小儿先天性心脏病微创小切口治疗体会

陈梦苒 韩继彪 邬松 张俊峰 韩浩 张桂敏

小儿先天性心脏病微创小切口治疗体会

陈梦苒 韩继彪 邬松 张俊峰 韩浩 张桂敏

作者单位：230001 安徽省合肥市，解放军105医院心血管外科（陈梦苒、韩继彪、邬松、张俊峰、韩浩）；昆明医科大学第一附属医院（云大医院）心血管外科（张桂敏）

目的 探讨胸骨下段小切口与右胸小切口两种微创术式在小儿常见先天性心脏病中的应用。方法 选取解放军105医院心血管外科2011年3月至2013年8月收治的先天性心脏病患儿63例，其中男性27例，女性36例。63例中采用胸骨下段小切口33例、右胸小切口30例；单纯房间隔缺损（ASD）22例，单纯室间隔缺损（VSD）25例，室间隔缺损合并动脉导管未闭（PDA）4例，室间隔缺损合并房间隔缺损10例，室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄（PS）2例。结果 所有患儿均顺利完成手术，无死亡，无低心排血量、肺部感染、切口感染等近期并发症。术后随访6个月至1年，无残余漏、Ⅲ度房室传导阻滞、胸廓畸形等远期并发症。结论 胸骨下段小切口与右胸小切口两种微创术式选择性应用于常见先天性心脏病，安全可靠、创伤小、切口美观，值得推广。

胸骨下段小切口；右胸小切口；先天性心脏病

目前小儿先天性心脏病的外科治疗技术不断改进，尤其微创小儿先天性心脏病外科技术的进一步完善，治疗效果良好，大大降低了患儿手术的致死率和致残率。有报道[1-3]，微创小切口治疗先天性心脏病的手术入径包括胸骨下段小切口、右胸小切口及胸腔镜三种。2011年3月至2013年8月，解放军105医院心血管外科应用前两种入径方式完成多种常见先天性心脏病心内直视手术共63例，均获得成功。现将手术方法和治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共63例先天性心脏病患儿，其中男性 27 例，女性 36 例，年龄 1～14（3.5±2.4）岁，体重 10～32（14±2）kg，心胸比率 0.41～0.55（0.48±0.09）。心内畸形包括单纯房间隔缺损（ASD）22例，单纯室间隔缺损（VSD）25例，室间隔缺损合并动脉导管未闭（PDA）4例，室间隔缺损合并房间隔缺损10例，室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄（PS）2例。所有患儿术前根据临床表现、心电图、胸部X线片、超声心动图等明确诊断。

1.2 手术方法 全组患儿均采用单腔气管插管，静脉及吸入复合麻醉，浅低温体外循环下行心内直视手术治疗。胸骨下段小切口组取平卧位，皮肤切口从胸骨角下1 cm至剑突，纵锯胸骨中下2/3，保留胸骨角以上胸骨柄的连续性。常规建立体外循环，阻断升主动脉，冷晶体停搏液灌注行心肌保护，心脏停跳下行心内操作。操作结束后停体外循环，放置心包和纵隔引流管，钢丝线或普迪丝（PDS）线固定胸骨。常规缝合皮下组织和皮肤。右胸切口组取左侧卧位，右胸垫高45°～60°，右臂上悬并固定于头架。自锁骨中线第4肋绕乳头下至腋中线做弧形切口。女童患者切口选在第5肋间，以避免手术瘢痕对将来乳腺发育的影响。由第4肋间进胸，减少机械通气潮气量至7 ml/kg，使右肺部分塌陷，用湿纱垫覆盖右肺并向后牵引，距膈神经上2 cm处剪开心包，上端止于升主动脉心包返折处，下端止于膈肌前，沿膈神经水平向前呈“L”形切开。儿童胸腺较发达，尽量游离推至头端，予以心包悬吊覆盖，避免切除。两侧心包缝于纱布上牵拉固定在撑开器横梁上。常规建立体外循环，心脏停跳下矫治心脏畸形。术中合并PDA者，可在升主动脉左侧壁缝置牵引线，利于显露。如效果不理想，可短时间内低温、低流量，经肺动脉切口缝闭PDA开口。术毕置右侧胸腔引流管，逐层关胸。

2 结果

63例患者均顺利完成手术，其中采用胸骨下段小切口33例，右胸小切口30例。全组患者切口长度为5～9 cm，升主动脉插管均为直头插管，上腔静脉插管均为直角插管，下腔静脉插管均为直头插管，无股动、静脉插管。主动脉阻断时间12～38（18.4±4.9）min，体外循环时间 27～69（51.4±14.9）min，心脏均自动复跳。术后机械通气时间为4.0～20.5（8.6±2.8）h。术后引流量 75～155（105.6±20.3）ml。全组无死亡，无低心排血量、肺部感染、切口感染等近期并发症。术后随访6个月至1年，无残余漏、Ⅲ度房室传导阻滞、胸廓畸形等远期并发症。

3 讨论

心内直视手术传统上多采用胸部正中切口，其优势是可将大血管与心脏清楚显露，手术视野良好，能安全而有效地完成手术。其不足是完全劈断胸骨，创伤大，术后导致出血，引流量多，体内的固定钢丝很可能感染到患者的胸骨，甚至将胸骨哆开，同时对患者造成术后精神负担。小儿患者在术后易出现鸡胸畸形，切口瘢痕大，影响美观。为此心脏外科医生经过几十年的探索和努力，在保证手术安全和治疗效果的前提下，采取了微创切口[4]矫治心脏畸形。目前常用的微创小切口手术途径有胸骨下段小切口、右胸小切口和胸腔镜。本研究尝试了前两种小切口，结果显示这两种术式适用于多数一般畸形，手术过程顺利，术后效果好。

3.1 两种术式的优点 此类切口不仅手术切口小，具有美观效果，还有如下优点：①保存了胸廓和胸骨上段的完整性，有利于胸骨愈合，避免了胸骨裂开、纵隔感染、术后鸡胸等并发症。②创伤小，术后恢复快，术中关胸时间短，引流量少，术中用血少。③术后疼痛明显减轻，患者咳嗽有力，有利于呼吸道护理，减少肺部并发症。④手术视野显露良好，适用于多数常规的先天性心脏病手术。术中如遇意外情况，胸骨下段小切口可以随时锯开胸骨扩大为常规正中切口，而右胸小切口可向胸骨旁延长切口或切断第4肋软骨扩大切口。

3.2 手术适应证与禁忌证 右胸小切口手术途径适用于大多数先天性心脏病患者，尤其是单纯房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄，右室流出道狭窄但无肺动脉主干及左右分支发育异常者；单纯房室瓣成形或置换术，心脏轻度增大者；中小型PDA；细小的永存左上腔静脉（LSVC）者。对于诊断不明确，X线示右侧胸腔粘连、复杂先天性心脏病矫治则不宜采用。胸骨下段小切口可满足大多数先天性心脏病的矫治，但由于此切口对心底部、大血管显露欠佳，故不宜采用此切口处理一些心底部大血管的手术，如主动脉缩窄、大动脉转位及主动脉弓中断等。同时从年龄方面考虑，1～10岁为最佳手术年龄。小儿胸廓有一定手术空间，且肋骨、胸骨弹性好，无须横断肋骨、胸骨，术野显露佳。对于右胸小切口，低于1岁者因术野显露空间受限，10岁以上者则胸廓横径相对较大，术野较深，两者术中操作都较困难。而对于胸骨下段小切口，10岁以上者可能需横断胸骨，创伤较大，年龄较小者，同样面临术野空间受限。

3.3 术中注意事项 两种术式均顺利完成，无手术并发症。本研究的体会是：①胸骨下段小切口和右胸小切口对心底部及大血管显露欠佳，故术前应充分垫高肩背部，使根部大血管下移，手术时将纱布缝在切开心包的边缘，有效地悬吊心包可充分显露右室流出道和肺动脉，易于处理PS及VSD合并PDA。②升主动脉上荷包缝线不宜过高，以不影响阻断及灌注为准。右心耳如遮盖升主动脉，用一丝线向右下方牵拉右心耳。③升主动脉插管宜选用直头插管，插管时可用一把弯血管钳轻夹主动脉前壁向下牵拉，易于显露。如遇插管失败，可用左手指压住主动脉切口，右手用刀柄或扁桃钳扩大切口后再试插管。仍不成功可结扎收紧荷包，在其下方重新缝荷包，抑或行股动脉插管[5]。插管成功后注意调整插管位置、方向，固定牢靠，避免扭曲、脱落。④低龄小儿因术野小可采用直角腔静脉引流管，使管道不妨碍术野。⑤微创小切口进行心脏手术结束后要更加强调心脏排气，有时暴露不完全易引起排气不全而导致气栓，故升主动脉开放前采用头低位，主动脉根部接负压引流轻吸，配合轻挤左心室。全组患儿未有脑功能障碍发生。⑥右胸小切口时需注意勿损伤膈神经及乳内动脉，同时注意肺保护，关胸前常规膨肺，术后间断翻身、拍背，鼓励咳嗽，加强呼吸道护理[6]。

总之，胸骨下段小切口和右胸小切口已常规应用于简单先天性心脏病儿童的矫治，术中暴露良好。两种微创小切口完成手术具有创伤小、胸廓稳定性好、效果美观等优点，通过扩大切口可处理术中意外情况，扩大了适应证，值得推广[7]。

［1］华一飞，贾宝成，张涛，等.三种入径治疗先天性心脏病的比较.中国心血管病研究，2013，10：567-569.

［2］Gil-Jaurena JM，Zabala JL，Conejo L，et al.Minimally invasive pediatric cardiac surgery：Atrial septal defect closure through axillary and submammary approaches.Rev Esp Cardiol，2011，64：208-212.

［3］Yu S，Xu X，Zhao B，et al.Totally thoracoscopic surgical resection of cardiac myxoma in 12 patients.Ann Thorac Surg，2010，90：674-676.

［4］庾华东，陶凉，陈绪发，等.经右胸微小切口微创心脏瓣膜手术.中国心血管病研究，2013，11：856-858.

［5］苏俊武，凌雁，李晓锋，等.右外侧小切口剖胸矫治小儿先天性心脏病1972例.心肺血管病杂志，2012，31：358-360.

［6］Mishaly D，Ghosh P，Preisman S.Minimally invasive congenital cardiac surgery through right anterior minithoracotomy approach.Ann Thorac Surg，2008，85：831-835.

［7］Iribarne A，Easterwood R，Chan EY，et al.The golden age of minimally invasive cardiothoracic surgery：current and future perspectives.Future Cardiol，2011，7：333-346.

Experience of minimal incision in the treatment of congenital heart disease in children

CHEN Meng-ran＊，HAN Ji-biao，WU Song，et al.＊Department of Cardiovascular Surgery，the 105th Hospital of PLA，Hefei 230001，China

HAN Ji-biao，E-mail：hanjibiao105@sina.com

ObjectiveTo explore the application for mini-sternotomy（lower half） and right mini-thoracotomy in the treatment of congenital heart disease in children.MethodsFrom March 2011 to August 2013，63 patients with congenital heart disease were underwent open heart surgery with cardiopulmonary bypass.33 patients were operated by mini-sternotomy incision and 30 patients by right mini-thoracotomy incision.The cardiac defects includes 22 patients of atrial septal defect，25 patients of ventricular septal defect，4 patients of ventricular septal defect and patent ductus arteriosus，10 patients of ventricular septal defect and atrial septal defect，2 patients of ventricular septal defect and pulmonary stenosis.There were 27 male and 36 female patients.ResultsThe operations were successfully performed with good exposure.There were no operative death，no short-term complications with low cardiac output，lung infection，incision infection.During the follow-up of 6-12 months，there were no long-term complications with residual shunt，Ⅲ°Atrioventricular block and thoracic deformity.ConclusionBoth of mini-sternotomy and right mini-thoracotomy approaches can be done in selected common congenital heart disease，which are reliable，less traumas，good cosmetic effect and worthy of promotion.

Mini-sternotomy incision；Right mini-thoracotomy incision；Congenital heart disease

韩继彪，E-mail：hanjibiao105@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.023

R654.2

B

1672-5301（2015）01-0082－03

2014-09-23）