胸科物理治疗技术及临床研究进展

李磊，李静，喻鹏铭，何成奇

胸科物理治疗(chest physiotherapy，CPT)是在胸肺评估的基础上，通过体位摆放、振动摇动叩拍、气道吸引等手段，以促使分泌物从肺泡及小支气管转入大气管，从而达到清除分泌物，预防感染，改善通气及氧合，促进肺膨胀的一种手段[1-2]。最早见于William Ewart[3]1901年在Lancet杂志的报道。2008年汶川大地震以后，国内对心肺康复重视程度日增月益，CPT越来越受到广大医务人员的重视，特别是在胸外科、重症监护室、呼吸内科等易发生呼吸功能障碍的科室。现将常用的胸科物理治疗技术及其在临床应用方面的研究进展综述如下。

1 常见CPT技术

1.1 主动循环呼吸技术(active cycle of breathing techniques，ACBT) ACBT是由呼吸控制(breathing control，BC)、胸廓扩张运动(thoracic expansion exercises，TEE)、用力呼气技术(forced expiration technique，FET)组成[4]。BC可帮助术后患者情绪由紧张状态逐渐放松;TEE强调吸气和呼气训练，通过最大肺容量位的屏息策略，可改善患者可能存在的低氧血症和减少肺组织的塌陷的机率;FET是在低肺容积位下呵气，可带动远端的小气道分泌物到近端大气道，再用咳嗽的方法可将气道分泌物排出体外[4]。ACBT是一种弹性可变的技术，曾有大学推荐ACBT可由3～4次BC+1次TEE+3～4次BC+3～4次TEE+2～3次FET组成[5]，但其可行性并没有得到证实。对于训练量和训练强度目前还没有统一的规定，临床上多以症状出现为终止目标，治疗时不应引起患者心率和血压的明显变化。国内有研究指出ACBT干预对于急性COPD患者有1h的短期排痰和呼吸训练效果，疗效较好且无明显不良反应[6]。另有研究指出ACBT可降低拔管患者的再次插管率，并在最短时间恢复有效咳痰能力[7]。

1.2 体位管理 体位管理包括体位摆放和体位引流(postural drainage，PD)。体位摆放的目的在于预防各种并发症，促使患者放松，优化氧合，防止压疮，防止肌腱挛缩。PD是一种气道廓清技术，根据肺段选择适合的体位达到清除支气管分泌物的目的。因传统体位易导致呼吸困难以及对胃肠道的影响等弊端，近年来多采用改良体位，并有研究证实两者在促进引流量和改善肺功能方面没有差异性[8]。行PD治疗若为改善通气和灌注时，应考虑年龄因素，因成人通气和灌注优先分布于下肺区域，儿童则是气体优先到达上肺区域，血流优先到达下肺部[4]。

1.3 呼气正压 呼气正压治疗(positive expiratory pressure，PEP)在二十世纪70年代最早报道于丹麦，随后在澳大利亚逐渐发展起来[9]。它的装置由单向阀、可调节呼吸阻力装置、口件组成[9-10]，呼气时阻力装置提供正向阻力维持气道持续开放，使气体能够到达终末细支气管，改善氧饱和，预防肺塌陷。操作时，随着肺容积的增加，可使气体绕过小气管分泌物，协助分泌物的排出。有研究指出PEP能够减轻慢性支气管炎患者感染发生率[9]。但另一项研究却发现PEP的治疗效果与装置有很大的关系，装置不同，患者的治疗效果亦不同[11]。另有一篇文献指出[12]，在开放性的腹部或胸部手术中， PEP没有比其他CPT表现出明显优势，治疗的疗效也不明确，需要更多的临床试验和相关研究来得到更为合理的结论。

1.4 高频胸壁振荡(high frequency chest wall oscillation，HFCWO) HFCWO是使用紧贴式充气背心压迫患者胸壁，通过调节与背心连接的气体脉冲发生器，提供间歇正压气流，引起气道内气流的“振荡”，通常以5～20Hz的频率压迫胸壁[4]。气道内气流的“振荡”可使气流速度瞬间变化，分泌物剪切力增强，提高气道廓清能力。有研究显示HFCWO能够改善肺移植术后患者的肺功能[13]，但是HFCWO的临床疗效目前尚存在一定的争议。Warwick等[14]和Osman等[15]以HFCWO和人工胸部物理治疗对囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)患者的对比研究便出现相互矛盾的情况。Mcllwaine[16]针对CF患者做了一个长达一年的前瞻性多中心随机对照试验，对比分析PEP和HFCWO对CF患者的疗效，结果显示无论患者数量还是肺部症状加重出现的时间，HFCWO均无任何优势。关于HFCWO的临床效果，还需进一步的探究。

1.5 胸部叩拍，振动和摇动技术 传统的CPT技术已经被证实了有效性。胸部叩拍是将手掌凹成杯状，手腕自然放松，以腕部有节奏的屈伸运动沿着支气管走行方向进行叩拍。叩拍技术适用于神经肌肉无力、无法完成自主呼吸的患者，以刺激咳嗽，增加分泌物的剪切力。对于有严重骨质疏松、大咯血、肋骨骨折、低血压患者不能进行叩拍。胸部振动是轻微而迅速的精细运动，而胸部摇动是强烈而缓慢的粗糙运动，胸部振动和摇动对胸壁造成挤压，增加气道内流速，增强分泌物剪切力，同时可增强呼气末时胸壁的弹性回缩力[17-18]。对于有骨折和开放性损伤的患者，不适宜进行振动和摇动。

1.6 激励式肺量计 激励式肺量计(incentive spirometry，IS)是患者通过口件吸入气体，通过视觉反馈将装置里的标记物吸入到预定容量或流速的标记点，屏气2～3s，然后呼出气体[19]。使用IS时应强调是运用预防术后并发症(Postoperative complications，PPCs)的膈肌运动模式而不是使用辅助呼吸肌的上胸廓模式[19]。IS最初被推荐应用于通过增加吸气容量减少术后并发症，并可联合深呼吸技术，咳嗽技术，早期活动，最佳镇痛方案来预防PPCs[20]。然而近年来，大量临床研究和文献综述表示并没有相关的积极证据支持IS能够减少PPCs发生率[20-21]，需要更多的相关研究为IS治疗PPCs提供大量的支持。

1.7 气道吸引 气道吸引是将导管插入气管内吸取气道分泌物的一种方法，是胸科物理治疗师和护士需要掌握的一项技能。分为对插管患者气道吸引和未插管患者气道吸引，未插管患者气道吸引包括经鼻气管吸引和经口咽气管吸引。气道吸引易损伤气道粘膜，临床操作时，应注意根据个体选择管径适宜的导管。对于大部分成人来说，12F(F表示吸痰管型号，1F≈0.333mm)的导管是较为适当的[4]。同时，插管前应充分对导管进行润滑，进行吸引的过程中应仔细观察患者是否有低氧血症的症状。经鼻气管吸引适用于咳嗽效力低下，分泌物潴留，无法排出痰液的患者，但易引起患者的不适反应。因口腔生理弯曲和生理长度少于鼻腔，经口咽气管吸引较经鼻气管吸引有一定优势。现临床更多采用经口咽通气管吸引，口咽通气管接近会厌，吸引管能够较容易通过气管，对气管黏膜损伤较小，吸引时间较为短暂。有研究对比口咽通气管和经鼻吸痰的疗效观察，得到口咽通气吸痰方法明显优于经鼻吸痰[22]。

1.8 物理因子治疗 物理因子用于心肺患者并不多见，邹小凡等[23]研究报道超短波辅助治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重期具有减轻气道炎症，提高肺通气功能，缩短抗生素应用时间和治疗时间等作用。姚宇等[24]研究示较之单纯的药物治疗慢性支气管炎急性发作期，超短波+药物治疗能够更好地缓解咳嗽症状，改善肺通气功能。钟斯绮文等[25]研究指出用经皮神经电疗器刺激穴位能有效减轻气管收窄及促进正常心率的恢复，减慢健康人和哮喘患者第1秒用力呼气量。

2 CPT评估体系

2.1 主观评估 主观评估以心肺物理治疗师问诊为基础，让患者陈述存在的问题。呼吸系统疾病以以下5个常见症状来展开：呼吸急促、咳嗽、咳痰咯血、喘息、胸痛[4]。针对每一种症状都应追寻其性质，持续时间，严重程度，24h模式，加重或缓解因素等。同时发热、头痛、周围性水肿，也是主观评估的范畴，因其严重程度也会影响患者的治疗目标。比较常用的分级量表有纽约心功能分级(New York heart function assessment,NYHA)和borg指数，它包括borg呼吸困难指数和borg自觉疲劳指数[26]。

2.2 客观评估 客观评估以患者的客观检查为依据，它包括床旁的全身观察，生命体征的评估，胸部的视诊，听诊，触诊，叩诊，实验室的检查，心肺功能的评估，日常生活活动能力，生存质量的评估[4]。评价心肺功能的体系有：静态肺功能测试(resting pulmonary function test，PET)、动态肺功能测试、6min步行实验(six-minute walk test，6MWT)、登楼梯实验、心肺运动测试(cadiopulmonary exercise test，CPET)等。日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)分为基本ADL(BADL)和工具性ADL(IADL)，评定方法有很多，常用BADL评定方法有：Barthel指数、Katz指数、修订的Kenny自理评定、FIM和PULSES等[27-28]。几种评定方法中，Barthel指数信度较高，可用性较广，FIM在反映残疾和需要帮助的量上更为精确，PULSES主要用于评价慢性病患者和老年患者。Gresham对比性研究指出在敏感度、完整性、人工操作的便利程度上来看，Barthel指数比Katz指数和Kenny评定量表更有优势性[29]。常用的IADL评定方法有：功能活动问卷(the functional activities questionnaire，FAQ)和快速残疾评定量表(rapid disability rating scale，RDRS)等[28]。生存质量量表(quality of life，QOL)种类繁多，它包括针对整个身心系统的量表以及针对各个疾病的量表。前者主要包括世界卫生组织生存质量量表(WHOQOL-100)、SF-36健康调查量表等。呼吸系统相关疾病的量表有：针对COPD的有BODE指数、慢性呼吸系统疾病问卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire,CRQ)、圣乔治问卷(The St George's Respiratory Questionnaire，SGRG)、西雅图阻塞性问卷(seattle obstructive lung questionnaire,SOLQ)；针对哮喘的有哮喘生存质量问卷(asthma quality of life questionnaire,AQLQ)、哮喘症状检查表(asthma symptoms checklist,ASC)等；针对肺癌的有肺癌生存质量13项问卷(qualityof life questionnaire lung cancer-13，QLQLC13)、肺癌症状评分(lung cancer symptom scale，LCSS)等[30]。

3 CPT的临床研究进展

3.1 肺癌术后胸科物理治疗 肺癌手术患者由于全身麻醉，手术创伤，术后镇痛及药物的使用易导致黏膜纤毛清除障碍，呼吸生理紊乱及术后肺部并发症。胸科物理治疗能够有效地减少肺癌患者呼吸症状，肿瘤相关性疼痛，提高患者的生活质量和运动能力。Freynet等[31]以胸部手术和无创通气(Noninvasive ventilation，NIV)为关键词，检索OVID数据库1998年～2008年的文献，同时检索物理治疗循证医学数据库(The Centre for Evidence-Based Physiotherapy，CEBP)，得到了172篇相关文献，选取其中相关因子最高的5篇文献，均证实了NIV结合CPT对于防止肺部术后呼吸衰竭、预防呼吸道并发症的有效性，两者的结合可作为肺切除术后的一个有效的选择。Novoa等[32]所做的前瞻性对比研究中发现，CPT能减少肺癌肺叶切除患者的再次发病率，证明了胸科物理治疗的必要性。Benzo等[33]在一项随机单盲对照试验中，以在术前接受肺康复的合并中重度COPD肺癌患者和未接受肺康复患者在住院天数和术后并发症进行对比，发现接受肺康复锻炼的患者在住院天数和留置胸腔引流管的天数均小于未接受肺康复的患者，体现了肺康复的短期疗效和经济效益。 以上研究可以发现CPT对于肺癌术后心肺功能的恢复和改善作用，加强肺癌术后患者胸科物理治疗是降低二次复发率，控制术后并发症的重要举措。

3.2 胸外ICU的胸科物理治疗 ICU患者因病情需要，常需气管插管和机械通气，对于气道粘膜的损伤较大，较易发生气道分泌物清除障碍和术后肺部并发症。ICU的胸科物理治疗的目的是减少特异性功能障碍的发生及进一步发展，促进恢复和后续功能的恢复，为早日转回普通病房创造条件[34]。ICU物理治疗疗效已得到部分共识，有研究显示，ICU早期物理治疗(病情稳定，24h后)能够缩短患者停留在ICU时间，治疗后患者能够较为容易地咳出或被动吸出痰液，X片上显示肺部炎症吸收也较为明显[35]。另一项回顾性对照实验发现接受CPT的患者比未接受治疗的患者对呼吸机依赖的时间和停留ICU时间更短[36]。尽管有大量研究都证明了ICU胸科物理治疗的有效性和迫切性，但国内由于ICU医生对早期胸科物理治疗认识不足，以“术后功能恢复来界定康复”，阻碍了CPT的早期介入，如何更为有效地在ICU开展早期CPT，也是将来需要探讨的内容。

3.3 COPD的胸科物理治疗 COPD患者由于气流的可逆性以及肺间质弹性的降低易导致小气道塌陷，造成呼吸功能障碍，影响患者日常生活活动能力。肺康复是COPD非药物治疗的一项重要内容，能够有效改善呼吸困难，增加运动能力，缓解恐惧和焦虑，提高生活质量。最新的慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)认为肺康复能够缓解稳定期COPD患者呼吸困难和疲劳程度，推荐等级为A[37]。COPD的肺康复内容包括运动锻炼，营养指导和康复教育3部分，其中运动锻炼是核心部分[38]。美国2007年推出的COPD康复循证医学指南推荐COPD患者进行下肢和上肢的有氧训练，其中将下肢有氧训练纳入COPD患者必需训练内容，推荐等级为1A[39]。力量训练作为运动锻炼的重要辅助手段，能够有效改善COPD患者失用性骨骼肌肉萎缩，但对于改善其他方面的作用仍需探究，有文献建议有氧训练和力量训练相结合，以增加心血管系统适应性和改善呼吸系统机械效能，使患者肌力、耐力和生活质量全面康复[40]。COPD患者同样应改变呼吸技巧，腹式呼吸和缩唇式呼吸已被提到能降低呼吸功耗，提高PaO2，从而改善肺功能[41]。其他诸如间歇正压通气( intermittent positive pressure ventilation，IPPV)和PEP等CPT技术被证实能够较为有效地清除COPD患者气道分泌物[42]。

4 启示

现有的大量文献资料证明了CPT清除气道分泌物的有效性，对术后、ICU和COPD等相关呼吸康复提供了有力的支持。然而通过文献资料的对比发现，较之国外CPT的成熟规范，国内发展较为缓慢，相关文献资料仍较少，多集中于对COPD的研究，且国内研究多为单中心，短期疗效，小样本量研究，缺乏大样本量，长期疗效的临床随机试验。另外患者治疗疗效与心肺物理治疗师和患者个体因素相关性比较大，稳定有效的评价手段还有待考究，需要多学科、多领域的综合设计和临床实践来为CPT的发展提供进一步的支持。

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