痰、饮、水、湿澄源

许琳+陈烨文+龚一萍

[摘要] 痰、饮、水、湿既有同为阴邪共性，又有其个性，即发病和证候的规律。由于致病因子的不同，所以适用的治法治则也不同，故亟需澄源求本，深入研究《内经》和《金匮要略》，抓住三者的共性，深刻地认识三者的个性，加强证候的鉴别比较，提高临床辨治能力。

[关键词] 痰；饮；水；湿；内经；张仲景

[中图分类号] R22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0052-04

饮病、水病、湿病之名，始见于《素问》，而对痰病则少有论述。《金匮要略》之《痉湿暍病篇》和《痰饮病篇》对湿病和饮病的辨治发展起到奠基式的作用，《伤寒论》作为《金匮要略》的姊妹篇，则对痰[1]、饮、水、湿均有论述。

痰、饮、水、湿同源，但又各有区别，是学界之共识[2]，其相同处是基于津液代谢共同的脏腑功能失调，其相异处在于病理产物的形态和临床证候。《伤寒论》[3]中阐述痰饮病和水病是由外感病误治失治，以及汗、吐、下法滥用，戕害后天之本脾胃。因为中焦是水液代谢的枢纽，更是人体饮食吸收、运化精微的核心环节。误治导致脾胃功能的失调，从而引发脏腑功能失调和津液代谢紊乱，造成痰、饮、水、湿的发生和积结。张仲景将痰饮病、水气病和湿病作专篇专论，补充了理法方药，对临床实践产生重要的影响，无疑是将《素问》形而上的理论具体化。宋以后医家弥补了前人论述痰病的不足，促进了痰病辨治的发展，所以有“宋以前详于饮而略于痰，宋以后则详于痰而略于饮”之说[4]，此是痰、饮、水、湿中医学术发展的宏观脉络[5]。

1 《素问》论痰饮、水、湿的特点和治法启示

见表1。

1.1 《素问》论饮病的特点[6]

饮病的病名由《素问》[7]发端，并将其发生和发展置于五运六气的模式下进行论述，如“岁土太过，饮发，中满食减”（《气交变大论》）；“太阴在泉，湿淫所胜，民病积饮”，“太阴所胜，饮发于中”（《至真要大论》）；“土郁之发，饮发注下”，“太阴司天，湿气变物，水饮内积，中满不食”（《五常政大论》）；“太阴所至，为积饮否鬲”（《六元正纪大论》）等等。

从上述的条文来说，可以总结为：一，环境变化是饮病发生的外因；二，脾胃功能失调是饮病发生的内因；三，饮病属于六气之“湿”的范畴；四，饮病的病变特点是留积在中，即以消化系统疾病为主；五，痰、饮统一论。

疾病是内外因相互作用的结果，自然界的大环境通过个体的小环境产生影响，导致人体代谢津液脏腑的失常，饮病涉及到胃的受纳，脾的运化，肺的宣发，以及三焦水道系统，此即“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”（《经脉别论篇》）所勾划的津液代谢模式。通过梳理《素问》论述饮病的条文发现，饮病发生的第一因是生存于自然界的个体“食饮不节，起居不时”（《太阴阳明论》），即“食饮居处，为其病本”（《痹论篇》）。失于饮食规律，或得于寒饮冷食，又能导致“食饮不下”，所以痰饮病的发展在此基础上互为因果。

1.2 《素问》论水病的特点

《素问》提出“石水”、“肾风”、“风水”、“涌水”等概念，其相通处有两个方面，第一是病理产物之水属阴邪，并积结于人体属阴的部位，如“水者阴也，目下亦阴也，腹者至阴之所居。故水在腹者，必使目下肿也”（《评热病论》）；第二是水病的病机属于本虚标实，本虚是阳气虚，标实是水的留积，如“阴阳结斜，多阴少阳曰石水，少腹肿。三阴结，谓之水”（《阴阳别论》），如“水循津液而流”（《逆调论》），则“颈脉动喘疾咳”、“目裹微肿如卧蚕起之状”（《平人气象论》），或“不能正偃，正偃则咳”《评热病论》）。另外，《素问》又揭示了水病可导致“月事不来”（《评热病论》）。

综上所述，下焦阳虚，不能司其开阖，聚水不化，阴邪留滞不散，发为“石水”，证候表现为腹肿，目下肿；由外感风邪诱发者，素体肾阳不足，因于肺失宣降而发作，如“风水”、“肾风”，证候表现为浮肿、咳喘；与肺相关者，水气客于大肠，疾行则鸣，为“涌水”，其证候表现为肠鸣、月事不行等。

1.3 《素问》论湿病的特点

湿邪作为六淫之一，随运气变化，受到“太阴”的调控，《素问》对其论述较多。从人体内环境的角度而言，湿与脾系统密切相关，这就是除了外淫“客气”之外，更应重视内淫“同气”。

历来中医对湿邪致病十分重视[8]，认为外湿通过內湿内外相引发病，侵犯人体肌肉、筋脉、关节，或导致脾系统健运和升清功能的失调，如“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长。緛短为拘，驰长为痿”（《生气通天论》），“湿气胜者，为著痹也”（《痹论》），“洞泄寒中”（《金匮真言论》），“湿胜则濡泻”（《阴阳应象大论》）。归结到底，此为“中气之湿”（《脉要精微论》），又“湿客下焦，发而濡泻，及为肿隐曲之疾”（《至真要大论》）；湿与寒合，则为寒湿，如“肾痹，得之寒湿”（《五脏生成论》），“跖跛，寒风湿之病”（《通评虚实论》），“民病寒湿，发肌肉萎，足痿不收”（《六元正纪大论》）；湿邪久郁化热，或与热合，则为湿热，“太阴之胜，湿气内郁”（《至真要大论》），“溽暑湿热相薄，民病黄疸”（《六元正纪大论》）。

综上所述，湿性下趋，黏滞；湿邪有內湿与外湿之分别，内外湿相引；又有湿热和寒湿之分，寒、热、湿三者纠合发病；同时，湿邪致病又受气候变化影响[9]。

1.4 《素问》气味配伍用药法[10]对治疗痰饮水湿的启示

虽然《素问》并没有对痰、饮、水、湿给予具体方药运用的指导，但是《至真要大论》详论了治疗六淫之气味配伍理论[11]。痰饮病、水病属于“湿淫”的范畴，治疗的方药可参考“湿淫”的气味配伍，如“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”、“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”和“湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”，可以得到如下启示：第一，以温热性药为主治疗属于阴邪的痰饮、水、湿，如附子、桂枝、白术等；第二，以苦味药燥湿，如厚朴、陈皮、苍术等；第三，以淡味药渗湿，如茯苓、薏苡仁、猪苓等；第四，以甘味药补益，如党参、黄芪、甘草等。当然，这只是对于辨治此三种病所用药的初步认识，其具体化还需要参考张仲景辨证论治的临床原则。endprint

2 张仲景论痰饮、水、湿的特点和治法要点

见表2。

2.1张仲景论痰饮病的特点及治法

相对于《素问》所论述痰饮病重在“天人模式”的原则性，张仲景则详细补充了痰饮病相关证候和辨治该病的理法方药。根据痰饮所在的部位和所表现证候的不同，分为“水在五脏”和“四饮”；根据饮邪留伏的时间和深浅层次，又分为“留饮”和“伏饮”。值得一提的是[12]，痰饮作为病理产物，并不仅仅局限于《痰饮病篇》[13]，而涉及了厚朴麻黄汤证、泽漆汤证（《咳嗽上气篇》）、茯苓杏仁甘草汤证、橘枳姜汤证（《胸痹篇》）、枳术丸证（《水气篇》）、半夏麻黄丸证（《惊悸篇》）和妇人杂病之吐涎沫（《妇人杂病篇》）等，这表明痰饮之为病是无处不在的，其所引发的证候更是复杂多变的，因此难以为临床中医师所深刻认识。

在治法治则方面，“温药和之”是治疗痰饮病的基本大法[14]，如桂苓五味甘草汤类方、苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮都属于此范畴。在“温药和之”的前提下，还须参合其他治法，如运用属于攻逐法的甘遂半夏汤、十枣汤、已椒苈黄丸、厚朴大黄汤；如运用属于解表、宣肺、蠲饮法的青龙汤类方；如运用属于渗利法的泽泻汤、五苓散；如运用消法的木防己加茯苓芒硝汤等。

2.2 张仲景论水病的特点及治法

张仲景将水病分为风水、皮水、正水、石水、里水和“五脏水”，“五水”和“五脏水”皆属于水分范畴[15]。如水气侵犯胞宫，或素有瘀血阻滞，或在此基础上发生水气病，即为血分范畴，其深浅层次正与水分相对应[16]。由于水气病与肺、脾、肾的功能直接相关，且涉及人体的营卫和气血的循行，所以治疗的原则务必令人体营卫、气血、三焦脏腑通畅条达。因此之故，张仲景论治水气病是建立在《素问》的脏腑经络生理基础上的，运用了“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”（《汤液醪醴论》）和“转大气”的治疗大法以祛水邪，使人体营卫气血循行通畅，令阳气恢复固有的流通[17]。

如风寒闭肺诱发之风水，则可以运用“开鬼门”（玄府、汗孔）之麻黄汤类方和越婢汤类方进行治疗；如脾阳虚所引发之皮水，则以“洁净府”之防己黄芪汤和蒲灰散进行治疗；如属于瘀血留滞引发之水气病，则需加入活血化瘀药，以“去宛陈莝”；如营卫不利，则以“转大气”之桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方治疗，并可参合麻黄附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。

2.3 张仲景论湿病的特点及治法

通过对《痉湿暍篇》条文的梳理发现，张仲景将湿病分为外湿和內湿进行辨治，所谓外湿即是湿邪初中人体皮毛，其所表现的证候与太阳病相似。虽同为侵犯太阳之表，其差异处是风、寒与湿三者的性质不同，虽然均会出现恶寒、发热等太阳表证，但另有关节疼痛、日晡发热等证，如湿邪所痹阻的层次逐渐深入，则留着肌肉关节，而成为痹病，此是与“中风”和“伤寒”之不同处。

根据湿与风、寒、暑、热结合的不同，又细分为风湿、寒湿、暑湿、湿热，基于“正气存内，邪不可干”的疾病观（《六元正纪大论篇》），“诸湿肿满，皆属于脾”（《至真要大论》），当责之脾不健运，外湿通过内因而成为病理意义上致病因子，正所谓“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”（《灵枢·百病始生篇》）。

从人体邪正相互作用的角度分析，治疗湿病的方剂具有明显的层次感，如寒湿偏于表浅，则以麻黄加术汤主治；如湿郁化热偏于表浅，则以麻黄杏仁薏苡汤主治，如风湿偏于表浅，且卫表虚，则以防己黄芪汤主治；如寒湿偏于里，则以桂枝附子汤和白术附子汤主治，在此基础上加重，则以甘草附子汤主治之。

外湿和內湿都与脾系统密切相关，所以上述方剂均有斡旋脾胃之白术、甘草，但是两者的辨治原则却是不同的，治疗外湿重在温经扶阳、健脾渗湿，或取“微发汗”，使邪从表解，治疗內湿重在健脾渗湿，通利小便，使三焦阳气流通，使湿从下解。

3 讨论

《素问》将痰饮、水、湿的病因归之于外感六淫，属于广义的“湿淫”范畴，三者均是津液代谢的疾病。具体地说，痰饮影响人体的消化系统，以脾系统受病为主，水气则影响人体的肺、脾、肾系统，以水肿为主要证候，而湿邪则以侵犯人体肌肉关节为主，与脾系统密切相关；在治法方面，提出“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”治疗水病，以辛、苦、温热、淡渗的气味配伍理论治疗湿病。由于《素问》并没明确提出饮病之治法，所以具体的治疗方法可参合水病和湿病。

《素问》的相关论述强调了天地运气对人类的作用，然而理法方药体系并不完备，直到东汉时期张仲景对痰饮病、水气和湿病作分篇详细讨论，既揭示疾病的脉证和病因病机，也创立了新的治法治则，提出具体的方药，又注重各病鉴别比较，这无疑成为后世医家辨治痰饮、水、湿的圭臬。张仲景通过对三种不同疾病病因、病机、证候的归类，深刻理解脏腑经络的生理，将疾病落实到具体的病位，从而开示治则治法，如治痰饮病有解表、蠲饮、攻逐、软坚、渗利之法，以温药运通阳气，如治水气病有开鬼门、洁净府、去宛陈莝、转大气之法，使人体营卫气血条达通畅，如治湿病有通阳利小便、温经扶阳、健脾、渗湿之法，以祛湿“通阳”为主。

另外，湿淫为病不仅见于《痉湿暍篇》，又见于狐惑病、黄疸病、黄汗病等篇章，有其自身的病变特点和规律，并非仅仅能够以“湿为水之渐”简单地分别的；如痰饮作为病理产物无处不在，咳嗽上气病、胸痹病、心痛病和妇人杂病都存在痰饮作为病理产物作祟；水气病以面目、四肢、肌肤和大腹水肿为主，但是黄汗、溢饮、湿淫肿胀亦会出现水肿的证候，所以鉴别诊断是必不可少的；如治疗风湿表虚之防己黄芪汤，又可治疗风水水肿，此为张仲景异病同治法之妙手，提示了湿病和水气病的关联，其实质是两者津液代谢的共同脏腑基础。既然痰饮、水、湿作为病理产物具备了相同的津液代谢的脏腑基础，只要仔细斟酌，正确把握疾病的邪正关系，随证应用“通阳利小便”法、“转大气”法或“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”法，自然左右逢源了。endprint

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