婴幼儿先天性心脏病呼吸功能衰竭急诊手术疗效分析

夏克何 李昌玉 李伟

临床研究

婴幼儿先天性心脏病呼吸功能衰竭急诊手术疗效分析

夏克何 李昌玉 李伟

目的 总结婴幼儿先天性心脏病呼吸功能衰竭急诊手术治疗方法。方法 选择2011年至2013年在本院行先天性心脏病呼吸衰竭急诊手术的27例婴幼儿，其中男性15例、女性12例，年龄2～36（7.0±5.5）个月。分析其临床资料，包括术前准备、手术方法、术后管理、病死率、并发症。结果 术后死亡1例，死亡率3.7%（1/27）；主要并发症为低心排综合征16例、低氧血症11例、延迟关胸4例、出血行二次开胸止血1例、拔管后二次气管插管2例、胸腔积液9例、少尿行腹膜透析6例、肺不张8例。结论 先天性心脏病呼吸功能衰竭患儿，在非急性感染期经过积极改善术前危重状态、术中精心处理、术后严密监护，与传统的治疗流程比较，急诊手术无论是手术病死率还是并发症发生率都可以得到很好的控制。

婴幼儿； 先天性心脏病； 呼吸衰竭； 急诊手术

婴幼儿先天性心脏病患儿常因各种原因出现肺炎、缺氧、心力衰竭，严重威胁到患儿健康，是导致患儿死亡的重要原因之一[1]。对出现呼吸功能衰竭的患儿，传统治疗常给予监护、面罩吸氧[2]，必要时行紧急气管插管治疗，待呼吸功能恢复后，拔管择期手术[3]。现将2011-2013年本院27例行急诊手术的先天性心脏病呼吸功能衰竭患儿的治疗总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿共27例，其中男性15例、女性 12 例，年龄 2～36（7.0±5.5）个月，体重 3.1～12.2（5.7±4.6）kg。21例患儿因肺炎由外院转入我院，其中18例带气管插管转入，带管时间4～7（5.7±2.4）d；2例患儿为术前肺炎，经治疗后缺氧仍无法缓解，插管带呼吸机支持；另4例患儿血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。心脏超声检查心内畸形包括：室间隔缺损13例（其中6例合并卵圆孔未闭，3例合并动脉导管未闭）、房间隔缺损5例、法洛四联症5例、完全性大动脉转位2例、房室间隔缺损1例、完全性肺静脉异位引流1例；其中21例存在中、重度肺动脉高压。X线胸片提示肺炎、肺充血改变22例。全组患儿均行64排CT三维重建检查排除气管、支气管狭窄和其他合并畸形。所有患儿术前都有呼吸急促，肺部听诊细湿啰音，血液细胞学检测带气管插管患儿白细胞及淋巴细胞总数升高，20例非发绀患者血气分析氧饱和度89%～95%，7例发绀患者血气分析氧饱和度64%～81%。

1.2 术前准备 积极改善患儿危重状态，控制肺炎及心力衰竭。对存在充血性心力衰竭、肺动脉高压、肺炎的患儿，主要治疗包括镇静、利尿、扩张血管，静脉输注前列腺素E15～10 μg/d，消炎和营养支持，积极纠正内环境紊乱，根据痰培养和药敏实验选择抗生素。发绀缺氧患儿的治疗除了吸氧外，还给予静脉注射吗啡0.10～0.15 mg/kg，泵注去氧肾上腺素 0.005～0.050 μg·kg-1·min-1，以镇静减轻右心室流出道狭窄，提高外周阻力缓解缺氧。其他给予对症处理。对带气管导管呼吸机通气治疗患儿重点是实施肺保护性通气策略，即用6～8 ml/kg潮气量+最佳呼气末正压（PEEP），避免呼吸机相关性肺炎及肺不张发生。其他治疗包括评估患儿全身状况，进一步完善诊断，治疗并发症，纠正营养不良和贫血，控制急性感染等。

1.3 手术方法 全组患儿均采用经鼻气管插管静吸复合麻醉。常规监测心电图（ECG）、有创动脉血压（ABP）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导用咪达唑仑 0．05 mg/kg、舒芬太尼 2 μg/kg、罗库溴铵0．6 mg/kg，快速静脉注射后行气管插管机械通气，对已插管的患儿，诱导后更换气管导管，行右颈内静脉穿刺置管，测中心静脉压（CVP）。术中静脉泵入舒芬太尼 2 μg·kg-1·min-1，并间断地静脉注射哌库溴铵 0．05 mg/kg，间断吸入 0．5%～3.0%七氟醚维持麻醉深度和肌肉松弛。体外循环开始后，呼吸机给予 PEEP 5～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）静态膨肺。开放循环时常规泵入多巴胺5～10 μg·kg-1·min-1，必要时泵入肾上腺素 0.02～0.20 μg·kg-1·min-1，术前合并肺动脉高压者泵入硝酸甘油 0.5 μg·kg-1·min-1，开放呼吸后，常规吸痰再手控呼吸，直视下充分膨胀肺以避免肺不张，之后继续给予保护性通气策略。体外循环采用膜式氧合器，低温25℃～28℃，中度血液稀释（Hct，20%～28%），平流灌注维持动脉压40～60 mm Hg，给予术中常规超滤+停机改良超滤，停机时维持红细胞压积40%。

手术方式主要有室间隔缺损修补、房间隔缺损修补、法洛四联症根治术、完全性大动脉转位矫治、完全性肺静脉异位引流矫治。房室间隔缺损修补，术前合并肺不张者常规放置胸腔引流管，循环不稳定患儿术毕放置腹膜透析管。

术后定时查血气分析，调节呼吸机参数，应用血管活性药物多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油等维持循环功能，保持内环境稳定，合并肺动脉高压者给予前列腺素E1静脉注射或经胃管给予西地拉非，防止肺动脉高压危象。加强呼吸管理，进行保护性通气策略，防治肺部并发症如气胸、肺不张、胸腔积液，根据痰培养和药敏实验调整抗生素。待血流动力学稳定、氧合正常后拔出气管导管。

2 结果

全组体外循环时间 25～152（61±43）min，主动脉阻断时间 16～113（47±38）min。术后呼吸机辅助时间 32～178（95±67）h，监护室滞留时间 3.5～12（6±5.4）d。

术后死亡1例，病死率3.7%（1/27），死亡原因为气胸导致顽固性低氧血症、心力衰竭。术后主要并发症为低心排综合征16例、低氧血症11例、延迟关胸4例、出血行二次开胸止血1例、拔管后二次气管插管2例、胸腔积液9例、少尿行腹膜透析6例、肺不张8例，以上并发症经积极处理均恢复良好。术后复查心脏超声正常，随访5～20个月，患儿心功能Ⅰ～Ⅱ级，生长发育与正常同龄儿童相同。

3 讨论

先天性心脏病患儿由于其呼吸道解剖特点，如气管支气管腔道狭窄、气道上皮细胞纤毛运动差、肺血运丰富而含气量少，易为黏液阻塞，特别是存在左向右分流的先天性心脏病，肺部长期严重充血，甚至形成肺血管梗阻性病变（PVOD）[4]，增加心脏后负荷，轻微的上呼吸道感染即导致肺炎和心力衰竭。发绀患儿由于长期慢性缺氧，生长发育落后，抵抗力下降，心内畸形病变严重，心脏储备功能低下，肺炎后更容易导致呼吸功能衰竭和心力衰竭。临床上大部分重症肺炎患儿需要气管插管机械通气治疗，以减轻呼吸肌做功，改善低氧血症和高碳酸血症[5]。由于该类患儿心力衰竭、肺充血没有得到有效控制，通常抗生素治疗难以奏效，导致长时间呼吸功能不能恢复，形成呼吸肌依赖，造成脱机困难，有的患儿出现呼吸机相关性肺炎（VAP），造成恶性循环。大量婴幼儿先天性心脏病肺炎患者在带管中不得不放弃治疗，特别是一些危重先天性心脏病患儿在这个过程中常常死于肺炎及心力衰竭[6]。

近年来随着麻醉、体外循环、监护技术的发展以及对先天性心脏病的病理生理认识的加深，婴幼儿先天性心脏病急诊手术得到广泛开展。与传统的完全控制肺炎后再手术治疗比较，急诊手术无论是病死率、并发症还是住院时间、住院费用都明显降低。苏肇伉等[7]提出“危重婴幼儿先天性心脏病急诊手术概念”，将手术时间提前到入院48 h，可明显降低患儿病死率。潘征夏等[4]认为，对肺炎患儿术前使用呼吸机（排除败血症）不是急诊手术禁忌证。本研究认为，当明确诊断为婴幼儿先天性心脏病呼吸衰竭时，在急性感染控制后应尽早手术，特别是对左向右分流明显合并肺动脉高压者，肺充血是形成肺炎、心力衰竭的重要病因之一，应尽早手术。

对急诊手术患儿，加强围术期管理是提高手术成功率、降低病死率和减少并发症的根本保证。手术前应积极改善患儿全身状态，纠正缺氧和酸中毒，肺动脉高压者给予血管活性药物降低肺血管阻力，心功能不良者合用多巴胺，增加重要脏器血流灌注，提高手术的耐受性[8]，心脏明显增大者给予利尿剂减轻心肌水肿，有利于心功能的改善。本组4例因术前心胸比例＞0.75，术后直视下发现心脏肿胀明显，给予延迟关胸[9]，术后第3天水肿消退后顺利关胸，术后恢复良好。术中尽量彻底矫治心脏畸形，避免残余分流和吻合口梗阻，有条件者术中行食管超声心动图监测，可以对手术效果进行即时评估。对术前长时间带呼吸机患儿，可能存在心肺功能不全及全身营养不良，术后容易发生低心排出量综合征，除了给予常规的强心药外，早期腹膜透析可以帮助患儿缓解组织水肿，有利于心肺功能的早日恢复。本组16例发生低心排出量综合征，均给予多巴胺、肾上腺素、米力农治疗，其中6例给予腹膜透析治疗。体外循环中注意维持晶胶比例在0.5～0.6∶1，对预充液特别是血液制品可以使用白细胞滤器，结合术中-停机超滤，均可以减轻体外循环炎性反应，停机保持红细胞压积在40%左右，更有利于组织氧供。术后加强监护，继续给予血管活性药物治疗，使用肺保护性通气策略防治肺部并发症。术前带机患儿易出现肺部并发症，如肺不张、肺渗出、胸腔积液等，都会引起术后低氧血症，使病情恶化。本组9例出现胸腔积液，8例发生肺不张，11例发生低氧血症，经留置胸管等处理均得到改善。

总之，先天性心脏病呼吸功能衰竭患儿，在排除存在急性感染（脓毒血症）后，积极改善术前危重状态，经过术中精心处理及术后严密监护，与传统的治疗流程比较，急诊手术无论是手术病死率还是并发症发生率都可以得到很好的控制。

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Analysis of emergency operation on congenital heart defect in infant with acute respiratory failure

XIA Ke-he，LI Chang-yu，LI Wei.Department of Cardiovascular Center，the People′s Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region，Hohhot 010000，China

XIA Ke-he，E-mail：shark76@sina.com

ObjectiveTo summarize the method of emergency operation on congenital heart defect in infant with acute respiratory failure.MethodsFrom 2011 to 2013，27 cases of congenital heart defect in infant with acute respiratory failure，aged 2-36（7.0±5.5）months including male 15 and female 12 underwent emergency operation in our hospital.The clinical data including preoperative preparation，operation method，postoperative management，mortality and complication were analyzed.ResultsThe early postoperative mortality was 3.7%（1/27）.The main complications were low cardiac output syndrome in 16 cases，hypoxemia in 11 cases，delayed sternal closure in 4 cases，reoperation for bleeding in 1 case,reintubation in 2 cases，pleural effusion in 9 cases，peritoneal dialysis for oliguria in 6 cases，and atelectasis in 8 cases.ConclusionCongenital heart defect in infant with acute respiratory underwent emergency operation in non acute infection period，both of the mortality and complication can be well controlled through cure of the preoperative critical state actively，careful treatment in operating，intensive care in postoperative,which was compared with the traditional treatment procedure.

Infant； Congenital heart defect； Respiratory failure； Emergency operation

010000 内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古自治区人民医院心血管病中心

夏克何，E-mail：shark76@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．019

R654.2

B

1672-5301（2015）02-0167－03

2014-11-17）