腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术围手术期护理

胡芳 张玲 王勇

食管裂孔疝是指胃和/或腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔内，国外文献报道发病率为4.5% ～15.0%，国内报道发病率为3.3%［1］。食管裂孔逐渐扩大，食管韧带也随之松弛，食管下段括约肌功能减弱，易发生胃液反流，导致胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。症状主要表现为胸痛、吞咽困难和反酸并常伴有反流性食管炎，引起胸骨后及背部烧灼感。随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术已成为治疗食管裂孔疝的“金标准”，2012 年10 月至2014 年10 月武汉市中心医院对8 例腹腔镜下行食管裂孔疝修补手术，恢复良好，护理体会如下。

一、资料与方法

1.一般资料:选取食管裂孔疝患者8 例，男2 例，女6例，年龄36 ～80 岁，平均62 岁。临床表现为胸骨后痛5 例，胃液反流至口腔4 例，术前行食管测压，24 h 食管pH 值监测，胃肠X 线钡餐及胃镜检查，排除肿瘤。

2.手术方法及步骤:全身麻醉，上身抬高的反截石位，头抬高10 ～30°，术者站立在患者两腿之间，脐左上方置10 mm戳孔，作为主操作孔，建立气腹，气腹压力12 ～14 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，使用5 个直径5 ～10 mm Trocar。超声刀于胃小弯上部打开小网膜，暴露右侧膈肌脚。切开食管前筋膜，暴露食管左侧。与食管后方游离食管开窗，暴露左侧膈肌脚，保护迷走神经，完整剥离食管后方疝囊。绕过食管，放置1根布带，向左下和右下牵引，通过钝性分离和超声刀游离出2 ～3 cm 易于拉入腹腔的胸腔段和腹段食管。与食管后方缝合膈肌脚，缺损直径超过5 cm，利用补片加强。修补裂孔疝后根据术前食管测压，24 h 食管PH 测定，采用不同胃底折叠术，完成后拔除Trocar，关闭切口。

3.效果:本组8 例，手术均获得成功，手术时间120 ～185 min，出血量30 ～130 ml，术后恢复顺利，无手术相关及护理并发症，术后住院5 ～9 d。8 例患者术后胃食管管反流症状均不同程度缓解，3 例患者术后吞咽困难，予以流质饮食逐步过渡，1 个月后恢复正常饮食。1 例术后腹泻，经对症处理，症状消失。术后随访6 个月，1 个月临床症状均完全消失，术后6 个月行钡餐造影检查均未见疝复发。

二、护理

(一)术前护理

1.心理护理:食管裂孔疝患者在经受裂孔疝所致的胃液反流等身体痛苦，其症状超过2 年以上，经内科口服药物治疗效果不明显，常常在精神上也感到紧张失措，引起失眠，饮食不佳，从而导致机体功能进一步紊乱。因此，对这类患者在围手术期实施系统、有效的心理护理非常重要。根据个体差异，结合临床心理学医师评估，给予心理疏导，术前可予以一段时间抗抑郁治疗。

2.术前完善检查:(1)食管反流监测是GERD 有效检查方法，未使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors PPI)可使用单纯的pH 值监测，正在使用PPI 则需加阻抗监测以检测非酸反流［2］。(2)对有反流症状的初诊患者建议行内镜检查，胃镜检查正常者不推荐行常规食管活检。食管钡剂造影不推荐为GERD 诊断方法。(3)食管运动功能测压:了解食管动力状态，用于术前评估，食管运动障碍和食管下括约肌压力是决定手术方式的重要参考依据。(4)食管24 h pH 值监测:帮助增加食管酸暴露存在滑动型裂孔疝患者并从抗反流手术中获益，是滑动型裂孔疝患者必要的术前准备。

3.心肺功能锻炼:食管裂孔疝严重影响睡眠和进食，甚者可引起出血、反流性食管狭窄、疝囊嵌顿，当疝囊较大时可压迫心肺，引起呼吸循环障碍。因此术前应加强心肺功能锻炼，如根据体力指导爬楼梯、吹气球、吹水泡。

4.营养支持:术前应做好饮食指导，控制患者体重，避免酒精、咖啡、茶叶等饮料的刺激。

5.术前常规准备:术前严格清洁皮肤，尤其注意脐部的清洁消毒，留置胃管以减少术后腹胀的发生。

(二)术后护理

1.病情观察:术后密切监测生命体征的变化，病情稳定6 h 给予半卧位。术后24 ～48 h 易发生出血，每小时监测心率、呼吸、血压，早期发现有无内出血，休克等并发症。若出现腹痛、腹胀、脉搏细速，血压下降，则要配合医师进行抢救工作。

2.引流管的护理:运用高举平台法妥善固定胃管和尿管，保持通畅，防止非计划性脱管。注意观察引流液颜色、性质和量。评估腹部情况，肠鸣音与肛门排气恢复，无腹痛，腹胀、恶心、呕吐可考虑拔除胃管。

3.饮食指导:术后肠功能恢复，拔除胃管后进流质饮食，逐步过渡到半流质、普食。少量多餐，细嚼慢咽，避免生、冷、硬食物。防止快速大量进食，食物积存在食管造成呕吐，导致疝复发。

(三)并发症的观察及护理

1.吞咽困难:术后早期吞咽困难最为常见，发生率约17%［3］，是因局部水肿引起食管裂孔过紧所致，通常术后4 ～8 周可以缓解，吞咽困难是抗反流手术后最难处理的并发症。根据术前胃底食管测压，24 h 食管pH 监测水平决定胃底折叠手术方案。

2.腹胀:腹胀是腹腔镜胃底折叠术术后常见的不适，术后1 d 病情允许要早期下床活动，促进肠蠕动恢复。术后保持大便通畅。

3.下肢深静脉血栓:术后嘱患者做足部的背屈运动，预防性使用肢体气压治疗仪，嘱患者早期下床活动，以预防下肢深静脉血栓或肺栓塞的发生，本组无下肢深静脉血栓的发生。

(四)健康教育:

指导患者在生活方式上进行调整，合理饮食、控制体质量、避免衣着过紧和使用过硬的腰带、不抬举重物等，指导患者进食后最好直立或取半卧位。避免用降低食管下括约肌压力的药物。定期随访。注意有无食管反流，评估食管裂孔疝抗反流手术疗效。

1 吴凯锴，杨福全.食管裂孔疝诊治进展［J］.中国实用外科杂志，2012，32(6):496-498.

2 邹多武.2014 年中国胃食管反流病专家共识意见解读［J/CD］.中华胃食管反流病电子杂志，2015，2(.1):4-5.

3 张成，克力木.腹腔镜手术治疗食管裂孔疝现状与争议［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志，2011，5(2):50-52.