肢体创伤性软组织缺损修复面面观

柴益民 陆晟迪 曾炳芳



肢体创伤性软组织缺损修复面面观

柴益民 陆晟迪 曾炳芳

作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院

【关键词】软组织损伤；外科皮瓣；显微外科手术；负压伤口疗法；创伤和损伤

软组织缺损的修复是创伤修复外科的重要课题，修复事故和外伤造成的急性创面，重建糖尿病和血管病变等造成的慢性创面，以最终实现组织缺损的修复、伤残肢体的保留和功能重建。临床上，软组织缺损的形态和性质林林总总，使经治医师面临严峻的考验。因此，选择和实施任何一个治疗手段都必须周到细致、三思而行，诚如业内一位大家所说的：衡量一个重建手术是否成功，不仅要看措施的安全性，更要看它能不能恢复肢体的外形和功能，同时避免对供区的伤害[1]。这就要求临床医生具备对软组织缺损进行分析判断、作出临床决策的能力。现从创伤软组织缺损修复的评估、方法、原则、决策以及时机五个方面进行阐述。

一、创伤软组织缺损的评估

患者全身情况的评估是重要的。首先是病史，包括患者的职业，吸烟饮酒等生活习惯；其次是患者对治疗的期望值，对分期多次重建手术的依从性，以及经济和精神的承受能力；此外是患者的基础疾病，例如动脉闭塞症、糖尿病、周围神经病变、营养不良以及使用类固醇药物等。其次是受伤肢体的评估，包括受伤的机制、骨折的分型、是否合并血管神经损伤、有无合并对侧肢体的损伤；以及其它影响肢体损伤严重程度评分的因素，包括休克的程度与持续时间、热缺血的时间等[2]。评估的过程还应当包括对患者不良生活习惯的矫正，如要求患者不要吸烟，因为患者未必知道吸烟不利于创面的愈合。医生应该告诉他们，香烟所含的尼古丁不仅引起血管收缩，还会影响红细胞、巨噬细胞、以及成纤维细胞的增殖活化；尼古丁还是氧化代谢的抑制剂，使血小板黏附而增加血栓形成的几率[3]，而这些都和移植皮瓣的成活息息相关。如果患者有明确的吸烟史或者拒绝戒烟时，选择显微外科修复方案要谨慎，或者采用优化方式，比如延迟皮瓣(delay flap)转移或移植。

不过，在临床上也发生过术前评估充分、修复方案恰当而最终结果不理想的尴尬局面。究其原因，可能是术后发生并发症，诸如静脉血栓、瘢痕粘连、皮瓣坏死等；也可能是患者治疗过程的依从性出现问题，有悖于制动、部分负重、完全负重的时间，以及康复功能锻炼的时机和程度。避免发生此类情况的最好方法是，除了精心手术减少并发症之外，术前务必和患者充分沟通，让其对病情现状、准备采取的治疗措施、未来可能发生的问题和相应的处理措施都有透彻的了解。笔者发现，这个评估过程中的沟通有时会影响方案的制订，但对最后达到相对满意的治疗结果大有裨益。

二、创伤软组织修复的方法

1.负压辅助创面闭合技术(vacuum-assisted closure，VAC)：VAC 技术为创面的临时关闭提供一个有效的方法。它通过负压吸引清除创面局部的炎症因子，减轻组织水肿，促进肉芽组织生长，促进创面的修复。一经问世就在临床上普及应用于各种急性、慢性创面，包括感染性创面的一期覆盖，有效地缩短患者二期手术的窗口期、住院时间，降低住院费用和术后并发症的发生率。在促进植皮愈合方面，VAC 技术也发挥其独到的作用[4]。在我国，普遍应用的是密闭负压引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)，尽管使用的材料不同，但应用的机制和原理与 VAC 一致，临床效果也与之相媲美，成为开放创面首选的急诊处理技术[5]。虽然也有文献指出，负压吸引技术较传统的创面覆盖技术并不能减少二期手术的窗口时间，但是其减轻患者痛苦和改善治疗效果的优势还是得到了认可[6]。

2.皮肤替代物：皮肤替代物常用于大面积软组织缺损而供区软组织数量有限的患者中，主要有 3 类：(1)天然生物材料，完全由天然细胞外基质构成；(2)经加工的生物材料，包含特殊处理的生物成分；(3)合成材料，人工合成的替代物。它们都可以为大面积皮肤软组织缺损的覆盖提供带有生物支架的结构，除了天然生物材料有一定的排异性之外，其余材料的生物相容性均较好，可以用于覆盖骨或肌腱外露的创面，并且具有抗感染、外观功能较好的优点，但是由于其价格昂贵，所以目前在临床上还没有普及[7]。

3.植皮：植皮用于覆盖没有重要结构，例如骨骼、肌腱等裸露的皮肤缺损创面，有中厚皮移植和全厚皮移植之分，各有适应证和优缺点。中厚皮切取方便，可切取的面积大，在同一个位置可以反复切取为其优点，但缺乏皮肤附属器官，受区感觉恢复差，易发生瘢痕粘连是其缺陷。全厚皮移植愈合后外观功能较好，可以用于一些关节周围软组织缺损的修复，不足之处在于可切取的面积有限[8]。

4.局部皮瓣转移成形术：局部皮肤成形术是一期关闭较小皮肤软组织缺损创面的常用技术，包括利用皮肤组织的延展性实现创口关闭的减张缝合、推进皮瓣技术和利用随意皮瓣转移原理的旋转皮瓣(flap rotation)，都可以覆盖小面积的软组织缺损。手术操作时必须避免过高的缝合张力、严格遵循随意皮瓣宽度和长度的比例法则，以免发生皮肤坏死得不偿失[9]。

5.皮肤扩张术：皮肤扩张术是在供区软组织数量有限的情况下关闭缺损创面的一种方法，其原理是利用皮肤的黏弹性，在缓慢增加的机械张力作用下逐渐扩张。方法是将皮肤扩张器埋置皮下，逐渐增加其体积，使其上方的皮肤及皮下组织承受张力，厚度慢慢变薄，面积随之变大，从而提供质量上乘、性质匹配、颜色相近的皮肤用于缺损创面的修复。皮肤扩张需要时间，不适用于急诊软组织缺损的修复。不过，随着技术的改进，临床上出现了一些体外组织扩张的装置，充分利用皮肤减张和逐渐拉伸的机理，为中等或比较大的创面提供一期关闭的方法[10]。

6.轴性组织瓣带蒂转移：轴性组织瓣一般指有独立血管蒂的肌瓣、筋膜瓣和皮瓣，完全游离后不切断血管蒂，进行带蒂旋转以覆盖邻近的软组织缺损创面。因为有轴性血供，只要保持在血管供养范围之内，皮瓣的大小不受宽度和长度的比例限制，临床上广泛用于四肢、头颈和躯干部位软组织缺损的修复。特别是肌瓣，由于其血供丰富，有较强的抗感染能力，甚至可以用于感染创面的覆盖和死腔的填塞。由于手术中不需要吻合血管，在基层医院也可以实施手术，安全性高；但手术中须注意妥善安排血管蒂的径路，避免锐性扭转和压迫，以维持转移组织瓣的血液供应[11]。

7.轴性组织瓣游离移植：和带蒂转移不同，组织瓣游离移植需要在适当的部位切断血管蒂，完全取下游离好的组织瓣，移至受区，覆盖皮肤软组织缺损的创面，将其血管蒂与受区适当的血管吻合，重新建立其血液循环。临床上常用的有皮瓣、筋膜瓣和肌肉瓣或肌皮瓣，可以根据组织缺损的性质、面积，以及修复的要求进行选择。移植肌瓣或肌皮瓣时，如果连同支配该肌肉的神经一起切取，还可作为动力用于重建肢体的运动功能[12]。

8.穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣：穿支皮瓣和皮神经营养皮瓣是近十几年来发现并在临床得到广泛应用的新型组织瓣，既可带蒂转移，亦可游离移植[13]。穿支皮瓣的血管蒂是主干动脉的穿支血管，游离后皮瓣旋转的弧度更大，给组织瓣在受区的安置提供更大灵活性，不仅操作便利，手术适应证也得以扩大。手术中主干动脉的完整性不受干扰，皮瓣下的肌肉和筋膜组织也可以保留在供区上，使供区的损伤大大减少。皮神经营养血管皮瓣以皮神经周围的链式血管网作为皮瓣的轴性血供，据以携带皮瓣，切取的范围和血管蒂的长度都增加了，修复的面积和皮瓣的旋转弧增大，无论是手术的便利性还修复的治疗效果都大有改观。笔者甚至将这两种类型的皮瓣有机地结合起来，设计了以穿支血管为蒂的皮神经营养血管皮瓣，在减少供区损伤的情况下又增加了皮瓣的切取面积，在临床上得到了广泛的应用[14]。

三、创伤软组织修复的原则

软组织缺损的修复要遵循 4 个基本原则[15]：(1)用相同类型的组织来修复缺损，以最大限度地恢复外观和功能；否则选择相近的组织来替代。(2)切取供移植的组织要量体裁衣，尽量减少对供区的损害，包括利用外伤离体的组织进行修复。例如，可以将不具备再植指征的创伤性离断肢体解剖成“残肢组织瓣”(fillet flap)，修复近侧肢体残端的缺损，保留患肢的有效长度，为进一步功能重建提供便利创造条件。(3)追求功能与美容的统一。修复重建手术不仅要做到供区组织与缺损组织的相似性，还要考虑受区部位的功能及外观需求。例如在修复足底负重区的缺损，应满足足底对耐压、耐磨和具有保护性感觉的特殊需要，选择移植的组织瓣需有一定厚度和韧性、有感觉支配神经，但也不能臃肿而妨碍正常地穿戴鞋袜。(4)手术计划要有预案和备份，未雨绸缪应对可能发生的突然变化。因为在术中可能遇到意料之外的突发情况，例如血管变异、血管蒂损伤等，使原定方案无法实施；有了预案就能从容应对，按备份方案继续手术才不至于徒劳无功半途而废。

四、创伤软组织修复的决策

为帮助临床医生更好地选择治疗方案，重建阶梯[1]的概念应运而生：从直接缝合关闭创面开始逐级向上，先是游离植皮覆盖，接着是局部皮瓣转移，再到远处带蒂皮瓣转移，最后才考虑游离皮瓣移植。根据这个阶梯理念，临床医生在选择修复方案时，应从最简单的方法开始；如果解决不了，则拾级而上，选用更为复杂的修复技术和方法。“重建阶梯”的宗旨是尽量采用简单的方法实现修复创面的目的。但是，随着时间的推移和显微外科技术的提高，这个理念受到了挑战：人们不再从“最简单的”开始，而是从使用“最好的”方法开始[16]，只要是能够完全满足修复重建的需要，哪怕是方法再复杂也是一种选择。依赖的是先进的手术技术，追求的是完美的治疗效果。对有经验的医师而言，并非简单的就是好的，重要的是结果。以足底区域皮肤缺损为例，如果跟骨没有裸露，植皮覆盖也许可以消灭创面，可是植皮愈合的瘢痕无法耐受日后患足负重和行走的摩擦，加上缺乏保护性感觉，势必反复发生溃疡，患者将不得不重复就诊，直至要求二次手术，进行处于重建阶梯最上层的游离皮瓣移植，最终有效地重建足跟的负重功能。可见，依照重建阶梯循序渐进的选择看似合理，但若不计效果终将增加患者的痛苦和负担，不容不提出质疑！其实，重建的阶梯有好多级，面对骨与软组织复合缺损，从阶梯的这一级到那一级，临床医生为了解决同一个问题，可能需要同时采用多级台阶所表示的不同技术。例如，修复下肢大面积的软组织缺损，临床上会选择背阔肌肌瓣游离移植来修复，而在移植的肌瓣之上采用游离植皮覆盖，就是说，同时站在重建阶梯上最高和基底两极梯子上。临床上，人们在意的已经不是先前的修复方式简单化，而是更实际的修复成功率。人们往往把创面覆盖的稳定性放在第一位，对那些即便操作简单而且供区损伤小，但不能达到稳定覆盖的软组织修复方案，临床上不会贸然采用[17]。

社会在进步，自然科学在发展，作为修复重建的顶层手术，显微外科技术尽管已经非常成熟，仍然推陈出新永无止境：许多曾经被认为复杂而高不可攀的手术方法，现在已经变成简单且得心应手的治疗手段；更有甚者，再生组织工程为组织缺损的修复提供新的途径[18]，机器人(robotic arm)技术的应用提高手术野的放大倍数，增加操作的活动范围，减少使用精细器械时的抖动，手术医生不再疲劳，手术效果大大改善[19]。

技术的多元化加上患者治疗期望值的提高，要求临床医生在制订手术计划时更加个体化：从患者治疗的具体需求出发，在外观、功能以及供区损伤三大领域间权衡利弊，将现有的各种修复技术看作独立的单元，整合各自的优势，设计出最适合患者的个性化治疗方案。还是以足跟负重区软组织缺损的修复为例，肌瓣联合全厚植皮的修复方法固然可以让一名普通的患者重新站立和行走，但对于一个从事运动工作的患者，就显得略逊一筹，满足不了他的治疗要求。因为运动需要足跟有更稳定的、有感觉的皮肤覆盖，医生得设法通过吻合血管神经的筋膜皮瓣游离移植来修复缺损。这种情况下，哪怕技术上再难、供区的损伤再大，只要患者有需求能耐受，就值得医生付诸实践。

治疗技术的多元化使临床医生有更多的选择，这就需要考虑各种技术的相互作用，有时不必拘泥于一种方法，而是将多种方法联合应用，遵循修复重建的原则，满足患者的治疗需求。例如，治疗大面积软组织缺损要根据不同部位的需求，分别采用不同的修复方法：在肉芽组织生长良好的地方采用游离植皮进行覆盖，在肌腱或骨外露的部位采用游离皮瓣转移的技术。如果需要切取的皮瓣超出血管供养的区域，或者采用延迟皮瓣移植技术，或者先在供区实施皮肤扩张增加皮肤的面积，然后再进行游离移植，满足缺损修复的需求。治疗合并骨缺损的软组织缺损病例，可以联合应用骨迁移技术[20]和游离组织移植技术进行修复；前者修复骨缺损，后者解决创面覆盖问题，相得益彰，既减少骨移植的供区损伤，又保证组织缺损的修复效果。灵活应用各种技术的修复理念就像是操纵一个联动的齿轮，每一项技术就是一个齿轮，彼此相依，相互协调，共同运动以达到最佳的结果。

五、创伤软组织修复的时机

研究表明，在急诊条件下对肢体组织缺损实施显微外科修复是安全、可行的[21]。临床实践也证实，早期彻底清创后进行游离组织移植覆盖创面，可以早期功能锻炼，能给患者带来较满意的功能结果，甚至可以将急诊一期游离移植组织瓣覆盖肢体创面作为常规的修复措施[22-23]。不过，急诊显微外科修复是在患者和医生的精神和体力都没有充分准备的情况下进行的，手术的风险之大可以想象，更何况需要医疗机构配备全天候、熟谙显微外科技术的创伤骨科医师，随时准备接待不期而至的伤员。这在许多地方是不够现实的，因此，人们希望能避免急诊显微外科修复，改做延期修复，给医生和患者以喘息的机会，让他们有时间进行足够的沟通和筹划：患者对可能发生的一切要有所准备，医生对即将进行的手术措施得胸有成竹了如指掌。当然这一切都应该以不影响患者的救治为原则。好在有学者从大宗病例研究中发现，那些采用急诊一期游离组织瓣覆盖和 3 天以内延期覆盖患者的感染率没有很大区别[22]。就是说，急诊只做清创，而把显微外科修复手术推迟到伤后 3 天之内进行对手术效果无碍大局。其实，这跟开放性骨折的处理有许多一致的地方，即清创可以分期进行直至彻底。因为开放损伤的程度不一，在初次清创时对组织的活力无法做出准确的判断，清创过于急进可能清除有活力的组织，增加了伤害，要是过于保守，可能将没有活力的组织遗留在创口内，成为细菌繁殖的温床，引发感染招致修复的失败，甚至肢体的丧失。解决的办法是分期清创，在 48～72 h 之内second look 作重复清创。负压吸引技术的临床应用为分期清创的可行性提供了保证。因为用敷料覆盖初步彻底清创之后的创面，通过负压吸引将炎性体液甚至坏死的组织引流出去，保持创面的湿润，有利于肉芽的生长，为延期移植的游离组织瓣提供血供丰富、健康洁净的组织床，为移植组织的成活创造有利条件。不过，这种延期是有期限的，尽管有负压引流技术的保护，要是超过这个期限，感染依然会成为危及修复效果的并发症。一项有关 Gustilo III B 型开放骨折的研究发现，创面延期覆盖和长时间负压吸引使晚期感染和骨髓炎的发生率增加，延迟超过 7 天者尤甚；即便每 3～5 天就更换负压吸引敷料，仍有 57% 病例发生晚期感染或骨髓炎[24]。还有研究发现，手术延期超过 5 天时，单纯软组织修复者的感染率从 33.3% 降低至 31.6%，但在修复软组织缺损的同时使用内植物固定骨折者的感染率从 16.2% 上升至 40%(P = 0.04)，游离皮瓣或带蒂皮瓣的坏死率也从 4.4% 上升至 21.1%(P = 0.02)[25]。有鉴于此，笔者认为，面对急性损伤造成肢体软组织缺损需要显微外科修复的病例，医生应当竭尽全力彻底清创，别盲目依赖负压引流技术，而要积极处理、创造条件尽早实施显微外科修复。因为，成功的显微外科修复将最大限度地利用残存的组织保留肢体并重建功能，减少相关并发症的发生率，缩短治疗过程，减轻患者痛苦和经济负担，使他们尽早尽快重返社会，重新扬起生命的风帆[26]！当然，任何显微外科手术都是以牺牲健康组织为代价的，临床决策时也不能一味追求早期软组织覆盖，必须顾及手术的安全性。如果创面感染没有控制就急急忙忙实施软组织修复手术，可能欲速则不达，结果事与愿违，甚至带来灾难性的后果。

六、小结

综上所述，肢体创伤性软组织缺损的修复需要从评估、方法、原则、决策和时机诸多方面统筹兼顾开展实践，但也不能一成不变过于教条，因为这个流程并非适用于所有的患者。在临床实践中，修复重建外科的医生应该从实际病例出发，因人而异实行个体化治疗，制订最恰当的修复方案，考虑到医者的因素，需要在不影响治疗效果的前提下，优先选用手术医生最熟悉和得心应手的方案，以增加手术的成功率，最终造福患者。

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(本文编辑：王萌)

.软组织修复 Soft tissue repair .

General view on the repair of traumatic soft tissue defects of extremities

CHAI Yi-min, LU Sheng-di, ZENG Bing-fang.

Department of Orthopaedic Surgery, the sixth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, PRC Corresponding author: ZENG Bing-fang, Email: bingfangz@163.com

【Abstract】Repir of soft tissue defects takes an important role in the field of traumatic repairative surgery, including repair of the injuries and accidents resulted acute wounds, reconstruction for chronic wounds caused by diabetes and vascular diseases, salvage and functional reconstruction of the injured limbs.The repair of traumatic soft tissue defects of the extremities needs overall considerations on the evaluation, methods, principle, decision making and timing.The evaluation consists of the local condition of the injured limb, as well as the general condition, expectation value to the treatment, and the economic and psychological endurance capacity to the multiple reconstructive operations of the patients.Clinically available methods include VAC(vacuum assisted closure)technique, skin substitutes, skin graft, plasty of local skin flap, skin expender, pedicled transposition or transplantation of axial tissue flaps, neurofasciocutaneous or perforator flaps.The principles of repair of soft tissue defects are to use the like tissues to repair the defects, to reduce the damage to the donor sites, to reach the goals in both the functional and cosmetic outcome, to plan the operation carefully and comprehensively.The decision making can be done following the concept of “reconstruction ladder”, by which the surgical procedures are selected gradually from “the simple” to “the complex”.However, with the advanced technique in hands, the surgeons may start with “the best” rather than “the simplest” to repair the soft tissue defects, as long as it is indicated no matter how difficult it might be.As to the timing, the soft tissue defect is repaired the earlier the better, of cause safety and effectiveness are the prerequisite to do this.A successful microsurgical repair can make full use of the tissues spared from the injury to save the injured limb and to reconstruct its function thus to shorten the treatment process, to relieve the pain of the patient and to reduce his or her economic burden as well.However, if a repairative procedure was done to repair a chronic wound in a harry without an adequate control of infection, the result would be opposite to the expected or even lead to a disaster.In short, when soft tissue defect is to be repaired clinically, a suitable individualized operative plan should be made according to the concrete situation of the defect, and, to be used are only the techniques, which surgeons in charge are familiar to and good at, so as to guarantee the success of the operation and to benefit the patients finally.

【Key words】Soft tissue injuries; Surgical flaps; Microsurgery; Negative-pressure wound therapy; Wounds and injuries

(收稿日期：2015-02-28)

通信作者：曾炳芳，Email: bingfangz@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.002

中图分类号：R685.4