超声造影在乳腺癌患者腋淋巴结诊断中的价值

胡蓉菲 许 萍 邵 洁 王 怡 童 玲

2 复旦大学附属华山医院超声医学科

乳腺癌患者术前腋淋巴结性质是进行疾病临床分期，制定治疗方案，以及判断预后的重要依据。本课题尝试运用超声造影技术对乳腺癌患者腋淋巴结的微血管灌注特征进行研究，以期进一步提高其术前超声诊断准确率。

方 法

1.研究对象

2014年6月至2014年12月期间，对56例在我院超声诊断为BI-RADS 4C及5类乳腺肿块患者的66个腋淋巴结进行常规超声检查，所有患者为女性，均在我院行手术切除。除其中1例术后病理为纤维腺瘤，所查的一枚腋淋巴结被排除外，余55例病理均证实为乳腺癌。本回顾性研究为55例共65个腋淋巴结，患者平均年龄 52±13岁（27～83岁），肿块平均大小26±10mm（11～51mm），淋巴结平均大小 19±9mm（6～42mm）。所有患者均行乳腺癌根治及腋淋巴结清扫术，腋淋巴结超声检查均在术前1～2天内进行。

2.仪器与设置

西门子公司 Acuson Sequoia 512 超声诊断仪，配有对比脉冲序列（contrast pulsed sequence，CPS）造影成像技术和自动追踪对比剂定量分析软件，17L5高频线阵探头，造影频率7MHz，采用低机械指数（MI＜0.2）下微泡连续性实时超声造影成像模式。

3.检查方法

患者取平卧位，双臂上举，向外伸展，充分暴露腋窝，嘱患者平静呼吸，探头避免加压。多切面连续扫查，在检出的数个腋淋巴结中锁定目标淋巴结，取声像图上较有意义（如纵横比增大，皮质增厚，髓质变薄或消失等）的一枚或几枚；如声像图上无特殊，则取腋毛区最下缘处[1]（其为前哨淋巴结的固定解剖位置）进行检查。

选取目标淋巴结灰阶测量其横径、纵径（前后径）；观察皮髓质分布，测量最厚处皮质厚度。然后取淋巴结最大长轴切面，保持探头稳定，切换到造影模式。每例患者抽取六氟化硫微泡混悬液2.4ml，经肘部浅静脉快速团注，随后快速注入5ml生理盐水冲管。注射开始同时记录并存储动态图像，持续观察约90s。必要时间隔20分钟再次进行造影检查。

4.术后腋淋巴结取材

手术当天，对切除标本即刻进行离体高频超声探查，仪器仍为西门子公司 Acuson Sequoia 512 超声诊断仪，对照已存储的术前腋淋巴结超声图像特征，检出目标淋巴结，然后从大体标本分离，单独送检病理。以上所有腋淋巴结的术前超声检查、术后离体标本超声识别及分离取材均由同一位经验丰富的超声医师完成。

5.造影分析

包括造影增强特征分析和时间-强度曲线定量参数分析（对比剂到达时间AT，达峰时间TTP，峰值强度PI），由另二位未参与造影检查过程的高年资超声医师盲法完成，他们事先对病人的资料均不知晓，包括术前常规灰阶超声征象、术后病理结果等。

6.统计分析

采用 SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，分类数据采用卡方检验，定量数据采用两样本独立t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

术后病理证实，55例乳腺癌患者的65个腋淋巴结中恶性35个，良性30个。依据本院前期对乳腺癌患者腋淋巴结的灰阶超声研究结果，将所有65个腋淋巴结以淋巴结最厚皮质厚度＞0.44cm且纵横比＞0.45或髓质消失作为恶性淋巴结诊断标准，常规灰阶超声的诊断敏感性、特异性、准确性分别为68.6%、100%、83.1%。

本研究中，通过对65个腋淋巴结造影增强模式的观察，我们将其归纳为以下三型，Ⅰ型整体增强型：淋巴结表现为整体增强，分布均匀或欠均匀（图1）；Ⅱ型周边增强型：淋巴结表现为周围环状增强，中央区无增强或低增强（图2）；Ⅲ型局部增强型：淋巴结表现为局灶偏心增强，余无增强或低增强（图3）。

在35个经病理证实为恶性的腋淋巴结中，Ⅰ型表现有32个，占91.4%（32/35）；而30个良性腋淋巴结中，超声造影主要表现为Ⅱ型，共有18个，占60%（18/30），如表1所示。

造影增强模式Ⅰ型、Ⅱ型在良恶性腋淋巴结组中均有显著差异（P＜0.05），而增强模式Ⅲ型在本研究中例数太少，统计意义不大。以造影增强Ⅰ型为恶性腋淋巴结诊断征象，Ⅱ型及Ⅲ型为良性腋淋巴结诊断征象，则超声造影对良恶性腋淋巴结的诊断敏感性、特异性、准确性分别为91.4%、73.3%、83.1%。

图1 腋淋巴结造影增强模式Ⅰ型：整体增强型（A灰阶超声，B超声造影）。

图2 腋淋巴结造影增强模式Ⅱ型：周边增强型（A灰阶超声，B超声造影）。

图3 腋淋巴结造影增强模式Ⅲ型：局部增强型（A灰阶超声，B超声造影）。

表1 65个良恶性腋淋巴结超声造影增强模式

表2 良恶性腋淋巴结时间－强度曲线定量参数比较

本研究中，常规灰阶超声表现为皮质局部或弥漫性增厚而髓质变薄的这组腋淋巴结共有30个，术后病理显示恶性16个（占53.3%），良性14个（占46.7%）。同样以最厚皮质厚度＞0.44cm且纵横比＞0.45作为诊断恶性淋巴结标准，该组淋巴结灰阶超声诊断敏感性、特异性、准确性分别为42.85%、100%、73.33%。而运用超声造影检查，其诊断敏感性、特异性，准确性为75%、57.5%、66.7%，造影定量参数AT、TTP、PI值在腋淋巴结良恶组间均无显著性差异（P＞0.05），如表2所示。

讨 论

非造影增强的彩色多普勒血流超声能够显示组织或病灶内血流分布情况，但其对管径极细或流速极低的微血管无法显示，且彩色多普勒血流的显示及测量有明显的机器依赖性及人为主观性[2]，故无法对病灶内微血流灌注进行准确地评估。Choi等[3]研究表明，运用彩色多普勒血流超声进行腋淋巴结良恶性鉴别诊断的敏感性为71.4%，特异性为71.5%，阳性预测值为80.6%，阴性预测值为60%。Ayata等[4]也表明其诊断准确率不高。

实时灰阶超声造影技术能准确显示组织或病灶内微血管变化，使血管成像进展成为微血管层面的组织灌注成像。目前使用的第二代超声对比剂Sonovue，是纯血池对比剂，具有良好的膜稳定性，在低声压条件下，可持续振动而不破裂，有效地显示组织的微血管灌注。

本研究中，通过对65个良恶性腋淋巴结造影图像特征的回顾性分析，将其增强模式归纳为三型，其中造影增强模式Ⅰ型、Ⅱ型在良恶性腋淋巴结组中均有显著差异（P＜0.05）。恶性多表现为Ⅰ型即整体增强（32/35，91.4%），良性多表现为Ⅱ型周边环状增强（18/30，60%）。笔者认为，这是由于乳腺癌病灶癌细胞脱落随淋巴液通过输入淋巴管进入淋巴结，首先在边缘窦繁殖生长，并刺激促血管生成因子形成，诱导产生大量的新生血管。新生血管在肿瘤内高度无序生长，且其走形迂曲，粗细不均，分支过多[5]，浸润整个淋巴结，故造影呈整体增强模式。有研究表明[6]，恶性肿瘤的早期，肿瘤即诱发大量的新生血管。无新生血管生成，肿瘤生长不可能超过2～3mm，新生血管的生成往往早于肿瘤形态学上的变化。当癌细胞快速增殖，血供不足时，会引起局部缺血性坏死，故恶性腋淋巴结有时亦可表现为整体局部不均匀增强。良性腋淋巴结多表现为周边环状增强，原因可能与腋淋巴结富脂肪化，淋巴结内大量脂肪浸润导致淋巴组织受压移至边缘而造成边缘增强明显。Ⅲ型局部增强型模式，本组中良性4个，恶性1个，在本研究统计中将此型归为良性淋巴结，但由于研究病例数过少，尚不能对此种增强模式进行评价。

有关单纯腋淋巴结超声造影的研究报道较少，结果也存在较多争议，多数研究包含了其它全身浅表部位的淋巴结，如颈部、锁骨上淋巴结等。洪玉蓉等[7]通过对43例患者的75个全身浅表淋巴结研究表明，恶性淋巴结多表现为整体不均匀增强，占77%，而良性淋巴结中，57%表现为整体均匀增强，36%表现为周边增强，中央低或无增强。Rubaltelli等[8]的研究结果则认为，恶性淋巴结多表现为周边增强，良性淋巴结多表现为整体增强。关于研究的不一致性，笔者认为主要还是由于不同部位的淋巴结，其内部组织构成不同所造成的结果差异，如腋淋巴结、腹股沟淋巴结的富脂肪化构成明显有别于颈部淋巴结，从而可能导致造影增强模式的不同。

本研究中，以造影增强模式Ⅰ型为恶性诊断标准，Ⅱ型，Ⅲ型作为良性诊断标准，超声造影诊断良恶性腋淋巴结的敏感性、特异性、准确性分别为91.4%、73.3%、83.1%，而常规灰阶超声的诊断敏感性、特异性、准确性分别为68.6%、100%、83.1%。我们注意到，以整体增强作为恶性腋淋巴结的诊断标准，出现了8例假阳性，分析原因可能为当淋巴结发生炎性反应性改变时，炎症细胞通过输入淋巴管进入淋巴结，刺激毛细血管扩张，使血供增加，从而也会出现整体增强模式，导致误诊。运用超声造影技术，对肿瘤转移性淋巴结及炎性反应性淋巴结有时较难鉴别。对于常规灰阶超声表现为皮质局部或弥漫性增厚，髓质变薄的这类淋巴结，由于在良恶性组中存在着较多的交叉重叠，灰阶超声的诊断率较低，因此我们尝试应用超声造影技术对该组病例进行进一步诊断，结果其敏感性、特异性、准确性为75%、57.54%、66.67%，超声造影对该组病例的诊断准确率并不高。

此外，造影定量参数AT、TTP、PI在良恶性腋淋巴结组中均中无显著性差异，因此对腋淋巴结的良恶性判断无明显价值，与Quyang等[9]的研究一致。

综上所述，恶性腋淋巴结超声造影多表现为整体增强，而良性腋淋巴结多为周边环状增强，超声造影技术对良恶性腋淋巴结鉴别诊断具有一定的价值。但与常规超声相比，超声造影并没有明显提高其诊断准确率，且考虑到造影费用相对较贵，操作较复杂，故不推荐其作为鉴别腋淋巴结良恶性的常规检查手段。

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[3]Choi MY,Lee JW,Jang KJ,et al.Distinction between benign and malignant causes of cervical,axillary,and inguinal lymphadenopathy:value of Doppler spectral waveform analysis.AJR,1995,165:981-984.

[4]Ayata Z,Apaydin M,Varer M,et al.Differential diagnosis in cervical lymphadenopathies:efficacy of B-mode,color and power Doppler ultrasonography.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,2009,19:173-178.

[5]陈信义，徐 力，张燕明，等.恶性肿瘤新生血管研究进展.癌症进展杂志，2005，3：528-533.

[6]Schneider BP,Miller KD.Angiogenesis of breast cancer.J Clin Oncol,2005,23:1782-1790.

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