唇裂术后鼻畸形的矫正：如何做到更好

张 晨



述 评

唇裂术后鼻畸形的矫正：如何做到更好

张 晨

唇裂； 鼻畸形； 修复

近年来，整形外科领域有许多突飞猛进的进展，但唇裂术后鼻畸形的矫正仍然是具有挑战性的手术。尽管医师们做出了极大的努力，但术后裂侧与健侧的对称性以及与正常鼻部的相似性尚存在差距[1-2]。那么，如何才能使这个手术做的更好呢? 要想完整地回答这个问题，我们需要知道唇裂术后鼻畸形都有哪些表现？这些临床表现的病理解剖基础是什么？这些病理改变是如何导致畸形的？只有弄清楚这些问题，才会为手术提供充分的治疗依据。治疗上包括通过手术恢复正常的解剖关系、良好形态、通气功能及术后采用何种措施辅助治疗。这些方面的不断深入研究，将会使唇裂鼻畸形的治疗效果越来越好。

1 唇裂术后鼻畸形的临床表现

实践证明，在修复唇裂的同时对导致鼻部畸形的解剖结构进行适当的处理，会大大地改善鼻部形态。为Ⅱ期修复提供更好的条件。尽管如此，唇裂修复术后仍会遗留不同程度的鼻畸形。单侧唇裂鼻畸形的主要特点是双侧不对称，其畸形包括：⑴从仰头位看，鼻小柱短小、偏斜，鼻小柱底部偏向健侧，顶部偏向裂侧，两侧鼻孔不对称，裂侧鼻孔横径过长；⑵从正面看，两侧鼻翼不对称，裂侧鼻翼低平，向外下移位，鼻翼底部较健侧凹陷；⑶裂侧鼻孔内可见自外而内的鼻前庭脊；⑷裂侧鼻孔缘帘状下垂；⑸裂侧鼻孔底部向尾侧倾斜，个别患者存在口鼻瘘；⑹鼻尖两侧不对称，裂侧鼻尖穹窿扁平，鼻尖表现点向尾侧及外侧移位；⑺鼻中隔偏曲，尾侧鼻中隔偏向健侧；⑻裂侧下鼻甲肥大；⑼裂侧上颌骨发育不全；⑽裂侧上颌骨牙槽突移位[3-4]。而双侧唇裂鼻畸形除了对称性较单侧唇裂好一些，其他与单侧唇裂相差不多。更有甚者，其鼻小柱短缩，鼻尖突度严重不足，为治疗上带来更大的困难。

2 唇裂鼻畸形的病理解剖与发病机制

唇裂鼻畸形的病理基础有两部分组成，一部分是鼻部本身的畸形，另外一部分则继发于唇裂的畸形。前者裂侧鼻孔缘帘状下垂，此类畸形即使在鼻部其他畸形及周边相关病理解剖得到修复后，仍然难以改善；但绝大部分畸形由唇裂的病理解剖导致。其中最主要的因素包括：⑴裂隙两侧的肌肉止点移位导致的动力不平衡；⑵裂侧上颌骨、颚骨等发育不全；⑶裂隙两侧骨骼不对称[5-10]。尹宁北等[6-9]的研究深刻阐明了唇裂裂侧口轮匝肌的病理形态变化及肌肉张力带的破坏在唇裂相关畸形产生上所起的作用。Park等[10]的研究表明，裂侧大翼软骨在横向、纵向两个维度及组织学方面均与健侧相似。从反面说明唇裂鼻畸形主要为裂开的肌肉牵拉所致。重建肌肉的平衡体系可以从病因上解除导致两侧不对称的根本原因。裂侧上颌骨、颚骨等发育不全，使裂侧软组织失去了应有的支撑，加之缺少肌肉张力的合拢作用，使鼻翼在移位骨块的牵拉下移位变形[8,11]。由此可见，唇裂鼻畸形主要由裂侧骨性和肌肉组织发育不良和牵拉移位及其固有畸形共同形成。

3 术前评估与诊断

术前仔细评估患者的畸形非常重要。通过术前仔细的观察、测量、对比面部两侧的不同，辅以对各个角度的照片进行测量，非常有助于发现畸形所在。局部检查本着先整体后局部的原则，从前额、中面部、下面部认真检查与记录两侧面部的不同。很多情况下会发现除鼻部和唇部以外的畸形及不对称，如下颏偏斜等。检查的重点在中面部，唇裂的患者存在裂侧上颌骨退缩和发育不全。仔细观察是否存在齿槽裂及裂侧梨状孔边缘向外下退缩、凹陷，只有在全面检查面部以后，才能再对鼻部进行检查[12]。

鼻部检查同样自上而下。首先评估鼻骨是否两侧对称。鼻骨两侧不对称部位距离中线的距离；向下检查侧鼻软骨是否塌陷；大翼软骨两侧形态及强度。对鼻尖要评估健侧鼻尖的形态、位置，再观察裂侧与健侧的不同。侧位观察鼻根高度、有无驼峰、鼻尖突度及鼻唇角；基底位观察鼻尖、鼻尖下小叶的形态与位置、鼻小柱纵轴的位置、两侧鼻孔形态、鼻孔长轴走向、鼻坎形态、鼻翼与面部所成角度等；鼻孔内注意观察内外鼻阀的形态、大小及吸气时形态的变化。通过仔细观察会发现鼻部的畸形，并为分析畸形的原因与治疗奠定良好的基础[12]。

4 唇裂鼻畸形的手术治疗

唇裂鼻畸形治疗的主要目的是实现面部中线两侧的对称，同时矫正裂侧上颌退缩。对于唇裂鼻畸形的治疗，不同国家和地区的经济条件仍然影响着医师的手术方式。在发展中国家，许多唇裂的患者得不到规范化的序列治疗，这为后期鼻部畸形的矫正带来很大困难[13]；相反，在发达国家，唇裂的序列治疗及早期骨性平台的治疗，为后期鼻部整形奠定了良好的基础[4]。

在切口选择方面，多数专家建议采用直视切口(open approach) 。主要考虑到直视下可以更加明确畸形的表现，同时，直视下也便于对畸形进行修复[4,13]。

在畸形修复方面，除了采用传统的局部皮瓣移植及移位软骨的悬吊与固定，近年来更多借用了鼻整形术上所采用的技术，如缝合技术、软骨移植技术等[14-19]。这些技术最常用的是鼻中隔延伸移植技术和鼻中隔支撑杆技术。通过这两种移植物强力的支撑，使偏曲的鼻中隔和鼻小柱得以复位；同时也为两侧大翼软骨对称性的固定提供稳定的中线固定点。这些都是实现中线两侧对称的重要方法。所采用的软骨来源于自体鼻中隔软骨、耳软骨及肋软骨。

此外，人工材料在唇裂鼻畸形的治疗中也有应用。常规的材料是硅胶假体和膨体聚四氟乙烯用于鼻背增高[20]，但也有在人工大翼软骨等方面的探索。Gosain等使用可吸收材料片(聚L乳酸、聚D乳酸和聚聚乙醇酸交酯聚合物)模仿大翼软骨形状植入到裂侧大翼软骨和鼻黏膜之间，材料在术后2～3年吸收。16例6～8岁的儿童接受了手术，经术后平均9.6个月的随访发现，修复后的裂侧鼻孔在鼻孔测量的各项参数上，都较术前有很多好转[21]；同样材料用于鼻小柱支撑杆，经过术后10～78个月的长期观察，鼻尖突度和鼻孔高度较术前均有很大好转[22]。

5 东方人唇裂鼻畸形修复的特点

今年国际上两本著名的整形外科杂志PRS及APS，均大版面发表了亚洲美容外科专家在亚洲美容外科发展趋势及注射填充材料在面部应用的专家共识[23-24]。这说明亚洲人在面部结构上的特点及针对这些特点而开展的整形美容手术，越来越得到国际上同行们的认可。

同样，在唇裂鼻畸形的治疗方面，我国的学者也有自己的见解。石冰[25]认为，目前所有唇裂鼻畸形的整复方法几乎均由欧美学者以大多数西方人鼻形态特征为目标设计而成。按照这种方式手术，术后的鼻形态常表现为裂侧鼻翼外形扁平；鼻小柱虽然可以有所延长，但其中部唇向突度不足，纵轴常常发生偏斜等“西方化”倾向。Liu等[26]发现，典型的中西方人群鼻形态在鼻中份宽度与鼻翼宽度的比例关系、鼻孔形态及鼻孔轴与面中线夹角均明显不同。据此，他设计了符合中国人的唇裂鼻整形术。

6 如何做到更好？

对唇裂鼻畸形的修复已从过去鼻孔内切口盲视下手术转变为直视下的精细手术，而且手术的内容更加全面和注重细节。注重细节的基础是对唇裂相关病理解剖的深入研究与认识，同时更加重视面部的整体观。鼻整形外科技术的进步，同时推动了唇裂鼻畸形治疗的进步，将许多鼻整形外科的技术和理念借用到唇裂鼻畸形的治疗上。人工材料的快速发展为手术提供了更加安全、快捷、有效的移植材料。通过深入研究东方人鼻部及唇裂鼻畸形的特点，将欧美的唇裂修复理念与东方人的特点相结合，同时采用循证医学手段，科学地评估手术效果并认真地加以改进，唇裂鼻畸形的手术就会越做越好。

[1] Liu RK, Li CH, Shi B. To reduce the secondary revision cleft rhinoplasty rate by special orbicularis reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(5):720e-722e.

[2] Chang CS, Liao YF, Wallace CG, et al. Long-term comparison of the results of four techniques used for bilateral cleft nose repair:a single surgeon′s experience[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,134(6):926e-36e.

[3] Fisher DM. Secondary deformities of the cleft lip and nose[M]//In Bentz ML, Bauer BS, Zuker RM. Principles and practice of pediatric plastic surgery. St. Louis: Quality Medical Publishing, Inc, 2008:473-492.

[4] Zbar RI, Canady JW. An evidence-based approach to secondary cleft lip nasal deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(2):905-909.

[5] Bardach J, Cutting C. Anatomy of unilateral and bilateral cleft lip and nose[M]//Bardach J, Morris HL. Multidisciplinary management of cleft lip and palate[J]. Philadelphia: Saunders, 1990:154-158.

[6] 李海东, 尹宁北, 宋 涛, 等. 肌肉复位术矫正单侧唇裂术后鼻底畸形[J]. 中华整形外科杂志, 2012,28(1):19-21.

[7] 尹宁北, 吴佳君, 陈 波, 等. 唇鼻部肌肉组态的三维有限元研究及临床验证[J]. 中华口腔医学杂志, 2015,50(5):278-285.

[8] Jiang C, Yin N, Zheng Y, et al. Characteristics of maxillary morphology in unilateral cleft Lip and palate patients compared to normal subjects and skeletal class Ⅲ patients[J]. J Craniofac Surg, 2015,26(6):e517-e523.

[9] Wu J, Yin N. Anatomy research of nasolabial muscle structure in fetus with cleft lip: an iodine staining technique based on microcomputed tomography[J]. J Craniofac Surg, 2014,25(3):1056-1061.

[10] Park BY, Lew DH, Lee YH. A comparative study of the lateral crus of alar cartilages in unilateral cleft lip nasal deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 1998,101(4):915-920.

[11] Tong H, Wang X, Song T, et al. Trans-sutural distraction osteogenesis for midfacial hypoplasia in growing patients with cleft lip and palate: clinical outcomes and analysis of skeletal changes[J]. Plast Reconstr Surg, 2015,136(1):144-155.

[12] Guyuron B. MOC-PS(SM) CME article: late cleft lip nasal deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(4 Suppl):1-11.

[13] Ahuja RB. Radical correction of secondary nasal deformity in unilateral cleft lip patients presenting late[J]. Plast Reconstr Surg, 2001,108(5):1127-1135.

[14] Masuoka H, Kawai K, Morimoto N, et al. Conchal Cartilage Graft for Correction of Bilateral Cleft Lip Nasal Deformities during Childhood[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2014,2(2):e104.

[15] Sakamoto Y, Miyamoto J, Tamada I, et al. Nasal tip surgery for cleft nose in Asians[J]. J Craniofac Surg, 2014,25(5):1671-1673.

[16] Hafezi F, Naghibzadeh B, Ashtiani AK, et al. Correction of cleft lip nose deformity with rib cartilage[J]. Aesthet Surg J, 2013,33(5):662-673.

[17] Hwang K, Kim HJ, Paik MH. Unilateral cleft nasal deformity correction using conchal cartilage lily flower graft[J]. J Craniofac Surg, 2012,23(6):1770-1772.

[18] Masuoka H, Kawai K, Morimoto N. Open rhinoplasty using conchal cartilage during childhood to correct unilateral cleft-lip nasal deformities[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2012,65(7):857-863.

[19] Pitak-Arnnop P, Hemprich A, Dhanuthai K, et al. Panel and patient perceptions of nasal aesthetics after secondary cleft rhinoplasty with versus without columellar grafting[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2011,39(5):319-325.

[20] 张爱君, 金培生, 陶常波, 等. 组织填充材料在单侧唇裂鼻畸形整复中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2010,21(11):676-677.

[21] Gosain AK, Fathi AH. Assessment of secondary cleft rhinoplasty using resorbable plates at the age of primary school[J]. J Craniofac Surg, 2009,20 Suppl 2:1801-1805.

[22] McDaniel JM, Alleyne B, Gosain AK. Secondary cleft nasoplasty at primary school age: quantitative evaluation of the efficacy of resorbable plates[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(4):933-943.

[23] Rho NK, Chang YY, Chao YY, et al. Consensus recommendations for Optimal augmentation of the Asian face with hyaluronic acid and calcium hydroxylapatite fillers[J]. Plast Reconstr Surg, 2015,136(5):940-956.

[24] Liew S, Wu WT, Chan HH, et al. Consensus on changing trends, attitudes, and concepts of Asian beauty[J]. Aesthetic Plast Surg, 2015 Sep 25.

[25] 石 冰. 中国人唇裂鼻畸形整复的思路与术式设计[J]. 华西口腔医学杂志, 2012,30(2):111-118.

[26] Liu RK, Li CH, Shi B. To reduce the secondary revision cleft rhinoplasty rate by special orbicularis reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(5):720e-722e.

读者·作者·编者

本期信晟杯优秀论文推荐文章

1. 唇裂术后鼻畸形的矫正：如何做到更好(张 晨)；2. 自体富血小板血浆-脂肪颗粒隆乳术40例临床应用(袁 强)；3. 脂肪来源干细胞对光老化皮肤细胞外基质的影响(贾传龙)。

116021 辽宁 大连，大连大学附属新华医院 整形外科 作者简介：张 晨(1963-),河北抚宁人,主任医师,教授,医学博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.001

2015-11-05)