颅脑损伤并发精神症状的综合治疗

周青 汤可 谢金娟

颅脑损伤并发精神症状的综合治疗

周青 汤可 谢金娟

颅脑损伤后精神症状和创伤应激障碍(PTSD)不仅是临床精神医学家关注的领域之一，如何减少和早期干预外伤后精神症状的发生已成为各级医院神经科临床亟需解决的问题。本文从颅脑损伤引起精神症状的机制和临床表现，已经综合治疗方法做了全面的综述。

颅脑损伤后精神症状和创伤应激障碍；机制；临床表现；治疗

近年来，颅脑损伤后精神症状和创伤应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)不仅是临床精神医学家关注的领域之一，也是神经外科临床医师需要重视和关注的问题[1]。如何减少和早期干预外伤后精神症状的发生已成为各级医院神经科临床亟需解决的问题。对颅脑损伤后精神症状和PTSD患者研究和治疗的报道目前较少，进行早期诊断和综合治疗的报道更是不多[2]。本文总结了颅脑损伤后并发精神症状的综合治疗。

一、颅脑损伤引起精神症状的机制和临床表现

颅脑损伤并发狂躁性精神障碍的病因比较复杂，脑损伤导致脑血运障碍→脑缺氧→脑水肿→加重脑缺氧，造成脑细胞代谢过程紊乱，进而造成脑功能障碍[3]。尤其是情感部位的脑细胞缺氧，导致神经细胞功能下降。颅脑损伤后早期精神症状发生率在闭合性脑损伤中较高，损伤部位主要在额颞叶，在3 d内出现精神症状。闭合性脑损伤继发性脑水肿多出现在受伤后当日，并在受伤3 d内脑水肿达到高峰，脑组织受压更快更严重[4]。伤后当时即出现精神症状者，多为脑细胞损伤直接引起的精神症状，受伤后无精神症状而其后发生者，多因脑损伤周围的水肿或者血脑屏障破坏，炎性介质、含铁血黄素等刺激神经细胞，累及某些结构导致精神症状的发生。特别是边缘系统，因为它与皮质有广泛的联系，且参与精神活动[5]。随着脑损害和脑水肿减轻，精神症状会好转。

颅脑外伤后早期精神症状的发生，除了器质性因素，与性格特点、年龄、个体的神经类型、素质特点、受教育程度及外伤后的心理社会因素等均有关[6]，这些因素在疾病的发生和发展中的作用有待于进一步探讨。有研究表明，自己受伤、被他人致伤和交通事故伤，三者出现精神症状的比例和严重程度均不同。其中，自己受伤出现精神症状比例最小，交通事故伤出现精神症状比例最高，与事故导致患者受惊吓有直接关联。年龄与精神症状持续时间成正相关，年龄越大越易发生，持续时间越长，这类患者颅脑CT检查多有脑萎缩，因此精神症状与脑退行性变、脑动脉硬化有关。一般年轻患者易出现躁狂型精神症状，老年患者多为抑郁、焦虑[7]。

精神症状出现时间不规律，有的伤后立即出现，有的出现在伤后几天甚至几周后。精神症状持续时间也不等，一般颅脑损伤后精神症状持续2周左右，少数患者持续30 d以上。精神症状主要表现：躁狂、幻觉、妄想、抑郁、焦虑、疑心病、记忆力下降、定向力障碍。有的患者早期表现为躁狂，后期表现为抑郁、焦虑，单一症状者少见[8]。

额叶损伤发生精神症状的概率明显高于颞叶和枕顶叶，而颞叶损伤要比枕叶和顶叶等部位损伤更易发生精神症状。额叶损伤易出现躁狂型精神症状和抑郁症状，而颞叶损伤后其发作类型二者兼有，颞叶底部损伤与躁狂有关[9]。颞叶的海马、乳头体、扣带回等与人格和情感有关，这些结构损伤可引起人格改变、情感不稳、冲动行为等精神障碍[10]。精神症状患者的常规颅脑CT检查：额叶损伤最常见，其次是颞叶损伤，有的额叶合并颞叶损伤。少数患者伤后颅脑CT检查未见异常，而出现精神症状后颅脑CT复查结果表现为：额颞部少量硬膜下积液，极少数患者头部CT多次复查未见异常，脑电诱发电位检查结果多为异常[11]。

二、颅脑损伤引起精神症状的综合治疗

1.手术治疗：对严重脑挫裂伤、颅内血肿、凹陷性骨折等有明确手术指征者，采取开颅手术，清除血肿和坏死脑组织；凹陷骨折需清除碎骨片、整复，缓解高颅压和解除对脑组织的压迫；硬膜下积液进行性增加的患者需钻孔引流手术。对于单纯脑挫裂伤或少量颅内血肿，凹陷骨折深度小于1 cm，未引起功能障碍，及少量硬膜下积液者采取保守治疗。

2.躁狂症的治疗：急性期出现躁狂等精神症状者，应采取有效的镇静措施，早期肌注苯巴比妥钠，若未达到镇静效果，可持续泵入咪达唑仑、吗啡，或应用冬眠合剂。使用冬眠疗法或咪达唑仑时要密切监测血压、呼吸，防止低血压和呼吸抑制，引起脑缺血缺氧，加重脑损害[12]。治疗1周后可改白天口服丙戊酸钠，夜间口服富马酸奎硫平，开始剂量50 mg，逐渐增加剂量，最多可以每天200 mg，到达药效后维持1月以上，再逐步减量，维持半年左右，防止精神症状复发[13]。

3.抗抑郁、抗焦虑治疗：对于焦虑症患者，采取抗抑郁、抗焦虑治疗、口服盐酸舍曲林、阿米替林、黛力新、氟西汀、美抒玉、泰尔登等。对于他伤或车祸伤的患者，易出现疑心病，需要心理疏导，给予更多关心，减轻患者的思想负担[14]。

4.神经营养药物和改善微循环药物应用：早期应用神经节苷脂、神经生长因子等起到保护神经细胞的作用，减少颅脑损伤引起的精神症状。病情稳定，无再出血风险或度过急性期(发病2周)后开始应用活血化瘀药物。活血化瘀药物可透过血脑屏障，维护血脑屏障的结构完整，并可间接地拮抗清除自由基，阻断神经细胞的凋亡，降低一氧化氮的毒性，缓解患者精神症状，促进抑郁、焦虑等患者有明显疗效。常见药物有川芎、黄芪、红花、丹参、醒脑静等中成药制剂[15]。

5.高压氧治疗：高压氧能迅速提高脑组织的氧含量，脑组织的氧含量可增加4倍，氧的弥散半径从30 μm增大至100 μm，从而迅速改善脑细胞代谢的缺氧状态。0.2 MPa氧下脑血流量减少21%，颅内压下降36%，有效地阻断脑缺氧，使受缺氧损害的神经细胞重获氧和其他营养物质，使脑细胞线粒体和细胞器的合成功能增强，促进可逆性损伤脑细胞功能的恢复。正常情况下，细胞外Ca2＋的浓度比胞内高2 000倍。缺氧时靠ATP运转的离子泵失去能量而停运，钙通道开放，使Ca2＋大量进入细胞，导致Na+-K+-ATP酶活性降低，膜运转电位变小和毛细血管通透性增加，使Ca2＋内流加剧，细胞内磷脂酶和脂肪酶活性增加，促使肌浆网和线粒体贮存的Ca2＋释放，使细胞外Ca2＋的正常浓度迅速改变。高压氧下可阻断Ca2＋通道的异常开放，促进脑细胞功能的恢复，利于精神障碍的改善。高压氧治疗能减少自由基的产生，抑制脂质过氧化反应，增加细胞膜稳定性，有效减轻水肿，降低颅内压，切断脑缺氧-脑水肿的恶性循环。高压氧治疗可明显缩短治疗期。因此手术后病情平稳的患者以及保守治疗的患者度过急性期，药物治疗同时配合高压氧治疗，效果比较好，刚开始进入高压氧仓，因为高压氧仓两个大气压，患者可能不适应气压升高，会加重烦躁、躁狂症状，可以肌注苯巴比妥或者口服地西泮等镇静药物30 min后再进入高压氧仓。

6.针灸治疗：针灸治疗不仅可以改善颅脑损伤后神经障碍的恢复，也可促进精神症状的恢复。对于抑郁、情感淡漠和焦虑症患者，早期针灸治疗，尤其针灸配合电脉冲治疗，可改善患者预后。对那些疑病、癔症患者针灸配合安慰或静脉推注葡萄糖酸钙等暗示治疗，大多可收到很好的效果。另外，还可以应用改善脑电生物反馈治疗仪进行治疗。

综上所述，颅脑损伤后出现精神症状的比例不高，尤其是额叶损伤后出现精神症状时比例相对较高。早期正确判断和综合治疗，比单纯药物治疗或者高压氧治疗效果优越，住院时间明显缩短。躁狂患者给予有效的镇静治疗，防止加重脑水肿和继发损伤；抑郁患者给予严密看护和抗抑郁治疗，防止自杀事件；焦虑患者给予抗焦虑治疗，同时配合心理疏导、高压氧治疗和生物反馈疗法，帮助患者早日康复。

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Comprehensive treatment of craniocerebral injury with psychiatric symptoms

Zhou Qing, Tang Ke,Xie Jinjuan.
Department of Neurosurgery,the 309th Hospital of PLA,Beijing 100091,China Corresponding author:Zhou Qing,Email:zq1988@tom.com

Posttraumatic stress disorder(PTSD)is not only one of the areas of concern of clinical psychological physicians,but also concerned to all levels hospitals'department of neurosurgery. How to reduce the occurrence of psychiatric symptoms after injury and intervention early are an urgent problem facing to neurosurgeons.This article has made a comprehensive review on the psychiatric symptoms'mechanisms,clinical manifestations as well as comprehensive therapy methods which caused by craniocerebral injury.

Posttrauamtic stress disorder;Mechanism;Clinical manifestation;Treatment

2015-02-08)

(本文编辑：张丽)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.014

100091北京，解放军第309医院神经外科

周青，Email：zq1988@tom.com

周青,汤可,谢金娟.颅脑损伤并发精神症状的综合治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(3):183-184.