急性胆源性胰腺炎早期手术和内镜治疗时机分析

廖宇

急性胆源性胰腺炎早期手术和内镜治疗时机分析

廖宇

目的 探讨基层医院急性胆源性胰腺炎（AGP）的早期诊断及急诊手术时机。方法 2005年3月至2010年12月收治122例AGP患者，其中对行手术或内镜治疗的AGP 33例患者进行回顾性分析，按入院后接受手术或内镜治疗的时机，分为入院后24h内即治疗为早期干预组20例，其它为延迟干预组13例。结果 早期干预组20例全部治愈，切口感染4例，其中合并肺部感染3例；延迟手术组13例中，死亡1例，切口感染及肺部感染6例。结论 在基层医院AGP早期行手术或内镜治疗有助于减少并发症发生率和改善预后。

胆源性胰腺炎 早期治疗 手术时机

针对急性胆源性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）手术时机的把握，自70年代以来一直争论不断。保守治疗是基础治疗，但手术或内镜治疗的时机争议较多，早期干预是否有助于改善患者预后存在分歧。尤其是基层医院医生，必须针对该类患者多并存高龄，多次胆道手术史等基础疾病，同时结合基层医院设备有限的特点做出处理，给基层医院医生如何正确处置该类患者造成较大困惑。本文收集本院2005年3月至2010年12月收治的122例AGP患者，总结33例经临床诊断为AGP并行手术及内镜治疗患者的临床资料，探讨AGP的临床特征和早期干预治疗时机。

1　临床资料

1.1一般资料 本组33例，男16例，女17例；年龄35～85岁，平均57.3岁。初次发病11例，再次或多次发病22例。本次发病至入院时间1～35d，平均5.1d。33例中并存高血压10例，糖尿病6例，慢性肺气肿6例，冠心病4例。入院时腹痛33例，合并发热26例，黄疸9例，腹膜炎10例。白细胞计数均升高，33例中18例＞20.0×109/L，15例10.0～20.0×109/L。血、尿淀粉酶均升高，γ-GT、AKP均高于正常值≥3倍，术前均行B超或CT检查证实胆囊多发结石或胆总管结石，其中21例为胆囊多发细小结石，胆总管扩张15例，8例伴胆总管结石。

1.2分组 入院后24h内行手术治疗或ERCP治疗为早期干预组，24h后为延迟干预组。手术方式为胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流和/或胆囊切除；既往有胆道手术史仅行胆管切开取石+T管引流。

1.3早期干预适应证 患者合并急性腹膜炎或胆管炎表现，胆总管内明确有结石，或胆总管扩张＞1cm伴有腹膜炎或休克表现，请外院经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）会诊后可考虑行鼻胆管引流患者转诊至上级医院。

2　结果

早期干预组20例，行胆总管切开取石+T管引流联合胆囊切除术4例，ERCP鼻胆管引流5例，单纯腹腔镜胆囊切除7例，4例既往胆道手术史患者仅行胆总管切开取石+T管引流，全部治愈，切口感染4例，其中合并肺部感染3例。延迟干预组13例中，6例既往胆道手术史患者行胆总管切开取石+T管引流。切口感染及肺部感染7例，其中1例因切口感染合并肺部感染出现多器官功能障碍术后死亡。

3　讨论

AGP早期诊断通常以病史、临床表现、体征及实验室、辅助检查结合为主，AGP的早期诊断标准：（1）有急性胰腺炎的症状和体征，有胆绞痛病史。其中腹痛伴恶心和呕吐是本病的早期症状。（2）血、尿淀粉酶或腹水中胰酶水平升高。早期常见白细胞升高及中性粒细胞核左移。（3）B超或CT提示胰腺肿大、密度不均、胰周渗液等，胆囊结石或肿大、胆总管扩张或胆胰管结石。（4）实验室检查：肝功能异常是诊断AGP的重要线索，ALP＞125U/L、ALT＞75U/L或TBIL＞2.3mg/dL，具备≥2项者［1］。（5）排除其他原因引起的胰腺炎。重症病例符合中华医学会胰腺学组（2000年）重症胰腺炎诊治标准。胆结石是本病的主要原因（50%），因而胆源性胰腺炎诊断相对容易，主要问题为疾病严重程度的判断和治疗时机的决策。

作者认为，胆源性胰腺炎治疗时间应强调个体化治疗方案，不应一律强求早期或延期手术。应根据患者年龄、病变程度及病情发展过程等个体差异，结合影像学检查而决定手术时机。同时国内外的指南推荐轻型AGP在同次住院期间切除胆囊，但并无给出具体手术时机。国外研究发现对于轻型AGP，发病72h内行腹腔镜胆囊切除术（LC）与6～8周后行LC比较，后者手术切除困难比例更高，且在6～8周内有AGP再发可能［2］。文献报道发现轻型AGP患者一旦血淀粉酶指标开始下降，腹部症状体征改善时即行LC，与待淀粉酶完全正常，腹痛消失后行LC组比较，患者住院时间明显缩短，而住院并发症并未增加，因此，轻型AGP若仅合并单纯胆囊结石，可早期行腹腔镜胆囊切除术，本组早期干预组7例单纯胆囊切除术病例术后无并发症，且患者主观症状术后明显缓解，表明胆囊结石患者可早期行单纯胆囊切除术。最新的日本处理急性胰腺炎指南中认为如早期可行胆囊切除应尽早施行，但具体时限目前缺乏随机研究［3］。对于老年患者，如合并胆总管结石，早期有行ERCP机会治疗时，应建议及早行ERCP治疗［4，5］。本组早期干预组中ERCP后肺部感染机会明显低于延迟干预组行ERCP治疗患者，表明早期行ERCP治疗有助于改善胆源性胰腺炎预后。尽管基层医院大多不具备ERCP条件，但只要适应证存在，早期应积极转诊，以免造成严重后果。

重症AGP病情发展迅速且凶险，并发症多，病死率高，强调非手术治疗中，中转手术的重要性，一部分较重患者由于过度依赖非手术治疗，常导致那些需要手术的病例失去手术机会［6］。本组病例延迟干预组患者1例死亡病例即为术后合并肺部感染，反复保守治疗效果欠佳。

综上所述，胆源性胰腺炎大多保守治疗为主，但特殊情况下，需早期积极手术或ERCP干预，入院后24h内如有胆囊切除术可行性应及早手术，能有效改善患者预后，减少手术并发症发生率。病例数较少是本资料的主要不足之处，有待积累更多经验，以利于更好的处理此类患者。

1赵玉沛.胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨.中华肝胆外科杂志，2002，8（2）：95～96.

2Mador BD， Panton ON， Hameed SM. Early versus delayed cholecystectomy following endoscopic sphincterotomy for mild biliary pancreatitis. Surg Endosc，2014，28（12）：3337～3342.

3Yokoe M， Takada T， Mayumi T， et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis： Japanese Guidelines 2015.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22（6）：405～432.

4Burstow MJ， Yunus RM， Hossain MB， et al. Meta-Analysis of Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography （ERCP）±Endoscopic Sphincterotomy（ES） Versus Conservative Management for Gallstone Pancreatitis （GSP）. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015， 25（3）：185～203.

5尚冰，邢彦峰.老年急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗疗效观察.浙江临床医学杂志，2013，15（6）：800～802.

6Liverani A， Muroni M， Santi F，et，al. One-step laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones：our experience of the last 9 years in a retrospective study. Am Surg. 2013，79（12）：1243～1247.

Objective To explore the early diagnosis and the timing of early surgery for acute biliary pancreatitis in grassroots hospital. Methods 122 patients with acute gallstone pancreatitis for the time period for March 2005 to December 2010 were studied. Within the 122 cases，33 patients underwent either surgery or endoscopic treatment. Based on the timing of treatment employed，the patients were divided into two groups： early intervention group（received the treatment within 24 hours of admission，n=20）and the control group（n=13）. Results In the early intervention group，all the 20 patients were cured and discharged from hospital. Among the 20 case，there were 4 cases of incision infection，among which 3 cases complicating pulmonary infection. In the control group，there were one death and 6 cases of incision infection complicating pulmonary infection. Conclusions In grassroots hospital，early surgery or endoscopic treatment for acute biliary pancreatitis is beneficial to reducing complication rates and improving patient’s outcome.

Biliary Pancreatitis Early Treatment Time of Surgery

361000 福建省第一医院思明分院