救治以腹痛为首发症状的危重糖尿病酮症酸中毒患者一例

赵光显 李文哲 王重 王琦

救治以腹痛为首发症状的危重糖尿病酮症酸中毒患者一例

赵光显 李文哲 王重 王琦

糖尿病酮症酸中毒；腹痛；病例报告

1 病例报告

患者，女，51岁，主因“间断腹痛4个月，加重12 h”来诊。既往2型糖尿病病史20余年，未规律服用降糖药物。查体：T 35.2℃，P 98次/min，R 19次/min，BP 102/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。嗜睡状态，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音。心率98次/min，律齐。腹软，上腹轻压痛，未触及明显反跳痛及肌紧张。肠鸣音可闻及。北京良乡区医院超声提示(2014-03-03)：肠系膜上动脉处血流充盈缺损。遂考虑患者肠系膜上动脉血栓可能，入急诊抢救间。急查血气：pH＜6.80，Glu＞27.8 mmol/L，K+4.4 mmol/L，Lac＞15 mmol/L，离子测不出。立即给予碳酸氢钠250 mL静滴，生理盐水2 000 mL加12 U胰岛素静滴。患者随后出现血压下降，血压70/42 mmHg，立即给予多巴胺200 mg入生理盐水250 mL泵入维持血压，并给予琥珀酰明胶1 000 mL静滴。并立即请普外科及内分泌科二线会诊，普外科二线会诊结合患者外院腹部增强CT考虑患者肠系膜上动脉处充盈缺损系血管畸形，不考虑肠系膜上动脉栓塞，内分泌科二线会诊考虑患者糖尿病酸中毒合并急性循环衰竭，继续补液纠酸治疗。2 h后复查血气：pH 6.94，Glu 10.2 mmol/L，K+4.2 mmol/L，Lac＞15 mmol/L，BE(B)－29.6 mmol/L，HCO3-3.7 mmol/L。此时患者已有尿，查尿常规，尿糖50 mg/dL，尿酮体50 mg/dL。继续给予生理盐水2 000 mL加10%氯化钾 30 mL静滴，5%葡萄糖500 mL加4 U胰岛素静滴，地塞米松5 mg斗入，5%葡萄糖1 000 mL加12 U胰岛素静滴，平衡盐2 000 mL加10%氯化钾30 mL静滴。4 h后复查血气 ：pH 7.20，Glu 6.7 mmol/L，K+4.7 mmol/L，Lac 10.8 mmol/L，BE(B)－18.8 mmol/L，HCO3-7.4 mmol/L。2 h后再次复查血气：pH 7.30，Glu 14.2 mmol/L，K+4.9 mmol/L，Lac 7.1 mmol/L，BE(B)－16.0 mmol/L，HCO3-8.4 mmol/L。此时患者血压恢复正常，停用多巴胺，继续补液治疗。第二日患者再次复查血气 ：pH 7.35，Glu 8.2 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L，BE(B)－3.0 mmol/L，HCO3-20.2 mmol/L，复查尿糖尿酮体已转阴，腹痛症状明显缓解，生命体征平稳。

2 讨论

糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素分泌不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成血糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质酸碱平衡失调而导致的以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱代谢性酸中毒等为主要表现的临床综合征。国外有报道称糖尿病酮症酸中毒发生腹痛的概率在32%左右[1]，其腹痛发生机制可能为以下几点：①电解质紊乱致胃肠道平滑肌运动障碍。②细胞内钾离子向细胞外转移，缺钾可致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻。③血容量不足、组织缺氧、毒性产物刺激腹膜，腹膜点状出血，腹膜脏器循环障碍以及高血糖刺激自主神经系统造成功能性幽门梗阻。④酮体从消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃肠功能紊乱甚至溃疡而出现腹痛。⑤糖尿病伴发胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟，应激刺激Oddi括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛。⑥胰岛素拮抗诱发胃黏膜受损害，在低氧应激状态下血清皮质醇增加，可使胃黏膜的屏障受到破坏和糜烂致糖尿病酮症酸中毒患者腹痛。糖尿病酮症酸中毒发生腹痛的原因各家报道不一，且无明显定论，国内有报道认为腹痛与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关[2]，国外有报道称急性腹痛可能与代谢性酸中毒有关[3]，本例腹痛患者可见血pH值严重降低，且伴有急性循环衰竭及离子严重紊乱，处于濒死状态，如果不及时救治而是安排患者去做血管增强CT后果不堪设想。临床上以腹痛为首发症状的糖尿病酮酸症中毒临床上极易误诊、漏诊，部分糖尿病的患者一旦出现酮症酸中毒，病情迅速恶化且危及生命，如不及时抢救容易导致死亡[4]。这就要求我们在腹痛患者中要详细询问有无糖尿病史。此类患者在门诊或急诊科较容易忽视。对于腹痛患者，特别患有糖尿病的患者，一定要详细询问病史，把血糖、尿常规等作为常规项目检查，必要时急查血糖，一旦确诊尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除病因，防治并发症。只有这样才会避免误诊、漏诊，争取及早诊断，及时治疗，降低病死率。

[1]Dyanne PW.Diabetic ketoacidosis:evaluation and treatment[J].Am Fam Physician，2013，87(5)：337-346.

[2]邓桃枝，韩向阳.以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒63例临床分析[J].重庆医学，2012，9(25)：2049-2050.

[3]ChristopherRM，RobertMM.Evaluationandmanagementof acute abdominal pain in the emergency departmentInt[J].Gen Med，2012(5)：789-797.

[4]常地林.糖尿病酮症酸中毒临床研究[J].临床合理用药，2014，4(11)：101-102.

2014-12-08)

1005-619X(2015)06-0666-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.06.062

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