子宫动脉栓塞术在妇产科中的应用

沈云峰 廖予妹

·综述·

子宫动脉栓塞术在妇产科中的应用

沈云峰 廖予妹

子宫动脉栓塞术； 妇产科疾病； 介入治疗

子宫动脉栓塞术( uterine arterial embolization，UAE)是介入治疗技术的一种，利用DSA造影，经动脉穿刺插管，超选择性插至子宫动脉并注入栓塞剂、化疗药物等，对妇产科疾病进行诊治。具有创伤小、止血可靠、恢复快、并发症少等特点，已被广泛应用于产后出血、前置胎盘、子宫肌瘤、子宫腺肌症、特殊类型异位妊娠、宫颈癌、妊娠滋养细胞疾病等妇产科疾病。现将近年UAE在妇产科中的应用进行综述。

UAE在妇产科中的应用

一、UAE防治产科出血

1．UAE对产后出血的防治：产后出血居我国孕产妇死亡原因首位，随着人工流产次数、剖宫产率的升高，前置胎盘并发胎盘植入发生率增高，是导致凶险性产后出血的主要原因。UAE治疗难治性产后出血有很高的临床应用价值[1-3]，对于短时间内出血多且无法止血，患者有生育要求的应及早行介入术。黄燕等[4]对13例凶险性前置胎盘产后出血患者急诊实施UAE 治疗，12例阴道出血明显减少，1例因子宫下段血窦极其丰富，UAE后产妇阴道出血仍多，立即行子宫次全切除术。术后无一例再次发生出血。国外有学者报道，在严重的产后出血治疗中UAE成功率可达到95%[2]。

对于前置胎盘，尤其是中央型前置胎盘及阴道大量出血需剖宫产终止妊娠，为减少出血，术前行穿刺子宫动脉置管，待胎儿娩出后立即行UAE可明显降低出血量。栾雪峰[3]对12例前置胎盘剖宫产术前20 min行股动脉穿刺术子宫动脉置管，做好介入准备，术中待胎儿娩出后立即行UAE，产后行UAE的患者出血量及子宫切除概率明显减小。宋杰等[5]等对17例前置胎盘剖宫产术前30 min 行UAE也取得较好的效果。

2.UAE治疗中期前置胎盘引产前应用：中期妊娠前置胎盘致阴道反复出血需引产者，易发生大出血，危及产妇生命。手术创伤较大，若术中出血过多，止血困难，甚至还可能切除子宫。UAE创伤小，血管栓塞后促进妊娠子宫收缩、胎盘血流中断，诱发和促进流产。中晚期前置胎盘行UAE联合利凡诺引产也可明显减少子宫出血[6-7]。另外，米非司酮因其抗孕激素作用也广泛应用于引产中，目前，有关UAE联合米非司酮药物引产的报道较少，笔者曾收治2例中期妊娠口服米非司酮药物引产患者，因大出血行UAE，引产顺利，出血少。

二、UAE治疗子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，目前对有临床症状的子宫肌瘤多采用手术治疗，创伤较大，术后易复发，UAE可选择性阻断子宫肌瘤的血供，延缓肌瘤的生长，缓解症状。谭伟等[8]对632例直径1～12 cm子宫肌瘤患者进行选择性子宫动脉造影及栓塞治疗，随访546例患者，治愈者占12.82%，显效者占67.21%，有效者占13.55%，无效者占6.41%，随访6～48个月未发现术后再发肌瘤，但有两例术后3个月出现闭经，其认为黏膜下肌瘤UAE术后治疗效果最佳。Scheurig等[9]报道 82 例保守治疗无效的病例，经栓塞后肌瘤体积平均值减少66%。相对于子宫肌瘤剔除术，UAE治疗有更显著的症状改善率和较低的并发症发生率[10]。Mclucas等[13]认为：直径大于8 cm的肌瘤UAE治疗效果差，失败率高，易发生坏死继发感染。近年来随着妇科腔镜手术的发展，对于粘膜下子宫肌瘤宫腔镜手术成为首选，但可能会出现水中毒、子宫穿孔、肌瘤残留等，尤其是肌瘤血供丰富时其水中毒概率较大[14-17]，甚至威胁患者生命，因此对于较大的子宫粘膜下肌瘤术前行UAE可降低宫腔镜并发症的发生，安全有效[18]。UAE术后对于有生育要求的患者尤为重要，研究认为UAE治疗后会增加剖宫产的风险，出现早产、胎盘位置异常的风险高于肌瘤剔除术，但UAE术后正常生育是可行的[11-12]。

三、UAE治疗子宫腺肌病

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，主要症状是月经量增多及逐渐加重的进行性痛经，无根治的有效药物，对于年轻有生育要求且不愿接受手术治疗者，可尝试使用UAE治疗。UAE使异位内膜病灶坏死、吸收，而正常的子宫内膜因栓塞后侧枝循环建立可重新生长，达到治疗目的。较多文献报道UAE可明显改善子宫腺肌病的症状，并为育龄女性妊娠提供机会[19-22]。Froeling等[23]回顾10年间共511例子宫腺肌病的UAE治疗效果，平均随访26.9个月，症状改善总有效率达75.7%，指出 UAE治疗子宫腺肌病效果显著。并对有无合并子宫肌瘤的共51例子宫腺肌病行UAE，随访40个月，有效40例，效果不佳11例，认为子宫腺肌病合并子宫肌瘤与单纯子宫腺肌病效果相当[24]。但陈春林等[25]对合并子宫肌瘤47例与单纯子宫腺肌病组120例应用UAE治疗5年痛经疗效比较得出：合并子宫肌瘤的子宫腺肌病疗效优。姚群立等[26]对19例弥漫型子宫腺肌症患者行子宫动脉栓塞治疗研究得出子宫动脉栓塞治疗能明显缓解患者症状并取得良好的临床疗效，但有7例患者24个月以后临床痛经症状因新发小病灶而复发。对于难治性子宫腺肌病患者，UAE可使大多数患者长时间保留子宫，且无明显临床症状[27]。UAE为子宫腺肌病的治疗提供了一种新的方法，目前可以作为治疗子宫腺肌病有效的微创方法之一。

四、UAE在特殊类型异位妊娠中的应用

剖宫产瘢痕部妊娠和宫颈妊娠属于两种特殊类型的异位妊娠，前者是胚胎着床于剖宫产切口瘢痕处，为剖宫产的远期并发症之一[28]，近年来由于剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势[29]；后者指受精卵着床于宫颈管内，极罕见[30]。二者因其临床表现缺少特异性，易被漏诊、误诊为难免流产、不全流产而清宫，导致严重后果，危急情况下甚至需要切除子宫来挽救患者生命[31]。而预先行UAE可有效降低出血的风险[32-35]，且术中可直接经导管注射MTX，产生局部高浓度，降低单独MTX全身化疗的不良反应，由于子宫缺血、血氧，胚胎耐受差活性降低，血流减少，降低清宫或宫腹腔镜手术风险。Wang等[36]报道，UAE的技术操作成功率为100%，临床紧急操作成功率为88%。但随着栓塞后子宫侧枝循环建立仍有大出血的风险，研究表明，侧枝循环的重建时间为栓塞术后3 天左右，大约2周后栓塞剂开始逐渐溶解吸收[37]，因此UAE后应尽快清除胚胎。

五、UAE治疗宫颈癌

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，随着宫颈细胞学及HPV筛查的普遍应用，宫颈癌的发病率和死亡率明显下降，但对于晚期宫颈癌不能耐受手术的患者需辅助放疗或化疗。随着新辅助化疗研究深入及放射介入学的发展，动脉灌注栓塞化疗逐步应用于宫颈癌的治疗中。研究表明动脉灌注化疗时癌组织中的药物浓度明显较静脉化疗效果高2.8倍，药动学研究表明，局部药物浓度增加1倍，杀伤肿瘤细胞的作用可增强10倍，而且可减少淋巴转移，缩小肿瘤体积和范围，改善宫旁浸润[38-43]。UAE也可起到急诊止血作用，有研究UAE术后1～3天阴道出血停止[44]，笔者在临床上观察宫颈癌ⅡB期伴大出血有阴道患者，急诊行UAE，术中经导管注射卡铂化疗1次，后患者行紫杉醇新辅助化疗，收到较好的治疗效果。

六、UAE治疗妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤，后三者又称妊娠滋养细胞肿瘤。葡萄胎治疗主要以清宫为主，UAE应用于清宫或产时产后大出血的治疗，笔者在临床上收治宫内孕25+6周合并部分性葡萄1例，彩超示胎儿发育相当于24+6周，葡萄样组织范围约282 mm×166 mm×85 mm，给予口服米非司酮50 mg，药物引产时出现大出血，急诊行UAE，术中给予MTX 50 mg化疗1次，患者出血减少，2 h后规律宫缩，6 h后引产出一死婴及大量葡萄样组织，产时出血约150 ml，随访效果可。GTN可侵入子宫肌层，破坏血供，并形成动静脉瘘，治疗原则以化疗为主，但化疗时一旦血管破裂可引起大出血，笔者收治侵蚀性葡萄胎第一疗程化疗期间大出血1例，行急诊开腹手术，术中子宫收缩异常差，出血凶猛，术中行单侧髂内动脉结扎后出血减少，Method等[45]报道1例侵蚀性葡萄胎阴道转移，化疗1个疗程后发生破溃大出血，以明胶海绵栓塞右髂内动脉分支才控制阴道出血。万希润等[46]对30例妊娠滋养细胞肿瘤破裂大出血的患者进行了急诊超选择性肿瘤供血动脉栓塞术，术后联合全身化疗，所有患者的出血均得到了及时和有效的控制，4例患者治愈后再次妊娠并足月分娩。

UAE术后并发症

UAE术后由于血供被暂时阻断，使子宫平滑肌细胞缺血、缺氧以及对比剂的吸收，进而刺激痛觉引起腹痛、臀部疼痛、恶心、呕吐、一过性下肢感觉障碍、低热[47-48]，经对症处理后多能缓解。蔡名金等[49]报道UAE时，明胶海绵颗粒在注入前均用头孢噻肟钠浸泡可减少术后发热。但应注意持续性高热应排除感染，有报道UAE术后感染、败血症，肺栓塞甚至死亡的病例[13，50]，应引起警惕。

UAE的远期并发症主要是对卵巢功能的影响，有报道UAE术后出现闭经，但较多学者研究认为UAE对卵巢功能无明显影响，郭文波等[51]研究认为，卵巢误栓是子宫动脉栓塞后导致卵巢功能减低的主要原因，栓塞剂可通过子宫动脉与卵巢动脉的侧支循环进入卵巢动脉，引起卵巢血供中断、缺血缺氧性损伤，致卵巢功能下降，甚至衰竭。Kim等[53]研究观察到，子宫动脉栓塞后栓塞剂颗粒有小部分进入卵巢内，但卵巢组织并未出现坏死。Chrisman等[52]研究认为UAE术后卵巢功能的衰竭与患者年龄有相关，其发现＜45岁患者无一例发生卵巢功能衰竭，＞45岁约有14%术后发生闭经。

综上所述，UAE具有创伤小、安全、可靠、操作简单等优点，随着微创技术的发展，子宫动脉栓塞介入术在妇产科疾病诊治中越来越具有广阔的应用价值及前景。但其对卵巢功能的影响仍缺乏大样本长期随访研究，尤其缺乏对生育期女性的研究，这就要求临床医师术前做好充分的沟通，并做好术后的随访研究。

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2013-11-23）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.013

450014 郑州大学第二附属医院妇产科

廖予妹，Email：liaoyumei99@163.com