可疑急性缺血性胸痛患者的风险评分

马春朋 聂绍平

论 述

可疑急性缺血性胸痛患者的风险评分

马春朋 聂绍平

缺血性；胸痛；风险评分

急性胸痛是急诊科最常见的就诊原因和主要死亡原因之一[1,2]。不过，急性胸痛患者中只有一小部分有生命危险，需要紧急处理。因此，急诊科的挑战还包括识别出不需要紧急处理甚至没有疾病的急性胸痛患者，其预后较好，在接受很少的检查或者干预后，就可以离开医院[3]。对可疑急性缺血性胸痛患者，指南建议使用以临床病史、症状、体格检查、心电图和心肌损伤标记物等为基础的风险评分在急诊进行早期分层，评估死亡和缺血性事件[4,5]。

目前，国外已经有多种可疑急性缺血性胸痛患者的风险评分，国内还没有相关文献报道。

1 PURSUIT评分

PURSUIT评分（2000年）[6]来源于多中心随机对照研究PURSUIT试验[7]。该评分入选了来自于东欧、西欧、南美洲和北美洲的28个国家、726家医院的5129例不稳定型心绞痛患者。其研究终点是自入院开始30天时死亡以及死亡和非致死性心肌梗死的联合。该评分纳入了28个备选变量，通过多变量回归分析（后退法）最终纳入的7个变量是：年龄、性别、心率、收缩压、ST段压低、心衰和加拿大心绞痛分级，评分范围是0～23分。其低危组、中危组和高危组，以死亡为独立终点的事件发生率分别为0.6%、2.2%和8.9%，以死亡和心肌梗死为联合终点的事件发生率分别为8.2%、16.5%和24.1%。对三组人群的建议分别是：早期离院、观察等待和积极抗血小板治疗或早期侵入治疗。该风险评分预测以死亡为独立终点的能力较好，预测联合终点的能力一般。

PURSUIT评分是一个简单的、适用于不稳定型心绞痛人群的风险预测模型，可以用于临床决策过程。然而，该评分存在以下几个主要缺点：没有引入目前已经被广泛应用的肌钙蛋白；年龄所占比重过大，使年龄几乎成了评分的主要决定因素；最后纳入的7个变量所占总预测能力的比重不大；预测联合终点的能力一般。所以，该评分的临床应用价值很有限[8]。

2 TIMI评分

TIMI评分（2000年）[9]来源于多中心随机对照试验TIMI-11B研究的普通肝素治疗组[10]。该评分入选了来自于南美洲、北美洲和欧洲的10个国家、200个中心的1957例不稳定型心绞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死患者。其研究终点是自随机化开始14天内的全因死亡、新的或者再发的心肌梗死或者需要紧急血运重建的严重心肌缺血。该评分纳入了12个二分类的备选变量，通过多变量回归分析（后退法）最终纳入的7个变量是：年龄≥65岁、至少3个传统心血管危险因素、明显的冠状动脉狭窄（≥50%）、ST段偏移（一过性ST段抬高或持续性ST段压低≥0.05 mV）、严重的心绞痛症状（24小时内2次心绞痛事件）、7天内服用阿司匹林和血清心肌损伤标记物升高（肌酸激酶同工酶-MB或心脏特异性的肌钙蛋白）。每个变量均权重为1分，评分范围是 0～7分。其低危组（0～2分）、中危组（3～4分）和高危组（5～7分）的终点事件发生率分别为7.5%、16.4%和29.1%。对三组人群给予的建议分别是：低危组应用依诺肝素获益较小，中危和高危组应用依诺肝素获益更大。最终的预测模型和原数据具有良好的拟合度。不过，该评分预测能力一般。

TIMI评分一个很简单的、适用于不稳定型心绞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死人群的风险预测模型，为治疗策略的决定提供了基础，目前被广泛应用[11-15]。不过，该评分来源于已经确诊为不稳定型心绞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死的中高危胸痛人群，而一些传统危险因素，如高血压、高胆固醇血症、肥胖，仅在确诊急性冠脉综合征患者中有预测价值[16]，所以该评分对于低危胸痛人群的适用性值得怀疑。此外，该评分对于直接选择3个危险因素为切点，并没有给出令人信服的解释。

3 GRACE评分

GRACE 评分[17-19]来源于多中心随机对照试验GRACE研究[20]。该评分入选了来自于南美洲、北美洲、欧洲和大洋洲的14个国家、94家医院的急性冠脉综合征患者。该评分3个部分的终点分别是住院期间死亡（入选了11 389例患者）、出院后6个月死亡（入选了15 007例患者）及入院开始至6个月死亡和心肌梗死（入选了21 668例患者）的联合。通过多变量回归分析（后退法），以住院期间死亡及自入院开始至6个月死亡和心肌梗死的联合为终点，最终纳入的8个变量是：年龄、心率、收缩压、初始肌酐、心衰（Killip分级）、复苏后的心脏骤停、ST段偏移和初始心肌酶或心肌标记物升高；以出院后6个月死亡为终点，最终纳入的9个变量是：年龄、心率、收缩压、初始肌酐、充血性心衰、住院期间没有进行冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥术、既往心肌梗死病史、ST段偏移和初始心肌酶或心肌标记物升高，每个变量根据回归系数确定权重。以住院期间死亡及自入院开始至6个月死亡和心肌梗死为终点的评分模型，评分范围是0～372分，其低危组（0～108分）、中危组（109～140分）和高危组（141～372分）的终点事件发生率分别为1%、1%～3%和≥3%，建议对高危组患者早期侵入治疗；以出院后6个月死亡为终点的评分模型，评分范围是 0～263分，其低危组（0～88分）、中危组（89～118分）和高危组（119～263分）的终点事件发生率分别为＜3%、3%～8%和≥8%。该评分模型和原数据具有较好的拟合度，预测能力较强。

GRACE评分是一个适用于整个急性冠脉综合征人群的风险预测模型，具有稳健的预测能力，可以辅助临床心血管风险的评估，能够指导患者的分诊和管理。该评分应用很广泛[21-23]。不过，该评分比较复杂，常常需要专用软件来协助计算，而且不适用于低危胸痛患者，其在急诊科胸痛患者中的应用受到限制。

4 FRISC评分

FRISC评分（2005年）[24]来源于多中心随机对照试验[25]。该评分入选了来自于北欧58家医院的1235名非ST段抬高型急性冠脉综合征患者。其研究终点是1年时死亡及死亡和心肌梗死的联合。该评分纳入了12个二分类的备选变量，通过多变量回归分析（前进法），最终纳入的7个变量是：年龄≥70岁、性别、糖尿病、既往心肌梗死病史、ST段压低、肌钙蛋白升高和炎性标记物（白细胞介素-6或C-反应蛋白）升高。每个变量的权重都为1分，不论其比值比（odds ratio，OR）的大小或者是否对两组终点都具有独立的预测作用，评分范围是0～7分。其低危组（0～2分）、中危组（3～4分）和高危组（5～7分）的终点事件发生率分别为7.0%、15.7%和36.9%，建议中危组和高危组患者早期侵入治疗。该评分模型和原数据具有较好的拟合度，预测能力一般。

FRISC评分是一个很简单的、适用于非ST段抬高型急性冠脉综合征人群的风险预测模型，可以用于指导早期侵入治疗的选择。然而，该评分纳入了没有独立预测作用的变量，对变量权重的确定过于简化，统计学方法具有明显的缺陷，所以没有得到外部验证，也没有被用于临床实践。

5 HEART评分

HEART评分（2008年）[26]来源于单中心、小样本的回顾性分析。该研究入选了荷兰一家社区医院122名可疑非ST段抬高型急性冠脉综合征的胸痛患者。其研究终点是6周内的心肌梗死、冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥术或全因死亡的联合。基于临床经验和文献，选择了5个变量并且每个变量划分为3个等级：可疑缺血性胸痛病史（高度、中度和轻度）、心电图（明显ST段压低、非特异性复极干扰和正常）、年龄（≤45岁、46～64岁和≥65岁）、危险因素数量（0、1～2和3个或者动脉粥样硬化病史）和肌钙蛋白I水平（正常、升高1～2倍和升高2倍以上），分别赋值为0、1和2分，评分范围是0～10分。其低危组（0～3分）、中危组（4～6分）和高危组（7～10分）的终点事件发生率分别为2.5%、20.3%和70.7%，给予的建议分别是：即刻离院、留院观察和早期侵入治疗。该评分没有计算拟合优度和预测能力。

HEART评分是一个简单的、适用于可疑非ST段抬高型急性冠脉综合征胸痛人群的风险预测模型。该评分的两个主要亮点是：入选人群中包括了低危胸痛；把病史和心电图划分为3个等级，设置了“灰色区域”（grey area），避免了“非此即彼”的选择，便于临床应用。该评分应用较广泛[27-29]。但是，该评分对各个变量权重的确定没有令人信服的、合理的解释，对连续型变量（年龄、危险因素数量和肌钙蛋白I水平）切点的设置缺乏统计学基础，其临床应用受到限制。

6 佛罗伦萨评分

佛罗伦萨评分（2010年）[30]来源于单中心的回顾性分析。该研究入选了意大利一家教学医院2233名没有已知冠状动脉疾病的胸痛患者，其中1106名患者用于建立模型、1127名患者用于验证模型。其研究终点是6个月时心血管死亡、非致死性心肌梗死和需要紧急血运重建的严重心肌缺血的联合。该评分纳入了7个二分类的备选变量，通过多变量回归分析（回退法）最终纳入的5个变量是：胸痛评分＞6分[31]、性别、年龄≥50岁、代谢综合征和糖尿病。采用和每个变量OR值相适应的方法权重，其中胸痛评分＞6分权重为3分，其余4个变量都权重为1分，最终的评分范围是0～7分。其低危组（0～1分）、中危组（2～4分）和高危组（5～7分）的终点事件发生率分别为1%、6%和25%，给予的建议是：低危和高危组应用运动负荷试验价值不大。该法则预测能力较强。

佛罗伦萨评分是一个简单的、适用于没有已知冠状动脉疾病胸痛人群的风险预测模型。该法则中的变量“胸痛评分”需要单独的规则进行计算，临床应用很少[8]。

总之，国外已经建立了多种可疑急性缺血性胸痛人群的风险评分。但是，对可疑非ST段抬高型急性冠脉综合征的胸痛人群，还没有一种既有牢固的统计学基础又有较强的预测能力和临床应用价值的风险评分模型。

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Risk scores in patients with suspected acute ischemic chest pain

Ischemia；Chest pain；Risk score

首都临床特色应用研究重点项目（项目编号：z141107002514014）；北京市自然科学基金重点项目（项目编号：7141003）

066000 河北省秦皇岛市，秦皇岛市第一医院心内科（马春朋）；首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心（聂绍平）

聂绍平，E-mail：spnie＠126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.003

R54

A

1672-5301（2015）11-0971-04

2015-07-22）