单椎体病变的MR诊断

杨 健 赵殿辉 万卫平

2 上海闸北区中心医院放射科

单一椎体病变的诊断一直是影像学诊断的难题。由于单一椎体病变影像学表现缺少特征性或没有正确分析所见征象，往往会导致误诊。尽管MR显示病变的范围、程度优于CT和X线摄影，但对于病变的定性诊断也存在很大的困难。本文通过47例手术病理证实的单椎体病变的MR资料进行回顾性分析，总结影像学特征，探讨误诊原因，旨在提高单一椎体病变影像学诊断的准确性。

方 法

1.一般资料

收集2006年10月～2013年12月间经手术病理证实的单椎体病变47例的MR资料和CT资料。其中男性29例，女性18例，年龄10～87岁，平均年龄45.9岁。其中包括转移瘤26例，淋巴瘤1例，单发骨髓瘤2例，巨细胞瘤5例，骨母细胞瘤3例，侵袭性血管瘤3例，软骨黏液样纤维瘤1例，黏液型软骨肉瘤1例，脊索瘤2例，神经鞘瘤1例，郎罕脊柱炎2例。

2.检查方法

47例病例均使用PHILIPS Achieva 1.5T 超导型MRI系统，颈椎使用颈部专用线圈，胸腰椎使用体部线圈，快速自旋回波（TSE）序列，矢状面T1WI（TR400ms/TE8ms），TSE序列矢状面T2WI（TR3000ms/TE120ms），层厚/层距 4mm/0.4mm，横断面T2WI（TR3000ms/TE120ms），层厚/层距3mm/0.3mm；20例增加了T2W脂肪抑制（Short TI inversion recovery，STIR）矢状面检查。47例中39例静脉注射钆喷酸葡胺 15ml进行增强扫描，分别采用矢状面和横断面T1W，冠状面T1W脂肪抑制序列（SPIR）。FOV 横断面15～20cm，矢状面、冠状面30～35cm，激励次数2次，矩阵256×192，回波链长度8～16。47例中23例行常规CT横断面检查。由3名高年资医师集体阅片，记录诊断报告与病理诊断的一致性，分析误诊原因，并测量病灶、正常椎体的信号值。计算病灶和相邻正常椎体信号差值、各序列图像的对比度（contrast，C）。C=|S病灶-S椎体|/|S病灶+S椎体|。其中S病灶、S椎体分别代表所测量椎体病灶、相邻正常椎体的平均信号强度。测量病灶的强化率（enhance ratio,ER），ER=(S病灶C-S病灶)/S病灶×100%。其中S病灶、S病灶C为病灶T1W增强前后的信号值。根据需要选取圆形及椭圆形的ROI，既要有足够大的ROI，又要确实在目标组织内，避开伪影。采用SPSS.17.0配对样本t检验进行统计学分析，P＜0.05有统计学意义。

图1 颈5黏液型软骨肉瘤。颈5椎体病理性骨折，附件及周围软组织信号影，T1W等低混杂信号（1A），T2W高信号（1B），增强T1W/SPIR显示软组织无明显强化（1C），提示软组织为黏液基质。

结 果

47例中29例术前诊断正确，18例术前未做出正确诊断，经回顾性读片分析，12例根据影像征象修正诊断获得正确诊断，6例无影像学特征性，不能根据影像学表现修正诊断。26例转移瘤21例术前诊断正确，16例有明确肿瘤病史，其中肺癌6例，肝癌3例，乳腺癌2例，甲状腺癌、结肠癌、下颌下腺癌、胰腺癌、恶性间质瘤各1例。3例骨巨细胞瘤、1例侵袭性血管瘤、2例骨母细胞瘤、1例软骨肉瘤（图1）、1例朗格汉斯脊柱炎术前诊断正确。5例转移瘤术前误诊（图2）。其他13例椎体病变术前均未做出正确诊断。2例单发性骨髓瘤均误诊为血管瘤（图3）；2例侵袭性血管瘤分别误诊为转移瘤和骨巨细胞瘤。1例骨巨细胞瘤误诊为血管瘤，1例骶骨的骨巨细胞瘤误诊为脊索瘤。47例椎体病变中16例病理性骨折。23例椎体周围可见软组织病变。24例病变发生在椎体附件或累及附件。

T1WI对比度与T1WI增强检查对比度比较有统计学价值（P=0.004）。T1W中43例表现为低信号，4例等信号。T1WI增强检查病变显示有不同程度强化，但病变对比度并不优于T1WI。T2WI病变表现为高信号26例，等信号11例，低信号10例。T2WI脂肪抑制共20例，均表现为高信号。对比度高于T2WI（P=0.008）。T1WI脂肪抑制增强序列对比度明显优于常规的T1WI增强（P=0.000）。病灶的平均强化率为88.7%，其中以3例侵袭性血管瘤的强化率最高，平均为234%，明显高于其他病灶（表1）。

表1 不同序列对比度（C）的比较

图2 腰1左侧附件转移瘤。T2WI/STIR（A）显示等高混杂信号，其内可见液-液平面，类似动脉瘤样骨囊肿；增强T1WI/SPIR（B）显示病变呈囊实性，可见分隔；CT（C）显示骨破坏呈膨胀性改变。

图3 腰4椎体单发性骨髓瘤。矢状面T2WI（A）显示腰4椎体压缩性骨折，椎体内可见粗大的上下走行的骨嵴。CT横断面（B）显示腰4椎体及右侧椎弓膨胀性骨质破坏，其内可见粗大的骨性结构分隔；最初X线摄片（C）显示腰4椎体内上下走行的粗大骨嵴（椎体尚无骨折）。

讨 论

不同序列上病变的显示情况不同，由于病变组织的成分有别于相邻椎体，T1WI多表现为低信号，椎体骨松质内由于脂肪含量不同，T2WI上病变表现较复杂，对比度不如T1WI；脂肪抑制T2WI减少了脂肪的影响，病变的对比度明显提高，特别是采用脂肪抑制T1WI增强检查，增加了对比度，病变显示好，但对于评估病变强化的程度，脂肪抑制T1WI增强检查放大了强化的程度，较常规的T1WI和T1WI增强更有价值，采用动态增强MR检查有望提高病变与周围组织的对比度，区分乏血供和富血供的肿瘤[1]。

本组47例单椎体病变中18例术前未能做出正确影像学诊断，主要是由于病变本身表现缺少特征性，也有部分病变的征象的分析不全面，不够仔细认真，对病变的影像学特征不够了解。尽管椎体单发原发性肿瘤少见，但不同的肿瘤其影像学表现不尽相同，通过认真分析病变的影像学征象，掌握不同肿瘤的影像学特征，本组中18例术前误诊的病例在回顾性分析中都给出了正确的诊断，仅6例缺少典型的影像学表现。本组47例病例中26例为转移性肿瘤，占55.3%。由于转移性肿瘤影像学表现复杂，没有特征性，应密切结合临床病史。本组5例转移瘤诊断前找不到原发灶或不了解病史，误诊为原发性肿瘤。本组资料中3例年龄较小的患者又无明显原发灶的转移瘤均误诊，软组织肿块的出现往往是恶性肿瘤的一个重要征象，未引起足够重视。对于膨胀性骨质破坏的转移瘤应与骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等原发肿瘤鉴别[2]，巨细胞瘤膨胀性骨质破坏边缘往往清晰，无硬化，巨细胞瘤可形成较大的软组织肿块，其软组织肿块与椎体的破坏一致；转移性肿瘤的软组织肿块与椎体的破坏不一致，软组织肿块的范围往往超过相邻的数个椎体，而椎体往往出现病理性骨折。CT上可观察病变与正常椎体间移行区的表现；巨细胞瘤的移行区较大，呈渐行性膨胀，而转移瘤缺少渐行性移行区，与正常组织分界截然。脊索瘤、骨巨细胞瘤、转移瘤及神经源性肿瘤等是骶尾部常见肿瘤[3]，由于骶尾椎缺少完整的椎间盘结构，骶尾部肿瘤往往累及相邻的椎体。发生在骶尾部的骨巨细胞瘤与脊索瘤容易混淆，比较脊索瘤，骨巨细胞瘤更易出现囊变，脊索瘤往往更靠近尾部。侵袭性血管瘤周围形成软组织肿块，容易混淆为恶性肿瘤。主要特征可见沿重力方向纵行排列的栅栏样骨嵴，明显强化也有别于其他肿瘤[4]。本组3例侵袭性血管瘤的主要特征是较其他肿瘤有明显强化。单发的骨髓瘤往往也出现栅栏样排列的骨嵴，但其强化程度往往不及血管瘤；单发骨髓瘤可能是多发骨髓瘤的早期表现，本组2例单发性椎体骨髓瘤发病年龄较小，骨破坏呈膨胀性改变，椎体内可见上下走行的粗大骨嵴，病变内这种粗大的骨嵴说明单发的骨髓瘤生长较缓慢[5]，MR横断面上表现为线形低信号，颇似脑回样改变，称之为“微脑征”，可能为单发骨髓瘤的特征性表现[6]。其强化程度较弱有别于侵袭性血管瘤。本组中淋巴瘤较少，仅1例，术前误诊为结核，单椎体结核而不侵及相邻椎间盘的非常少见，椎旁的软组织因其寒性脓肿，其强化的方式与肿瘤形成的软组织肿块强化不同。淋巴瘤形成的硬膜外肿块常超越数个椎体节段，且椎管内外的肿块相连。软骨类肿瘤CT上可显示软骨形成的钙化，形态各异，本组1例黏液型软骨肉瘤，年龄较小，MR显示软组织病变内大量无强化的黏液基质，CT显示软骨的钙化，与1例软骨黏液样纤维瘤的MR表现相仿，均可见大量黏液样结构，与实性的软组织肿块MR表现明显不同，MR对显示黏液样结构有一定的特异性，但二者的鉴别较困难[7]。较大的神经源性肿瘤也可侵及相邻的椎体和附件，但往往是压迫性改变，骨破坏的边缘清晰，硬化明显，与骨巨细胞瘤不同。骨母细胞瘤多见于附件，本组2例骨母细胞瘤影像学表现典型，局部可见膨胀性骨质破坏及钙化病灶，术前诊断正确，1例椎体病变信号异常，术前误诊为其他病变，病理学显示为附件骨母细胞瘤导致的椎体反应性改变[8]。本组非肿瘤性病变仅2例，1例较典型，表现为扁平椎，周围无明显软组织肿块，1例以炎性改变为主，与转移瘤无法鉴别。

尽管MR无法显示病变内的钙化和骨化，但可通过病变信号的不同来判断病变的成分，判断病变的范围以及周围组织受侵的情况。但过于依赖MR检查也是误诊的原因，全面综合分析MR、CT及平片的影像学所见，探讨各种影像学表现的病理基础，结合临床资料和实验室检查，有助于提高诊断的准确性，减少误诊率。

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