康复治疗的参与[1，2]。自1995以来，心脏康复被定义为：是一项全面的长期的服务，涉及医疗评估、运动处方、减少心脏危险因素、教育、咨询和行为干预。一个多学科综合的心脏康复计划（以下简称心脏康复计划）可以被看作是一种预防性的治疗，几乎是在日常生活的基础上发挥作用的[3]，它对冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者提供了一级和二级预防[4,5]。同时，在AHA/ACC管理方针里，心脏康复作为Ⅰa级证据[6]被推荐用于PCI术后的患者。所以，为PCI术后患者制订心脏康复计划势在必行，它能提高老年患者的生活质量，确保更多的年轻患者更好地回归社会，回归工作岗位。

1 医疗评估

PCI术后患者康复前评估的主要方法有超声心动图、冠状动脉造影、运动平板试验、6分钟步行试验等。康复运动前评估的目的是为了筛选适合进行康复运动的PCI术后患者，进入康复运动的人群必须都符合所有纳入标准，一旦与任何一项排除标准相符，则应放弃康复运动。纳入标准：PCI术后血管开通且无残余狭窄，冠状动脉血流分级TIMI 3级（冠状动脉造影显示：完全灌流，前向血流充盈远端血管快速而完全），未导致急性心肌梗死或需要紧急外科搭桥术的并发症。排除标准：依据中国康复医学会心血管病专业委员会提出的我国主要用于心脏康复的冠心病患者的危险分层法[7]，排除高危的患者。

2 运动处方

结合中国国情，目前国内对心脏康复运动处方的探讨[8]，强调三级互动，即Ⅰ期院内康复，Ⅱ期院外门诊康复，Ⅲ期院外社区家庭康复。由于Ⅱ期康复受场地的限制，不是所有的医院都可以实施，也有学者对Ⅱ、Ⅲ期康复合并进行了探讨，发现以社区家庭为基础的心脏康复计划是可以接受的、安全和有效的[9]，并不亚于Ⅰ期康复。抛开成本效益，甚至有研究[10]表明，以家庭为基础的心脏康复干预和以医院康复中心为基础的心脏康复在患者受益方面是对等的。显然心脏康复模式的组成有多种，为了吸引更多适合的患者参与心脏康复计划，AHA强调，新旧心脏康复模式不应该是取代与被取代的关系，而应该协助互动，更好地满足患者不同个体的需求，在心脏康复模式中提供持续的监督和治疗。同时，这种多学科综合的心脏康复模式已经被证明是临床上有效的和具有成本效益的，应广泛采用和推广[11]。

2.1 运动方式 主要包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练和平衡训练等。有氧运动如走步、跑步、骑车、游泳、固定踏车、平板运动等，主要增加心脏的容量负荷，改善心功能；抗阻运动如俯卧撑、哑铃、杠铃、运动器械、弹力带等，通过增加患者的压力负荷来增加心内膜下心肌灌注，增加心肌氧供，从而增加运动耐力，锻炼肌肉的力量和肌肉的耐力；柔韧性训练主要是拉伸肌肉和韧带，对心血管疾病无直接治疗作用，但是可以缓解情绪，增加关节活动度，预防肩背痛；平衡训练主要是增加平衡储备能力，减少跌倒风险，特别适合老年患者。康复运动时可结合患者自身情况，多种运动方式交替进行。

2.2 运动强度 运动强度确定的方法主要有无氧阈水平运动法、心率储备法、最大氧耗量法、自我感知劳累程度分级即Brog计分表评估法、重复一次最大负荷量法等。前四种方法主要用于确定有氧运动的运动强度，而抗阻运动强度的确定主要采用重复一次最大负荷量法。柔韧性训练和平衡训练运动强度研究甚少，一般结合训练者的主观感受做到缓慢、放松、有节制和无疼痛的练习，循序渐进，持之以恒。

2.3 运动时间 美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）2007年修订的PCI治疗二级预防指南中，建议患者在日常工作生活之外，进行中等强度有氧运动，时间≥150 min/周。

2.4 运动终止标准 制订运动处方以不诱发心肌缺血为运动强度的标准，认为达到缺血阈强度的运动可以造成心肌损伤[12]。故一但有诱发心肌缺血的证据则应停止康复运动，如：①患者要求；②随运动负荷的增加收缩压水平比基线水平下降10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并有其他缺血证据；③发生中-重度心绞痛；④出现神经系统症状如共济失调、头晕、接近晕厥；⑤灌注不良的征象，如发绀、苍白；⑥严重的心律失常如室性心动过速、心室扑动、心室颤动；⑦严重的ST段压低，下斜型或水平型压低≥2 mm或ST段抬高≥1 mm；⑧监测血压有困难或达目标心率。

3 减少可控危险因素

良好的生活方式、饮食习惯、医嘱依从性、愉悦的心情和有效的必要的医患、护患沟通能帮助患者减少术后危险因素，从而降低术后急性心血管事件的发生率，具有重要的意义。

3.1 健康教育 有联合多中心的研究[13]对多达7519例患者的随访发现，19%的患者术后继续抽烟，只有35%的患者进行了推荐强度到高强度的康复运动，而且只有39%的患者食用健康饮食。健康教育能让患者了解健康生活方式的益处，让患者自发主动地改变自己的一些生活行为方式，减少一些人为可控制的危险因素，达到长期的心脏康复治疗，预防和减少心血管不良事件的发生，是PCI术后安全、有效、依从性高的心脏康复模式。

3.2 规律服药 PCI治疗指南建议患者常规联合使用多种有效的心脏药物，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和他汀类调脂药物等。这些药物服药的依从性直接影响疾病的转归和预后。虽然近90%的患者出院后带了适当的药物,但大多数患者接受的剂量远远低于医嘱剂量[14]。

3.3 双心指导 双心指导的主要内容包括多倾听、多帮助、多安慰、多解释指导。2011年荷兰Eramus医学中心对715例PCI术后患者随访一年发现，合并焦虑症状者占75.6%（576/715），合并抑郁症状者占81.4%（582/715）[15]。北京安贞医院郭敏等[16]的研究显示，PCI术前合并抑郁者为25.5%，术后则增加到38.5%。PCI术后患者的精神心理障碍影响其短期及远期预后的现状不容忽视。双心指导要求医护工作者按照生物—心理—社会医学模式的指导，在关心导致疾病的生物化学因素和患者的躯体健康的同时，也重视患者社会、心理的维度，从生物、心理、社会三者相统一的整体水平去防治疾病，达到真正的“双心”治疗。“双心治疗”对PCI术后患者改善生存质量和远期预后具有重要的意义。可在患者等待就诊时，采用量表筛查需行“双心指导”的患者，如《广泛焦虑问卷 7项（GAD-7）》《患者健康问卷9项（PHQ-9）》《综合医院焦虑抑郁量表（HAD）》等[17-19]。

3.4 定期随访复查 杜来景等[20]报告PCI术后患者的1年累计主要心血管事件发生率、靶血管重建率、再住院率分别为 2．75%、1．57%、3．53%。定期随访复查超声心动图、冠脉造影等，比较左室形态及心功能便于患者、家属及医生了解患者的情况，依据情况适当调整治疗方案，嘱患者心前区不适时及时就近诊治。0.5～1.0年重复冠脉造影，若无再狭窄则继续进行第二阶段的运动康复治疗，若出现狭窄再行介入治疗[21]。定期随访复查可以给患者提供一个合适的个体化治疗方案，更有利于患者的康复。

4 心脏康复的未来

现行的心脏康复面临诸多的障碍，如交通、心脏康复中心的数量及地理位置分布、推荐适合的人群、医疗保险不覆盖等，似乎是不可行的、不可持续发展的[11]。AHA也表示，很多心脏康复中心得不到充足的财政支持[22]。在美国，也是最近10年，心脏康复才被纳入美国《国家老年人医疗保险制度》的保险责任范围。这项保险仅仅只针对慢性稳定型心绞痛的患者和（或）在过去12个月里发生过持续心梗（非ST段抬高型或ST段抬高型）的患者，或者经历了心脏手术（CABG、瓣膜置换或修复、心脏/心肺移植）或PCI术治疗的患者。从欧洲心脏康复计划的相关数据来看，合适的患者更有可能参加并完成心脏康复[23]。在国外，正是这种越来越大的医疗保险覆盖面和医疗法案[24]的通过，为心脏康复的发展提供了平台和机会。心脏康复能使PCI术或CABG的患者全因死亡率减少20%～50%[25,26]，也明显降低了冠脉再狭窄率[27-29]。中国心脏康复的发展，特别是医疗评估和运动处方的建立，需要配备专业的评估设备和心脏康复专门人员，如康复训练师和临床医师。PCI术后康复是一个循序渐进的过程，时间长，花费大，需要各级医院及医保政策的支持，很多研究还停留在临床研究阶段，在医疗保健的实践层面还需要我们进一步探索。目前，以有氧运动为核心的心脏康复已作为心血管疾病的防治措施之一，被列入最新指南[30]，相信心脏康复在我国会展开新的局面，迎接美好的未来。

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The latest research progress about cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention

肖小林（综述） 班努·库肯 王敏敏 严金龙（审校）

经皮冠状动脉介入术； 心脏康复

Percutaneous coronary intervention； Cardiac rehabilitation

830028 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第二附属医院心内科

严金龙，E-mail：214289027@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．003

R541.4

A

1672-5301（2015）08-0681－04

2015-04-02）