急性胰腺炎与胃食管反流病

徐西壮 芮建锐 韩玮

一、概述

食管反流性疾病是一种上消化道运动障碍性疾病，其发病机制是食管下括约肌及食管清除酸能力下降，导 致 胃酸、胃蛋白酶和胆汁反流入食管，刺激食管黏膜并造成损 伤，从而引起嗳气、反酸及胸骨后灼痛等临床症状。

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。总体病死率为 5% ～ 10%［1］。由于发病年龄跨度大，病因各异，炎症轻重程度不一，临床表现差异大，给部分病例的早期诊断带来一定困难，如同时伴发其他疾病，更易误诊、误治，影响患者预后，故早期正确诊断及合理治疗尤为重要。

食管反流性疾病和胰腺炎两种疾病之间有一定的 相 关性，但具体联系目前仍未有确切答案。本文将探讨两种疾病的关联。

二、病因学

1. 病理生理机制:目前，公认食管反流性疾病的病因与食管自身屏障抗反流能力减弱、食管对酸的清除水平以及食管黏膜防御能力下降有关，胃液和十二指肠内容物反流均可损伤食管黏膜，长期的食管 pH 过低也可降低食管黏膜对食管的保护能力，若同时合并胆汁反流则会加重黏膜损伤。急性胰腺炎又是食管动力学的影响因素，2005 年，林向飞等［2］通过对急性重症胰腺炎患者食管内镜下表现和动力学 的研究表明，胰腺炎患者存在食管动力学异常，并且 急性重症 胰腺炎患者较轻型胰腺炎患者更为显著。急性重 症胰腺炎患者由于感染和多器官功能衰竭，可伴血管活性物质如一氧化氮、内皮素等浓度升高，外周炎性介质如肿瘤坏死因子、内毒素浓度等升高，胆囊收缩素及胃动力素浓度下 降，继而导 致食管平滑肌舒张、食管下括约肌压力下降、胃食管反流增加、食 管 蠕 动和 清 除 能 力 下 降 ，最 终 导 致 食 管 炎 症 甚 至 糜 烂 的发生。

2. 饮酒因素:酒 精 与 急 性 胰 腺 炎 的 病 因 学 关 系 已 在 临床和实验中 证 实。 有 动 物 实 验 表 明［3］，大 鼠 胃 内 灌 流 乙 醇可引起血 中 胆 囊 收 缩 素 浓 度 升 高，可 促 进 胆 囊 收 缩，降 低Oddi括约肌的基 础 张 力 和 位 相 性 收 缩，直 接 增 加 了 十 二 指肠液反流的机会，从而诱使急性胰腺炎的发生。

长期的饮酒也可导致胃食管反流病的发生，目前诸多研究均证实长期饮酒与反流性食管炎存在相关性。有研究［4］对西安地区反流性食管炎的流行病学研究显示长期大量饮酒(每周酒精量≥210 g)使反流性食管炎主要症状的发生率明显增加。Chiba 等［5］对日本 728 例糜烂性食管炎患者的研究显示:长期饮酒是糜烂性食管炎的独立危险因素，其中以中度饮酒者(饮酒量折合酒精 140 ～ 280 g /周)最为明显。目前普遍认为，酒精除了直接损伤黏膜及黏膜下血 管 外，还可降低食管下括约肌压力，出现食管运动功能失调，增 加食管酸暴露时间，导致反流性食管炎的发生。

酒精是导致患者发生急性胰腺炎和胃食 管 反流性疾病的重要因素。但目前来说关于长期饮酒与急性 胰腺炎和 胃食 管 反流 性 疾 病 相 互 关 系 的 研 究 并 不 多 见 ，而 且 由 于 各 地区、饮酒种类、时间、饮酒量、酒精浓度等方面无统一标准，目前的研究结果尚不一致。

三、临床 表 现

1. 胃食管反流 病 的 主 要 临 床 表 现:胃 食 管 反 流 病 主 要有食管症状与食管外症状，食管症状包括有胸骨后或剑突下烧灼感，胃内容物反流症状，少数患者反流物刺激食管 引 起胸痛，疼痛发生 在 胸 骨 后，严 重 时 为 剧 烈 刺 痛，可 放 射 到 胸部、后背、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛。部分患者可见吞咽困难或吞咽疼痛。食管外症状主要为反流 物刺激呼 吸系统所致如长期咳嗽、哮喘等疾病的发生。

2. 急性胰腺炎 的 主 要 临 床 表 现:急 性 胰 腺 炎 的 主 要 症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向 背 部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻症者仅表现为轻压痛，重症者可 出 现 腹 膜 刺 激 征 、腹 水，偶 见 腰 肋 部 皮 下 淤 斑 征(Grey-Turner 征)和脐周皮下淤斑征 (Cullen 征)。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多 个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。

3. 诊断:胃食管反流病的诊断标准:(1 )质子 泵 抑制剂(PPI)试验;(2)食管反流检测;(3 )内 镜检查;(4 )食管钡餐造影不推荐;(5)食管测压。

急性胰腺炎的诊断标准:临床上符合以下 3 项特征中的2 项，即可诊断:(1 )与急 性 胰 腺 炎相 符 合 的 腹痛;(2 )血 清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍;(3)腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。

由于部分胃食管反流病临床表现不典型，有时仅有上腹痛症状，甚至会出现后背部的放射痛。而慢性胰腺炎的临床表 现 经常 呈 多 样 化 发 生 ，比 如 部 分 胰 腺 炎 可 有 食 管 炎 的 表现，如反酸、烧心及剑突下灼痛或胸骨后痛，此时易误诊为胃食管反流病。因此临床医生在对这两种疾病的鉴 别 上较易出现错误，导致误诊、误治并延误治疗时机。

四、治疗

1. 胃食管反流病的治疗:目前国内公认的治疗方法［6］有改 变 生 活 方 式、使 用 PPI、抗 反 流 手 术 治 疗 及 内 镜 治 疗。PPI 是胃食管反流病治疗的首选药物，单剂量 PPI 治疗无效可改用双倍剂量，一种 PPI 无效可尝试换用另一种 PPI(推荐级别 A + 占 56.25% ，A 占 43.75% ;证 据 等 级 为 中 等 质量)，疗程至少 8 周，对于合并食管裂孔疝的患者用药需加倍。目前最常用的抗反流术式是腹腔镜胃底折叠术，适用于PPI 治疗有效但需长期服药的患者;若反流监测提示难治性胃食管反流病患者仍存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗;PPI 治疗失败是抗反流手术的适应证之一;不建议对非酸反流者行手术治疗。

2. 急性胰腺 炎 的 治 疗:通 常 采 用 非 手 术 治 疗，一 般 治疗:包括禁食、胃肠减压;药物治疗:包括解痉、止痛、抑酸和胰酶抑制治疗;液体复苏及重症监护;器官功能的维护治疗;营养支持治疗;抗生素治疗;手术治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等以及胰瘘、消化 道 瘘、假 性 动 脉 瘤 破 裂 出 血 等 其 他 并 发 症 。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。

有研究表 明［7］长 期 的 胃 食 管 反 流 病 若 未 进 行 任 何 治疗，那么其发展成急性胰腺炎的风险会增加，而且新近发生的胃食管反流病的患者较长期服用 PPI 或 H2 受体拮抗剂的患者急性胰腺炎的发生风险较高。

五、讨论

目前来说，尚没有肯定的临床或实验室研究可以确切说明急性胰腺炎与胃食管反流病的必然联系。但 有许多的 研究表明二者在发病机制、临床表现、治疗方面等 有 一定的相互关系。

从发病机制来说，急性胰腺炎患者血 管 活性物质、外 周炎性介质浓度升高，导致食管平滑肌舒张、食管 下括约肌压力下降，而胆囊收缩素及胃动力素水平的下降可致胃食管反流增加、食管蠕动及其对酸的清除能力下降，最 终导致了食管炎症甚至糜烂的发生［2］。长期饮酒可导致糜烂性食管炎的发生，进而降低食管下括约肌压力，影响食管的蠕动功能，增加食管酸暴露时间使食管长期处于相对酸性过高的 环境中，导致反流性食管炎的发生。而长期饮酒又与急性胰腺炎的发病有关联，可能是因为酒精导致缩胆囊素 的分泌增 高，缩胆囊素引起 Oddi 括 约 肌 的 张 力 下 降，增 加 了 十 二 指 肠 液反流，继而 导 致 急 性 胰 腺 炎 的 发 生［3］。 因 此 减 少 饮 酒 的 量或者戒酒可降低急性胰腺炎和胃食管反流病的发病率，但是2014 年中国胃食管 反 流 病 专 家 共 识 意 见 提 出 ，戒 酒 并 不 会改善胃食管反流症状［6］。

从临床表现上来说，急性胰腺炎和胃食管反流性疾病有一定的相似性，二者都有可能表现为上腹部疼痛，并 可能有向后背部放射痛，因此两种疾病在诊断方面就有可能出现当急性胰腺炎合并胃食管反流病时，导致后诊漏诊。由于急性胰腺炎病情轻重不等及临床表现的多样性，片 面、静 止地看待实验室检查结果、腹部影像学检查、内镜检查结果 均 可导致误诊、漏诊的发生。对就诊的患者进 行详细的 病 史询问、结合实验室检查及综合各种影像学检查结果进行综合分析尤为重要。

在治疗方面二者均需使用抑酸药进行治疗，抑酸药可降低胃酸的分泌，进一步减少食管黏膜的酸暴露，改 善 食管炎以及食管糜烂的症状。而酸性胃液又可以刺激胰腺分 泌 胰液，使胰腺得不到充分休息，导致急性 胰腺炎病情 加 重。所以，使用抑酸药就可以减少胰液的分泌。有研究表明胃食管反流病可以导致急性胰腺炎的发生，而使用抑酸药正规治疗可减低急性胰腺炎的发病风险［7］。

在长期大量饮酒、饮食不规律和暴饮暴食的人群中胃食管反流病和胰腺炎的发病率高于普通人群。不良 的 饮食习惯和过量饮酒是胃食管反流病和胰腺炎的共同诱因。因此提倡健康的生活方式，规律科学的饮食习惯有助于预防胃食管反流病和胰腺炎的发生。

1 中 华 医 学 会消 化 病 学 分 会 胰 腺 疾 病 学 组. 中 国 急 性 胰 腺 炎 诊 治指南(草案)［J］.中华内科杂志，2004 ，43 (3 ):236 -238 .

2 林向飞，吴康 为，黄 庆 科，等. 急 性 重 症 胰 腺 炎 患 者 食 管 内 镜 下表现和动力学研究［J］.中华消化杂志，2005 ，25 (4 ):242 -243 .

3 杨春敏，毛高平，朱明，等. 乙 醇 对 清 醒 兔 oddi 括 约 肌 运 动 功 能的影响［J］.世界华人消化杂志，2001 ，9 (6 ):653 -657 .

4 中华医学会 消 化 病 学 分 会 胰 腺 疾 病 学 组，王 进 海，罗 金 燕，等.反流性食管炎的流行病学及临床研究［J］.中 华 消 化 内 镜 杂 志，2000 ，17 (6 ):345 -348 .

5 Chiba H，Cunji T，Sato H，et al. A cross-sectional study on the risk factors for erosive esophagitis in young adults［J］. Intern Med(Tokyo，Japan)，2012 ，51 (11 ):1293 -1299 .

6 中 华医 学 会 消 化 病 学分 会.2014 年 中 国 胃 食 管 反 流 病 专 家 共 识意见［J］.中华消化杂志，2014 ，34 (10 ):649 -661 .

7 Sundström A，Blomgren K，Alfredsson L，et al. Acid-suppressing drugs and gastroesophageal reflux disease as risk factors for acute pancreatitis--results from a Swedish Case-Control Study ［J］.Pharmacoepidemiol Drug Saf，2006 ，15 (3 ):141 -149 .