眼眶减压术治疗Graves眼病的疗效及围手术期护理探讨

王　岚

（湖北省孝感市中心医院眼科湖北孝感432000）

眼眶减压术治疗Graves眼病的疗效及围手术期护理探讨

王岚

（湖北省孝感市中心医院眼科湖北孝感432000）

目的：探讨弥漫性毒性甲状腺肿眼病（Graves ophthalmopathy，GO）行眶减压术的疗效及围手术期护理经验总结。方法：回顾性分析我院2013年1月-2014年1月收治的GO 38例（49眼）行开眶减压术的患者，分析其临床疗效，同时加强围手术期护理。结果：49眼外观均满意，眼球突出程度回纳3～8mm；眼睑闭合不全角膜暴露者全部闭合良好；其中17例患者视力明显提高；4例患者出现复视，但经3个月随访后复视消失。结论：眼眶减压术是Graves眼病的一种有效治疗方法，通过加强围手术期护理管理可以为手术成功供有力的保障。

Graves眼病；眼眶减压术；疗效；护理

Graves眼病是甲亢患者常见的并发症之一，眼球的凸起严重影响了患者的美观，甚至因为疾病程度加重导致患者角膜溃疡甚至失明，已成为一个严峻的社会问题。既往的治疗主要是在控制甲亢的基础上使用激素治疗或放射治疗，取得了一定效果，但对于中重度患者疗效尚不确切［1-2］。近年来，眼眶减压术被认为是一种有效的康复矫正手术在眼科应用日益广泛［3］。随着眼眶减压术在临床应用的普及以及该手术的复杂性，如何进行合理、有效、安全的护理措施是护理工作值得关注的问题［4］。本文回顾性分析我院2013年1月-2014年1月收治Graves眼病38例（49眼）患者，分析眶减压临床疗效，总结围手术期护理经验，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

全组患者共38例（49眼），年龄31～75岁，平均年龄（53.5±4.5）岁；男性16例，女性22例；所有患者均有明确的甲亢病史；GO病程为6～53个月，平均病程（30.0±2.2）个月；按照2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的GO病情严重程度分级标准［5］均为中、重度，其中重度27例，中度11例；眼球突出程度为21～30mm，平均（26.5±1.4）mm；9例患者出现角膜闭合不全，其中1例患者出现角膜溃疡。全组患者均行眼部超声、CT和（或MRI）检查发现患眼内均有眶内脂肪垫明显增厚，眶膈前隆，眼球突出，均有一至数条肌肉肥大。

1.2手术方法

所有患者均实行三壁微创开眶减压术，患者取仰卧位在全麻下实施，具体步骤分两步走：第一步由眼科医生切开眼外眦部分皮肤暴露眼眶外侧壁，将外侧壁眶骨膜切开，切除范围以眼眶上、下缘为界。然后用电锯切除外侧眶骨约2㎝×3㎝，磨去部分游离骨质并向眶下壁外侧磨钻，暴露眼外直肌后予以小心保护，切除眼眶内部分脂肪后缝合眶膈，将眶外缘骨板后移2mm后用钛板固定于外眶壁并将边缘磨平，最后分层缝合。第二步由耳鼻喉科医生在鼻内镜下完成眼眶内侧壁及下壁内侧减压。具体做法为应用鼻内镜扩大上颌窦和筛窦开口，使得眶内脂肪得以充分向上颌窦和筛窦内疝入，同时应用明胶海绵填塞筛窦，并用抗生素凡士林纱条进行鼻腔填塞。术后予以甲基强的松龙500mg静滴，连续应用3d。广谱抗生素应用5d。

2　结果

49眼外观均满意，眼球突出程度回纳3～8mm；眼睑闭合不全角膜暴露者全部闭合良好；其中17眼视力明显提高，无明显变化者11例；4例患者出现复视，经3个月随访后复视消失。1例角膜溃疡者复查1月后痊愈。术中无颈内动脉及筛前、后动脉损伤，无脑脊液漏，无眶内血肿及感染发生，未出现复视加重情况。

3　护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理：Graves眼病患者往往是经过长期的甲亢治疗后发展至此，通常病程较长，患者经历抗甲状腺药物、激素、放射治疗等一系列治疗后有着急切的治愈心理和害怕治疗失败的恐惧心理，尤其是复视、视力下降加重了患者害怕失明的恐惧心理，而严重的突眼则导致了患者自我形象的颠覆。因此患者在术前往往对手术有着极大的期望值，也存在一定程度的疑虑心理。术前心理护理显得尤为重要，护士在患者入院之初应通过热情周到的服务和患者建立良好的互动关系，耐心的回答患者的问题，用简洁明了的语言告知患者手术目的、方法以及相关注意事项，细致地观察每个患者不同的内心活动给予个性化的护理。通过电视宣教将本病区既往Graves眼睛经手术治疗预后良好的患者作为成功案例介绍给患者，同时通过本病区其他成功病例现身说法的方式向患者告知，帮助其树立战胜疾病的信心。

3.1.2眼部护理：Graves眼病最突出的矛盾就是突眼以及由突眼造成的眼睑闭合不能从而导致角膜损伤甚至溃疡。护士应指导患者人工泪液的使用以减轻眼睛干涩的症状。对于因眼睑闭合不能造成的角膜暴露患者，应指导并监督患者正确的滴眼药水及涂抹金霉素药膏，涂抹药膏时要防止角膜损伤并使药膏覆盖整个角膜。嘱患者外出时戴墨镜，避免强光和灰尘刺激。休息时尽量采取头高卧位，改善因静脉回流造成的眼眶局部水肿［6-7］。

3.1.3术前准备：主要从饮食护理、交叉配血、急救物品的准备以及观察用药后的反应四个方面入手。术前应进食高热量、高蛋白和富含维生素的食物，禁服咖啡、浓茶等可促进交感神经兴奋的饮料。由于该手术创伤大、出血量相对较多，术前行交叉配血和备血是一个重要的准备工作，本研究中共有9例患者因术中出血较多及时输血后恢复良好。眶减压术采用麻醉方式为全麻，因此必须准备好急救物品，包括：吸痰器、吸氧装置、心电监护仪、除颤仪等。因患者多继发于甲亢，患者须根据医嘱口服抗甲状腺药物，护士因多观察患者服药后药物反应情况，如有发热。皮疹、咽痛等不良反应时应及时向主管医师汇报并协助其诊治。

3.2术后护理

3.2.1全麻后护理：患者全麻未清醒时应取平仰卧位并将头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。麻醉清醒后将床头抬高30°左右以利于眼部静脉回流，减轻眶周软组织肿胀，同时也有利于鼻腔内渗血流出，减少感染的发生。若出现因气管插管造成的咽喉疼痛、痰中带有血丝等情况，及时向患者及家属说明原因、消除其顾虑，并在术后连续2d予以雾化吸入（生理盐水20ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg），每日2次。术后进食富含高热量、高蛋白质、高维生素及低碘的半流质。

3.2.2创面观察及疼痛护理：术眼用绷带加压包扎2～3d，护士应观察绷带的松紧，太松则起不到压迫止血目的，太紧则可能导致眼部压迫性水肿，同时应密切观察敷料有无渗血情况，如有应立即报告医生并协助处理。嘱咐患者不可进行剧烈的头部运动以免损伤术眼，同时应避免用力擤鼻、咳嗽等可能导致出血的动作。护理人员巡视病房时应主动关心患者，告知眼部疼痛的原因并安慰其情绪，对于不能耐受的患者应遵医嘱给予镇痛药物。换药同时应观察眼眶压力，如怀疑是眼压增高引起的疼痛，应上报医生并根据医嘱输注20%甘露醇250ml降压治疗并观察记录其疗效。

3.2.3并发症的观察与护理：眶减压术的主要并发症包括出血、感染、复视和斜视等。术后早期是出血多发阶段，由于患者运动、包扎不当以及术中损伤的血管结扎不牢固等因素常可导致术后出血。术后早期护士因密切关注切口渗出情况、患者口鼻腔内是否有持续性渗血，嘱患者如有口腔分泌物不可咽下以免引起胃部不适。密切关注患者体温、心率、脉搏、血压等生命体征变化，防止感染发生。复视是眶减压术最常见的并发症之一，文献报道发生率在15%～60%，其发生的原因主要是GO患者通常伴有眼外肌肥厚、部分患者为球后脂肪增生或水肿导致眼球活动受限，术前即可导致斜视和复视［8-9］，而行眶减压术时往往因眼肌受累程度不同或者手术本身导致了医源性斜视和复视。但症状轻微者可以持续观察一段时间，待眼外肌消肿后或1～2个月后次症状可能自行消失，症状严重者也可行二期眼科矫正手术。对于斜视和复视患者，护士应主动关心，告知其发生的原因及可能存在的时间，予以心理抚慰，消除其不安心理，促使其能够进行规范化的门诊随访。本研究中共有4例患者术后出现复视，无斜视发生，未予特殊处理，门诊随访3个月后全部恢复正常。

3.2.3出院后指导：开眶减压手术后一般2周左右患者可以出院，此时应告知虽然取得了突眼症状得以明显减轻、视力有所提高，但毕竟是一种治标之术，其基础的病因—甲亢未能治愈。因此嘱患者继续滴抗菌眼药水以外，建议其在内分泌科医生的指导下规范地进行抗甲亢治疗。术后应在2周、1、3、6、9个月进行规范的眼科门诊随访。

4　结论

眶减压术治疗GO可以有效解除眼球突出、视神经压迫等症状，具有创伤相对较小、并发症少等优点。但手术难度较大、技术复杂，因此高质量的围手术期护理并做好术前术后的健康指导是保证手术成功实施的重要保障。

［1］阮茂美，陈立波.2011版ATA/AACE《甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南》［J］.世界临床药物，2011，33（9）：564-570.

［2］ExpósitoMR，MorenoMA，MorenoPM，etal.Clinical efficacy of intravenous glucocorticoid treatment in Graves' ophthalmopathy［J］.EndocrinologíayNutrición，2013，60（1）：10-14.

［3］虞林丽，赵刚平，朱敏，等.甲状腺相关眼病选择性眶减压的研究［J］.湖南师范大学学报（医学版），2011，8（3）：67-69.

［4］童丽骅.眼眶内外平衡减压术治疗甲状腺相关眼病病人的护理［J］.全科护理，2013，11（8）：2027-2029.

［5］张晓茹，刘智平，杨淑敏，等.甲状腺功能正常的甲状腺相关眼病患者情绪及生活质量的研究［J］.重庆医学，2013，42（26）：3122-3124.

［6］林晨珏，孙琼，冉冰，等.眼科耳鼻喉科联合手术治疗甲状腺相关眼病患者的护理［J］.中华护理杂志，2010，45（3）：242-244.

［7］Huang SK，Yen SH，Tsai CC，et al.Clinical outcomes of orbital radiotherapy combined with systemic glucocorticoids for patients with Graves'ophthalmopathy refractory to steroid therapy［J］.Taiwan JOphthalmol，2013，3（3）：91-94.

［8］Regensburg NI，Wiersinga WM，VElthoven ME，et al.Age and gender-specific reference values of orbital fat and muscle volumes in Caucasians［J］.Br J Ophthalmol，2011，95（8）：1660-1663.

［9］StanMN，GarrityJA，BahnRS.TheEvaluationand Treatment of Graves Ophthalmopathy［J］.Med Clin North Am，2012，96（2）：311-328.

编辑/贺艳梅

Perioperative nursing care and clinical efficacy of orbital decompression treatment in Graves ophthalmopathy

WANG Lan
（Department of ophtalmology，Xiaogan central hospital，Xiaogan，432000 Hubei，China）

Objective The study is to explore clinical efficacy of orbital decompression for treatment of Graves ophthalmopathy（GO）and summarize nursing experience.Methods 38 cases（49 eyes）of GO undergoing orbital decompression in our hospital from Jan.2013 to Jan.2014，the clinical effects were observed and perioperative nursing was strengthened for them.Results All eyes appearance were satisfied；49 eyes in 38 cases of exophthalmos were relieved 3-8mm；postoperative closure were well in incomplete eyelid closure patients with corneal exposure，vision of 17 eyes significantly improved；6 patients had diplopia，while the diplopia gradually disappear after three months of followup.Conclusion Orbital decompression is an effective and safe method for Graves ophthalmopathy. To strengthen nursing care of GO patients is guarantee of successful surgery.

Graves ophthalmopathy；orbital decompression；clinical efficacy；nursing care

R779.64

A

1008-6455（2015）11-0092-03

2015-05-04

2015-06-01