615例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床研究

李兵飞+张延丽+籍静茹

[摘要] 目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择和可行性，降低剖宫产率。 方法 对本院 2011年1月～2013年12月瘢痕子宫再次妊娠的615 例产妇临床资料进行回顾性分析，按分娩方式的不同分为再次剖宫产组536例，经阴道试产分娩组79例，并选取同期非瘢痕子宫经阴道试产产妇3470例与瘢痕子宫经阴道试产产妇117例及首次剖宫产的产妇2274例与再次剖宫产的产妇536 例进行分析比较。 结果 再次剖宫产组和阴道分娩组在新生儿 Apgar 评分、体重方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；瘢痕子宫经阴道分娩产后出血发生率小于再次剖宫产产后出血率，具有显著差异（P<0.05）；瘢痕子宫经阴道分娩成功率及顺产率均小于非瘢痕子宫阴道试产产妇，均具有显著差异（P<0.05）；瘢痕子宫阴道试产的孕妇在侧切、产钳使用、产后出血方面与非瘢痕子宫阴道试产的孕妇比较，均无显著差异（P>0.05）；再次剖宫产产妇在切口感染、介入、羊水栓塞方面与首次剖宫产产妇比较，均无显著差异（P>0.05）；再次剖宫产产妇子宫切除率、产后出血率大于首次剖宫产产妇，均有显著差异（P<0.05）。 结论 对瘢痕子宫再次妊娠分娩孕妇应进行综合评估，采取合适的分娩方式，另外需严格掌握首次剖宫产指征。

[关键词] 瘢痕子宫；再次妊娠；分娩方式

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0025-03

瘢痕子宫是指实施剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后的子宫[1]，由于各种因素的制约致使我国至今为止仍为世界上剖宫产率高居不下的国家，再加上近年来二胎生育政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择摆到了产科医生得面前。现回顾分析了近3年内收治的615例瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料，皆为探讨瘢痕子宫再次妊娠的合理分娩方式，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2013年12月间我科收治的瘢痕子宫再次妊娠产妇615例。其中年龄最小18岁，最大46岁，平均31.88岁，平均孕周为（37±1.12）周。入选产妇中距离上次怀孕时间最短9个月，最长16年，平均4.9年。同时选2011年1月～2013年12月收治的非瘢痕子宫产妇5471例，比较瘢痕子宫经阴道分娩产妇与非瘢痕子宫经阴道分娩产妇的试产结果及瘢痕子宫再次剖宫产产妇与非瘢痕子宫剖宫产产妇在切口感染、子宫切除、介入、产后出血、羊水栓塞方面的差异。

1.2 方法

全部产妇在入院后均对其上次剖宫产手术情况进行详细了解，并利用影像学B超技术对其子宫瘢痕情况进行探查，之后为产妇选择合理的分娩方式。

1.2.1 子宫瘢痕愈合良好标准 孕周超37周的产妇，其子宫下段的厚度>3 mm，且回声层次连续性良好的为子宫瘢痕愈合良好。

1.2.2 分娩方式的选择 阴道分娩应满足以下要求：①产妇妊娠时间距离上次妊娠剖宫产手术实施时间≥2年，且产妇在上次分娩时未发生严重的并发症及此次妊娠时不存在妊娠期合并症、剖宫产手术指征以及其他新的手术指征。②上次妊娠行剖宫产手术时，其手术切口位置在子宫下段，且手术切口为横切口的，同时影像学B超检查结果显示瘢痕愈合良好、子宫下段无压痛。③产妇及其家属在知晓利弊的情况下同意阴道分娩。对于不能满足上述条件的产妇或阴道试产失败的产妇应及时的选择产妇子宫下段做横切口进行剖宫产手术。

1.3统计学处理

所有数据均录入统计学软件SPSS 13.0进行处理，其中计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1分娩方式的选择

本次收治615例瘢痕子宫再次妊娠产妇中有117例产妇实施了阴道试产，占19.02%，其中38例产妇在阴道试产中出现异常而改行剖宫产手术，其余79例产妇阴道试产成功，其中顺产60例，臀助产4例，产钳助产5例，行侧切术10例，试产失败38例，发生产后出血的2例，试产成功率为67.52%。536例产妇实施了剖宫产，占产妇总数的87.15%。阴道试产过程中中转剖宫产的原因主要为先兆子宫破裂和不全子宫破裂共31例，难产4例，胎儿窘迫3例，分别占试产失败总数的81.59%、10.52%、7.89%。

2.2分娩结果

瘢痕子宫经阴道分娩产妇产后出血发生率小于剖宫产产后出血率，差异有统计学意义（P<0.05）；实施阴道分娩的产妇在新生儿体重与Apgar评分方面与剖宫产产妇比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。瘢痕子宫阴道试产的产妇经阴道分娩成功率及顺产率均小于非瘢痕子宫阴道试产产妇，差异有统计学意义（P<0.05）；瘢痕子宫阴道试产的孕妇在侧切、产钳使用、产后出血方面与非瘢痕子宫阴道试产的孕妇比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。瘢痕子宫剖宫产产妇在切口感染、介入、羊水栓塞方面与非瘢痕子宫剖宫产产妇比较，差异无统计学意义（P>0.05）；瘢痕子宫剖宫产产妇子宫切除率、产后出血率大于非瘢痕子宫剖宫产产妇，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4、5。

3 讨论

中国是世界上剖宫产率最高的国家，当然导致这一结局的原因是多方面的：其中发表于《英国妇产科杂志》（BJOG）上的一篇文章指出总数偏高的生产数量是其中的一个潜在的因素：用有限医疗资源管理庞大数量的出生人数，这可能是导致较高剖宫产率的一个原因。而随着近年来二胎生育政策的开放，越来越多的夫妇选择生育二胎，更多的重复剖宫产手术会使现在的风险率和收益率发生改变，比如胎盘植入、凶险性前置胎盘、产后出血、子宫切除等发生的概率也会大幅度增加。因此瘢痕子宫再次妊娠究竟采取何种分娩方式，再次成为是产科临床争论的热点话题。endprint

妊娠晚期或分娩期由于宫腔压力增高可使瘢痕破裂，前次手术伴感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短再次妊娠者，临产后发生子宫破裂的危险性更大[1]。文献报道，一次剖宫产再次妊娠产妇发生子宫破裂1.8%，子宫下段横切口史再妊娠产妇子宫破裂率0.2%～1%[2]，可见再次妊娠后子宫破裂率很低，但子宫破裂的发生率随着剖宫产率的增加有上升趋势[1]。本研究报道的子宫破裂率3.25%，与文献报道相比偏高，其原因可能与再次妊娠时间选择不佳、术后切口感染愈合不良、前次剖宫产子宫下段切口有撕裂等相关。有研究表明剖宫产次数越多，距离本次妊娠时间越短，发生子宫破裂的风险越高[3]。亦有资料证实剖宫产术后2年以上者可经阴道试产，因为手术后2年以上子宫瘢痕处的肌肉化程度达到最理想状态[4]，该研究亦显示瘢痕子宫阴道分娩成功率达67.52%。但子宫破裂所带来的后果是孕产妇出血死亡及围产儿的死亡，其中围产儿死亡率高达50%以上，母体死亡率为10%～40%[5，6]，再加上我国目前紧张、恶劣的医疗环境，很多医院对于足月活胎的瘢痕子宫多采用剖宫产的分娩方式。我院瘢痕子宫妊娠后的再剖宫产率亦高达87.15%，但因我院收治重症患者较多，除去内外科合并症及产科并发症等因素，单纯因为瘢痕子宫再次剖宫产的产妇共253例，占瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇总数的41.14%。据我院2012年统计数据，我院的剖宫产率在经过若干年的不懈努力之后已经降至45.9%，而因瘢痕子宫再次行剖宫产占所有剖宫产产妇的17.32%[7]。因此除去因妊娠合并症和并发症而行剖宫产的因素，瘢痕子宫仍是目前剖宫产率高居不下的一个重要原因。

近年来，大量临床研究结果证实[8-12]，再次妊娠的瘢痕子宫患者选择阴道分娩的方式是安全可行的。该方式不仅可大大地降低患者发生剖宫产的几率，也可降低其发生近、远期并发症的几率，从而提高产科的医疗质量，而该研究亦与以往临床研究结果相同。有一项研究以3 mm为临界值，瘢痕子宫下段厚度对于再次分娩方式选择的影响研究显示，瘢痕子宫下段>3 mm的再次妊娠剖宫产病例自然分娩者比率明显高于<3 mm组。说明愈合良好的子宫瘢痕具有一定的收缩功能，可以在安全条件下进行自然生产。并建议对再次妊娠有剖宫产史的患者要筛查子宫下段厚度，避免子宫发生子宫破裂等严重并发症，对于瘢痕子宫下段≥3 mm的患者也可选择自然分娩，而对于瘢痕子宫下段厚度约3 mm的患者为避免子宫破裂要早期做好术前准备进行剖宫产[13]。在一般情况下，再次妊娠的瘢痕子宫产妇均可妊娠至足月，临床上选择在这类产妇妊娠的36周后为其进行剖宫产手术是安全的[14]。

综合文献资料及本研究结果，提示对于瘢痕子宫的孕妇有阴道试产条件的应鼓励阴道试产，以降低再次剖宫产手术带来的子宫切除率及产后出血率。另外我们也可以通过孕妇学校对孕妇进行孕期教育，告知自然分娩的益处，正确看待剖宫产，从而从根本上降低剖宫产率。

[参考文献]

[1] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：218.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：984.

[3] Fitzpatrick KE，Kurinczuk JJ，Alfirevie Z，et al. Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK：A national case-control study[J]. Plos Med，2012，9：1184.

[4] 刘桂军，朱丹. 超声测量妊娠晚期子宫前壁下段厚度及其临床意义[J]. 中国妇幼保健，2011，23（2）：3672-3673.

[5] Chaoman K. The valule of serialul trasounds in the management of recurrentterine scarrupture[J]. Br Jobstet Gynecal，1994，101（6）：549.

[6] 李学和，郭曼华，金博弘，等. B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J]. 实用妇产科杂志，2008，24（9）：566.

[7] 王婷婷，杨海澜，韩方. 医院近7年剖宫产率及剖宫产指征的变化[J]. 中国医药，2014，9（7）：1048-1051.

[8] 陈廉，张潇潇. 瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594-596.

[9] 许成芳，李田，彭其才，等. 478例疤痕子宫再次妊娠分娩方式临床探讨[J]. 中山大学学报（医学科学版），2008， 29（2）：79-80.

[10] 吴文. 瘢痕子宫剖宫产术中出血的病因分析和体会[J]. 当代医学，2014，40（13）：91-92.

[11] 刘丹飞. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠120例分娩方式探讨[J]. 中外医学研究，2014，12（16）： 133-134.

[12] 谷红梅. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性分析[J]. 中国医学创新，2014，11（7）：125-127.

[13] 李志玲. 子宫下段瘢痕厚度与再次分娩方式的选择研究[J]. 吉林医学，2012，20（33）：4296-4297.

[14] 韦淑芬. 瘢痕子宫患者再次妊娠剖宫产产后出血的相关因素分析[J]. 中国现代医生，2013，51（27）：132-134.

（收稿日期：2014-10-08）endprint

妊娠晚期或分娩期由于宫腔压力增高可使瘢痕破裂，前次手术伴感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短再次妊娠者，临产后发生子宫破裂的危险性更大[1]。文献报道，一次剖宫产再次妊娠产妇发生子宫破裂1.8%，子宫下段横切口史再妊娠产妇子宫破裂率0.2%～1%[2]，可见再次妊娠后子宫破裂率很低，但子宫破裂的发生率随着剖宫产率的增加有上升趋势[1]。本研究报道的子宫破裂率3.25%，与文献报道相比偏高，其原因可能与再次妊娠时间选择不佳、术后切口感染愈合不良、前次剖宫产子宫下段切口有撕裂等相关。有研究表明剖宫产次数越多，距离本次妊娠时间越短，发生子宫破裂的风险越高[3]。亦有资料证实剖宫产术后2年以上者可经阴道试产，因为手术后2年以上子宫瘢痕处的肌肉化程度达到最理想状态[4]，该研究亦显示瘢痕子宫阴道分娩成功率达67.52%。但子宫破裂所带来的后果是孕产妇出血死亡及围产儿的死亡，其中围产儿死亡率高达50%以上，母体死亡率为10%～40%[5，6]，再加上我国目前紧张、恶劣的医疗环境，很多医院对于足月活胎的瘢痕子宫多采用剖宫产的分娩方式。我院瘢痕子宫妊娠后的再剖宫产率亦高达87.15%，但因我院收治重症患者较多，除去内外科合并症及产科并发症等因素，单纯因为瘢痕子宫再次剖宫产的产妇共253例，占瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇总数的41.14%。据我院2012年统计数据，我院的剖宫产率在经过若干年的不懈努力之后已经降至45.9%，而因瘢痕子宫再次行剖宫产占所有剖宫产产妇的17.32%[7]。因此除去因妊娠合并症和并发症而行剖宫产的因素，瘢痕子宫仍是目前剖宫产率高居不下的一个重要原因。

近年来，大量临床研究结果证实[8-12]，再次妊娠的瘢痕子宫患者选择阴道分娩的方式是安全可行的。该方式不仅可大大地降低患者发生剖宫产的几率，也可降低其发生近、远期并发症的几率，从而提高产科的医疗质量，而该研究亦与以往临床研究结果相同。有一项研究以3 mm为临界值，瘢痕子宫下段厚度对于再次分娩方式选择的影响研究显示，瘢痕子宫下段>3 mm的再次妊娠剖宫产病例自然分娩者比率明显高于<3 mm组。说明愈合良好的子宫瘢痕具有一定的收缩功能，可以在安全条件下进行自然生产。并建议对再次妊娠有剖宫产史的患者要筛查子宫下段厚度，避免子宫发生子宫破裂等严重并发症，对于瘢痕子宫下段≥3 mm的患者也可选择自然分娩，而对于瘢痕子宫下段厚度约3 mm的患者为避免子宫破裂要早期做好术前准备进行剖宫产[13]。在一般情况下，再次妊娠的瘢痕子宫产妇均可妊娠至足月，临床上选择在这类产妇妊娠的36周后为其进行剖宫产手术是安全的[14]。

综合文献资料及本研究结果，提示对于瘢痕子宫的孕妇有阴道试产条件的应鼓励阴道试产，以降低再次剖宫产手术带来的子宫切除率及产后出血率。另外我们也可以通过孕妇学校对孕妇进行孕期教育，告知自然分娩的益处，正确看待剖宫产，从而从根本上降低剖宫产率。

[参考文献]

[1] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：218.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：984.

[3] Fitzpatrick KE，Kurinczuk JJ，Alfirevie Z，et al. Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK：A national case-control study[J]. Plos Med，2012，9：1184.

[4] 刘桂军，朱丹. 超声测量妊娠晚期子宫前壁下段厚度及其临床意义[J]. 中国妇幼保健，2011，23（2）：3672-3673.

[5] Chaoman K. The valule of serialul trasounds in the management of recurrentterine scarrupture[J]. Br Jobstet Gynecal，1994，101（6）：549.

[6] 李学和，郭曼华，金博弘，等. B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J]. 实用妇产科杂志，2008，24（9）：566.

[7] 王婷婷，杨海澜，韩方. 医院近7年剖宫产率及剖宫产指征的变化[J]. 中国医药，2014，9（7）：1048-1051.

[8] 陈廉，张潇潇. 瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594-596.

[9] 许成芳，李田，彭其才，等. 478例疤痕子宫再次妊娠分娩方式临床探讨[J]. 中山大学学报（医学科学版），2008， 29（2）：79-80.

[10] 吴文. 瘢痕子宫剖宫产术中出血的病因分析和体会[J]. 当代医学，2014，40（13）：91-92.

[11] 刘丹飞. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠120例分娩方式探讨[J]. 中外医学研究，2014，12（16）： 133-134.

[12] 谷红梅. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性分析[J]. 中国医学创新，2014，11（7）：125-127.

[13] 李志玲. 子宫下段瘢痕厚度与再次分娩方式的选择研究[J]. 吉林医学，2012，20（33）：4296-4297.

[14] 韦淑芬. 瘢痕子宫患者再次妊娠剖宫产产后出血的相关因素分析[J]. 中国现代医生，2013，51（27）：132-134.

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妊娠晚期或分娩期由于宫腔压力增高可使瘢痕破裂，前次手术伴感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短再次妊娠者，临产后发生子宫破裂的危险性更大[1]。文献报道，一次剖宫产再次妊娠产妇发生子宫破裂1.8%，子宫下段横切口史再妊娠产妇子宫破裂率0.2%～1%[2]，可见再次妊娠后子宫破裂率很低，但子宫破裂的发生率随着剖宫产率的增加有上升趋势[1]。本研究报道的子宫破裂率3.25%，与文献报道相比偏高，其原因可能与再次妊娠时间选择不佳、术后切口感染愈合不良、前次剖宫产子宫下段切口有撕裂等相关。有研究表明剖宫产次数越多，距离本次妊娠时间越短，发生子宫破裂的风险越高[3]。亦有资料证实剖宫产术后2年以上者可经阴道试产，因为手术后2年以上子宫瘢痕处的肌肉化程度达到最理想状态[4]，该研究亦显示瘢痕子宫阴道分娩成功率达67.52%。但子宫破裂所带来的后果是孕产妇出血死亡及围产儿的死亡，其中围产儿死亡率高达50%以上，母体死亡率为10%～40%[5，6]，再加上我国目前紧张、恶劣的医疗环境，很多医院对于足月活胎的瘢痕子宫多采用剖宫产的分娩方式。我院瘢痕子宫妊娠后的再剖宫产率亦高达87.15%，但因我院收治重症患者较多，除去内外科合并症及产科并发症等因素，单纯因为瘢痕子宫再次剖宫产的产妇共253例，占瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇总数的41.14%。据我院2012年统计数据，我院的剖宫产率在经过若干年的不懈努力之后已经降至45.9%，而因瘢痕子宫再次行剖宫产占所有剖宫产产妇的17.32%[7]。因此除去因妊娠合并症和并发症而行剖宫产的因素，瘢痕子宫仍是目前剖宫产率高居不下的一个重要原因。

近年来，大量临床研究结果证实[8-12]，再次妊娠的瘢痕子宫患者选择阴道分娩的方式是安全可行的。该方式不仅可大大地降低患者发生剖宫产的几率，也可降低其发生近、远期并发症的几率，从而提高产科的医疗质量，而该研究亦与以往临床研究结果相同。有一项研究以3 mm为临界值，瘢痕子宫下段厚度对于再次分娩方式选择的影响研究显示，瘢痕子宫下段>3 mm的再次妊娠剖宫产病例自然分娩者比率明显高于<3 mm组。说明愈合良好的子宫瘢痕具有一定的收缩功能，可以在安全条件下进行自然生产。并建议对再次妊娠有剖宫产史的患者要筛查子宫下段厚度，避免子宫发生子宫破裂等严重并发症，对于瘢痕子宫下段≥3 mm的患者也可选择自然分娩，而对于瘢痕子宫下段厚度约3 mm的患者为避免子宫破裂要早期做好术前准备进行剖宫产[13]。在一般情况下，再次妊娠的瘢痕子宫产妇均可妊娠至足月，临床上选择在这类产妇妊娠的36周后为其进行剖宫产手术是安全的[14]。

综合文献资料及本研究结果，提示对于瘢痕子宫的孕妇有阴道试产条件的应鼓励阴道试产，以降低再次剖宫产手术带来的子宫切除率及产后出血率。另外我们也可以通过孕妇学校对孕妇进行孕期教育，告知自然分娩的益处，正确看待剖宫产，从而从根本上降低剖宫产率。

[参考文献]

[1] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：218.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：984.

[3] Fitzpatrick KE，Kurinczuk JJ，Alfirevie Z，et al. Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK：A national case-control study[J]. Plos Med，2012，9：1184.

[4] 刘桂军，朱丹. 超声测量妊娠晚期子宫前壁下段厚度及其临床意义[J]. 中国妇幼保健，2011，23（2）：3672-3673.

[5] Chaoman K. The valule of serialul trasounds in the management of recurrentterine scarrupture[J]. Br Jobstet Gynecal，1994，101（6）：549.

[6] 李学和，郭曼华，金博弘，等. B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J]. 实用妇产科杂志，2008，24（9）：566.

[7] 王婷婷，杨海澜，韩方. 医院近7年剖宫产率及剖宫产指征的变化[J]. 中国医药，2014，9（7）：1048-1051.

[8] 陈廉，张潇潇. 瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594-596.

[9] 许成芳，李田，彭其才，等. 478例疤痕子宫再次妊娠分娩方式临床探讨[J]. 中山大学学报（医学科学版），2008， 29（2）：79-80.

[10] 吴文. 瘢痕子宫剖宫产术中出血的病因分析和体会[J]. 当代医学，2014，40（13）：91-92.

[11] 刘丹飞. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠120例分娩方式探讨[J]. 中外医学研究，2014，12（16）： 133-134.

[12] 谷红梅. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性分析[J]. 中国医学创新，2014，11（7）：125-127.

[13] 李志玲. 子宫下段瘢痕厚度与再次分娩方式的选择研究[J]. 吉林医学，2012，20（33）：4296-4297.

[14] 韦淑芬. 瘢痕子宫患者再次妊娠剖宫产产后出血的相关因素分析[J]. 中国现代医生，2013，51（27）：132-134.

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