Miccoli模式下复杂甲状腺手术中喉返神经监测的临床应用

汪为庆　高力*

Miccoli模式下复杂甲状腺手术中喉返神经监测的临床应用

汪为庆高力*

目的 探讨Miccoli模式下复杂甲状腺手术中喉返神经监测对神经识别及保护的临床意义。方法 2013年9月至2015年4月期间复杂甲状腺手术行喉返神经监测42例（手术涉及30例双侧，12例单侧神经监护）。其中甲状腺癌外院不彻底术后22例；甲亢双侧大部切术后复发4例；双侧甲状腺癌伴胸骨后甲状腺肿大6例；双侧甲状腺癌伴侧颈转移10例。该42例手术均在改良Miccoli术式下行喉返神经术中监测。结果 42例复杂手术中神经辨识、确认率为100%，搜寻确认喉返神经的平均时间为（1.83±1.31）min，手术平均时间（204±35）min，手术结束前神经监测检查未出现无传导信号患者。结论 术中喉返神经监护在复杂甲状腺手术中能提高喉返神经的安全性。此种监测措施同样适用于Miccoli模式。

Miccoli模式 术中喉返神经 复杂甲状腺手术

甲状腺结节及甲状腺癌的发生率逐年升高，其中二次甲状腺手术及巨大结节性甲状腺肿及甲状腺癌全切伴双侧中央区清扫等复杂甲状腺手术的数目也相对增加。在整体外科手术微创化的大趋势下，甲状腺微创Miccoli手术中的喉返神经的保护将至关重要，尤其在复杂甲状腺手术中，本资料中将甲状腺癌二次手术、甲状腺功能亢进二次手术、胸骨后巨大甲状腺肿、甲状腺癌伴侧颈淋巴结转移定义为复杂甲状腺手术［1］。Miccoli模式下的术中喉返神经监测、保护，是解决复杂甲状腺手术中神经安全的可靠保证。

1　临床资料

1.1一般资料 本组收集自2013年9月至2015年4月间复杂甲状腺手术行喉返神经监测患者42例，其中男14例，女28例；年龄29～60岁，平均47.8岁。其中甲状腺癌不彻底术后22例；甲亢双侧大部切除术后复发4例；双侧甲状腺癌伴胸骨后甲状腺肿大6例；甲状腺癌伴有侧颈淋巴结转移10例。30例行甲状腺全切除术或完成性全切除+淋巴结清扫术。12例解剖分离一侧喉返神经。

1.2手术操作系统 （1）喉返神经监测系统：美国美敦力（MEDTRONIC）公司生产，型号：NIMRespanse3.0。（2）内镜显示系统：美国STROZE公司生产高清内镜机组，型号IMAGE I型。（3）操作腔建立系统：中国杭州HAWK公司生产的Miccoli模式甲状腺手术建腔器。

1.3手术过程 （1）麻醉及插管：以维库溴铵0.1mg/ kg 肌松诱导麻醉后，使用带有电极的专用EMG插管行气管插管术；插管在可视电子喉镜下完成，保证管道上的电极位于声门处且插管上的字母朝向腹侧，右肩部消毒，连接导线，将接地与抗干扰电极插入患者右侧肩部，电极之间相距三指；打开监测系统，将系统设置在THYROID模式，检查双侧阻抗值当双侧＜2.0Ω固定气管导管。轻叩患者喉部，显示器显示电信号，仪器发出“嘟”的长音，提示监测系统连接完好。在患者头侧安装建腔器L型支架。常规消毒铺巾，待术。（2）神经测量方法：参照“喉返神经监测四步法”［2～4］探查确认喉返神经，即首先显露同侧迷走神经测试肌电信号，记录值为V1；初次明确探及喉返神经后记录为R1；腺叶切除术后测量喉返神经的远离入喉点段数值，记录信号为R2，中央区清扫后的入喉点记录为R3，中央区清扫后根部的电数据记录为R4；手术结束前记录迷走神经的数值，记录为V2。（3）手术操作：首次手术的患者按标线定位法做颈部4cm切口，常规Miccoli模式显露甲状腺腺叶，显露甲状腺腹侧面被膜后，打开颈鞘，探查并确认迷走神经，当探针刺激迷走神经时，仪器发出“嘟”的长音，测量并记录患者迷走神经的电信号强度（V1）。利用建腔器建立操作腔隙，显露甲状腺上极，打开环甲间隙后采用超声刀离断甲状腺上动脉的腹侧支，上极背侧被膜以双极电凝仔细分离，注意上位甲状旁腺及其血供的保护。同法以双极电凝分离解剖甲状腺侧面被膜，注意保护下位旁腺及其血供，如遇到类似神经形态组织，则以探针测试后决定是否离断。于甲状腺下级背侧按“十字交叉法”探查并确认喉返神经，记录探查点的电生理数值（R1），确认神经后沿神经向入喉点解剖保护，全程解离喉返神经后，切除甲状腺腺叶，记录腺叶切除后神经电生理数值（R2）。如需行中央区清扫，清扫过程中注意全程显露神经，清扫结束后测量记录神经颈根部数据（R3），最后记录同侧迷走神经上的数据（V2），确认神经通路的功能完整性。如遇术后迷走神经不能测量的情况，从入喉点向远端逐步探查神经损伤部位，记录损伤情况，如有离断或明显损伤行神经吻合术。再次手术患者切口应按照原切口经行适当修整，打开胸锁乳突肌与颈鞘间隙，打开颈鞘，探查迷走神经记录神经数值（V1），对于甲状腺大部切除的患者，打开带状肌之后则需谨慎解剖甲状腺腹侧被膜，此时神经可能移位，埋伏在术后的瘢痕中，神经探针以3.0mA区域化探查，排除神经存在后分离带状肌及残余腺体。一般腺体部分切除都是保留上极，在残余腺体下极常出现神经的扭转，此时神经与血管及筋膜组织相似，需探针刺激后加以确认（R1）。确认神经后，沿神经向入喉点解剖。完全分离神经后，切除腺体，再次确认神经数值（R2）。对于腺叶切除术后需补充行中央区清扫的患者，寻找神经可直接从入喉点经行探查，因为此处神经位置固定，易于寻找，神经确定后，沿神经向颈根部分离。术中操作多用锐性解剖，避免电弧及钝性分离损伤，清扫结束时，探及颈根部神经数值（R3）。手术结束前再次测量迷走神经上的电信号（V2），确定神经通路的功能完整性。

1.4神经肌电信号纳入标准 由同一医生测试，刺激电流1.0mA（喉返）或3.0mA（迷走神经），阈值100mV。要求波形信号为完整的动作电位，即波形可明显区分出潜伏期、去极化、复极化等时相，此时检测仪发出：“嘟、嘟、嘟、嘟”的短促声响，排除因电刀干扰或挤压引起的噪音干扰；且要求振幅＞100mV，因振幅＜100mV低于阈值，考虑为假信号。

2　结果

本资料中42例复杂手术中神经辨识、确认率为100%，搜寻确认喉返神经的平均时间为（1.83±1.31）min，手术平均时间（204±35）min。42例患者术前检查声带提示双侧声带活动基本对称，无术前声音嘶哑症状。术后无明显声音嘶哑，5例患者术后饮水稍有呛咳症状，术中清晰显露全部72侧喉返神经，术中未出现神经信号消失现象。术中神经监测保证喉返神经功能完整性、术中探查喉返神经及迷走神经肌电信号，可发现因牵拉、吸引等，存在一过性消失或降低，术中V1平均值426μV，R1平均值1191μV，腺叶切除术后R2平均值为699μV，清扫后颈根部R3平均值为741μV，术后V2平均值387μV。缝合切口前V2、R2 与V1、R1 测值相比略降低，均可测得明显肌电信号。未发生缝合切口前神经肌电信号消失。证明手术操作对喉返神经的损伤实际存在，但术中损伤不会影响声带运动的功能。术中喉返神经监护在复杂甲状腺手术中能提高喉返神经的安全性。此种监测措施同样适用于Miccoli手术模式。

3　讨论

Miccoli模式的甲状腺手术是微创外科的具体形式，而喉返神经监测及保护也是广义的微创范畴，如何在小切口内镜模式完成喉返神经的监测及保护是本文的重点。首先内镜消除小切口对视野的阻挡，能够清晰的显示甲状腺被膜上的结构，尤其是多次手术的患者，内镜的放大成像能更加清晰显示神经与旁腺的独特外型特征。在本资料中可将探针前段1.5cm处弯折成135°∠，便于手术中探查喉返神经。

文献报道喉返神经的分支出现的比例达30%左右［5］，在术中作者经常观察到喉返神经的前支和后支，有时甚至出现三个分支的情况。多数学者认为前支是运动神经，支配喉内肌的运动，后支是感觉支，支配喉内黏膜的感觉。本资料发现，大多数分支中，前支可测出电信号，表示为运动支；后支无电信号，表示为感觉支。但是有1例患者前支及后支均出现电信号，两支均是运动支。所以，前支司运动，后支司感觉的解剖不是完全符合。

非返性喉返神经多位于右侧，发生率约0.5%。因为非返性喉返神经与迷走神经分离点较高，多位于甲状腺上、下极之间。如右侧甲状腺切除术中探查V1时无明显信号，且术前喉镜检查双侧声带运动对称时，需考虑右侧为不返性喉返神经。可于内镜下超声刀分离打开颈鞘，并同时探查喉返神经入喉点。且在正常喉返神经走行区未探及神经信号，应高度警惕非返性喉返神经的存在。解剖喉返神经前，选择性电刺激迷走神经，协助术者分析喉返神经特殊性，显著减低术后神经损伤率。

1郑明，华翟超，刘晓晨，等.精细化被膜解剖技术在复杂甲状腺手术中的应用体会.中国现代普通外科进展，2012，15（10）：819～820.

2Chang PY， Wu CW， Chiang FY. Influence of intravenous anesthetics on neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery.Kaohsiung J Med Sci，2014，30（10）：499～503.

3Dionigi G，Chiang FY.Safety of neural monitoring in thyroid surgery.J Surg，2013，11（suppl 1）：S120～6.

4Dionigi G，Chiang FY.Vagus nerve stimulation for standardized monitoring： technical notes for conventional and endoscopic thyroidectomy. Surg Technol Int，2013，23：95～103.

5孙辉，刘晓莉.术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用，中国实用外科杂志，2010，30（1）：1005～2208.

310020 浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科