椎体成形术联合唑来膦酸治疗老年慢性阻塞性肺疾病并胸腰椎骨质疏松压缩骨折

莫成敏 蔡拉加

广东省潮州市中心医院骨外科，广东 潮州 521000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）与骨质疏松（OP）两者相关性确切。 COPD 是老年人死亡的常见原因，而OP 常并发的胸腰椎压缩骨折因腰背疼痛、活动障碍等加重呼吸障碍，增加死亡率。 经皮椎体成形术（PVP）已广泛应用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[1]，它能尽快缓解疼痛、改善患者的生活质量[2]。唑来膦酸通过抑制骨吸收增强骨密度，有效降低再骨折发生率。 本研究应用PVP 联合唑来膦酸治疗老年COPD 并胸腰椎骨质疏松压缩性骨折，随访14～24 个月，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年6 月～2014 年6 月潮州市中心医院收治的老年COPD 并胸腰椎骨质疏松压缩性骨折并行PVP 术患者24 例，其中男10 例，女14 例；年龄65～84 岁，平均（74.58±4.69）岁；骨折分布：T8椎体1 例，T10椎体5 例，T11椎体4 例，T12椎体5 例，L1椎体5 例，L3椎体4 例。 本研究经医院医学伦理委员会批准， 所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①符合COPD 诊治指南的诊断标准[3]；②临床表现为伤椎处疼痛及叩击痛；③影像学检查为新鲜椎体压缩骨折且压缩小于2/3， 腰椎骨密度（BMD）检查示骨质疏松；④无严重内脏功能疾病。

排除标准：①全身情况较差者；②椎体破坏或压缩＞2/3 者，椎体骨折涉及后壁；③椎体骨折是由感染、肿瘤所致；④对双膦酸盐类药物过敏者。

1.2 方法

所有患者入院后均平卧硬板床，腰背部垫枕，口服活性维生素D、钙剂及对症治疗。 本组患者在入院后2～8 d 手术。 术中取俯卧位，胸部及大腿根部垫枕。 常规消毒铺巾，局麻下尖刀戳一小切口，将套管穿刺针插至椎弓根穿刺点，用针尖锚住骨质，正位透视针尖位于椎弓根卵圆形影10:00 处（以左侧穿刺为例），侧位透视针尖刚入椎弓根皮质且穿刺针延长线通过椎弓根中轴到达椎体前下角。 将穿刺针向椎弓根深部穿刺，侧位透视下针尖至椎体后壁时，正位透视针尖如位于椎弓根投影的内侧缘，说明进针方向正确。 将套管针再钻入5 mm，将内芯取出，将实心椎体钻经套管钻入椎体内直至使针尖达椎体中前1/3 交界处。 调配骨水泥（意大利Tecres S.P.A.），用5 mL 注射器将骨水泥吸入注射器内。 退出实心椎体钻，将骨水泥于成丝期注入椎体， 本组注入量腰椎3.0～4.0 mL， 胸椎2.0～3.0 mL。 骨水泥硬化后轻微摆动套管针将其与骨水泥注射器一起拔出，切口缝合。 局部压迫2 min。

1.3 术后处理

术后患者卧床休息，补充钙剂及维生素D，第2～5 天即佩戴腰围或脊柱支具下床活动，术后第3 天使用唑来膦酸（Novartis Pharma Stein AG，批号：S0019、S0030、S0034、S0063 等）。唑来膦酸用药方法：予250 mL生理盐水静脉滴注，饮用500～1000 mL 温开水，静滴100 mL 剂量为5 mg 的唑来膦酸， 静滴时间不少于0.5 h，再予250 mL 生理盐水静脉滴注。

1.4 观察项目

于术前、术后1 周，术后1 年，比较患者腰背部疼痛视觉模拟评分（VAS）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、1 秒 钟 用 力 呼 气 容 积 （FEV1）/FVC 的 比 值（FEV1%）的变化。骨密度（BMD）检测用双能X 线骨密度仪（法国DMS 公司）行L2～4椎体检查，比较患者术前、术后1 年BMD 的变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对数据进行分析， 正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。 VAS 评分及肺功能之间的相关性用Spearman 相关分析。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术均顺利完成，均未发生脊髓神经损伤、肺栓塞等不良反应。 静滴唑来膦酸后，有20 例（83.3%）患者出现发热、多处酸痛、头晕等不适，经休息及对症治疗后恢复。 患者均于术后7 d 内出院，出院前可站立行走，生活自理。

2.1 术前及术后VAS 评分、肺功能评价、BMD 的比较

患者术后1 周VAS 评分明显低于术前（P ＜0.01），术后1 周VC、FVC、FEV1%优于术前（P ＜0.01 或P ＜0.05）。 术后1 年VAS 评分及VC、FVC、FEV1%亦优于术前（P ＜0.01），且也优于术后1 周的情况（P ＜0.01或P ＜0.05）。

2.2 VAS 评分与肺功能评价之间的相关性

Spearman 相关分析显示：VAS 评分与VC、FVC、FEV1%呈负相关（r = -0.0964、-0.0702、-0.533，P ＜0.01）。

2.3 典型病例

患者，女，84 岁，因“不慎跌伤致腰背部疼痛2天”于2014 年1 月入院。经DR、MRI、双能X 线骨密度仪等检查确诊为“T12椎体骨质疏松性压缩性骨折”。 术前测VAS：9.3 分、VC：1.65 L、FVC：1.61 L、FEV1%：64.54、BMD：0.602 g/cm2，入院后第7 天行椎体成形术，术后第3 天给予使用唑来膦酸5 mg。 术后腰背部疼痛明显缓解，第3 天能下地行走，术后1 周测VAS：3.24分、VC：2.01 L、FVC：1.89 L、FEV1%：73.25。 术后1 年测VAS：1.37 分、VC：2.67 L、FVC：1.95 L、FEV1%：73.25、BMD：0.743 g/cm2。 影像学情况见图1（封三）。

表1 治疗前后VAS 评分、肺功能评价、BMD 的比较（±s，n=24）

表1 治疗前后VAS 评分、肺功能评价、BMD 的比较（±s，n=24）

注：P1：术后1 周与术前比较；P2：术后1 年与术后1 周比较；P3：术后1 年与术前比较；VAS：疼痛视觉模拟评分；VC：肺活量；FVC：用力肺活量；FEV1%：1 秒钟用力呼气容积/FVC 的比值；BMD：骨密度

观察时间 例数 VAS 评分（分） VC（L） FVC（L） FEV1% BMD（g/cm2）术前术后1 周术后1 年P P1 P2 P3 24 24 24 8.35±0.41 3.16±0.34 1.89±0.30 0.000 0.000 0.000 0.000 2.0879±0.3267 2.3738±0.3662 2.8363±0.4821 0.000 0.015 0.000 0.000 1.7979±0.3839 2.0742±0.4126 2.3304±0.4586 0.000 0.026 0.038 0.000 63.5±4.18 68.8±5.18 72.4±6.63 0.000 0.001 0.022 0.000 0.546±0.034 0.615±0.050 0.000 0.000

图1 某患者术前、术后影像学检查情况（见内文第76 页）

3 讨论

我国人口的老龄化使COPD 的患病率逐年增加，2011 年发布的“COPD 诊断、处理和预防全球策略”强调 “急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度”[4]。OP 是COPD 的主要合并症，而COPD 患者比同龄老年患者更易出现骨质疏松，这与吸烟、皮质激素、运动限制、维生素D 缺乏等多种因素有关[5]。COPD 患者当合并脊柱骨折时，腰背疼痛、运动限制影响肺通气能力[6]，呼吸衰竭易发生且难以控制。 COPD 与脊柱骨质疏松压缩性骨折之间相互影响， 增加患者痛苦，增加治疗难度。

老年COPD 并发胸腰椎骨质疏松压缩性骨折，传统办法须卧床休息。 老年患者卧床制动易致肺炎、压疮、尿路感染等并发症[7]。 目前PVP 被认为是安全的手术[8]，通过椎体内注入骨水泥而迅速止痛及恢复病椎稳定，允许患者早期下床活动。 本组患者术后第2～5 天佩带腰围或脊柱支具下床活动，术后1 周就能重新融入社会，均未发生脊髓神经损伤、肺栓塞等不良反应，治疗效果确切。 PVP 术后随着VAS 评分下降，肺功能各项指标均有不同程度的改善，是因为PVP能恢复胸廓稳定性、恢复呼吸肌及膈肌功能、改善肺容积，从而改善呼吸功能。 笔者认为对于老年COPD 并发胸腰椎骨质疏松压缩骨折， 早期行PVP 是避免出现肺功能进一步毁损的有效措施。

PVP 只适用于新鲜椎体骨折。术前要明确责任椎，张伟等[9]的经验是体检时患椎棘突叩击痛与MR 检查结果相吻合。 PVP 操作的关键是穿刺与骨水泥的注入。本研究均选择单侧入路，强调穿刺针在椎弓根“宁外勿内、宁上勿下”。进行骨水泥注射时要在C 臂透视监测下进行，一旦出现骨水泥的外漏必须马上停止注射。 作者认为注入量与疼痛的缓解并不成正比，而与注入物在椎体中的分布有关， 不应过分追求充填量，注入物越过中线达到对侧即可。PVP 不适用于椎体压缩超过3/4 以及椎体后壁不连续性者，前者穿刺失败率高，后者易致骨水泥外渗进入椎管。

本研究随访均超过1 年，24 例患者术后1 年VAS 评分及肺功能参数较术后1 周均有改善，经Spearman 相关分析发现肺功能参数的改善与VAS 值下降之间存在相关性。术后1 年BMD 的检测较术前升高，也未有新鲜骨折出现。 笔者认为这些现象是因为PVP 能迅速解除患者疼痛、恢复病椎稳定以及患者接受规范化抗骨质疏松治疗。 脊柱重获稳定，使患者恢复日常活动，对老年COPD 来说，意义重大：活动能力的增强，方便患者自主排痰，减轻气道阻力，改善肺换气功能；只有保证一定活动量才能提高骨质量、增加骨密度。

活性维生素D 和钙剂是治疗OP 的基础用药，而唑来膦酸做为治疗OP 的一线药物，主要通过抑制骨吸收达到增加骨密度、降低OP 患者骨折的风险[10-11]。唑来膦酸通过抑制甲羟戊酸代谢的关键酶，抑制破骨细胞活性，可重新激活被抑制的成骨细胞，产生正向骨平衡[12-13]，且其一年使用一次的特点有助于提高患者的依从性。有报道应用唑来膦酸的急性期不良反应发生率达80%或以上[14-15]，本研究中83.3%的患者出现发热、多处酸痛、头晕等不适，发生率与以上报道相符，所有不适症状经休息及对症治疗后均于2 d 内恢复，患者均能接受。经本研究，也证实在治疗OP 患者中应用唑来膦酸5 mg 静滴是安全、有效的，与国外报道一致[16-17]。 要注意的是，唑来膦酸部分通过肾脏排泄，在肌酐清除率小于35 mL/min 的患者不建议使用。

对于老年COPD 并发胸腰椎骨质疏松压缩性骨折患者，在制订治疗方案时要充分考虑如何快速解除疼痛、恢复活动能力以及增强骨密度、预防新发骨折这两方面[18-20]。本研究通过局麻下行PVP，解除患者疼痛、使患者能下地活动，尽快恢复呼吸功能。随后进行规范化的抗骨质疏松治疗， 应用唑来膦酸静脉滴注，增强骨密度。

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