两种不同术式治疗尿道骑跨伤的临床分析

唐晨野 郭晓 应向军 汤志灵 张宏

两种不同术式治疗尿道骑跨伤的临床分析

唐晨野 郭晓 应向军 汤志灵 张宏

男性尿道是常见的泌尿系统损伤部位，绝大多数为闭合性损伤。后尿道损伤多与骨盆骨折有关，而前尿道损伤中除医源性损伤外，以尿道球部骑跨伤最为多见，主要由于外部暴力冲击会阴部，使得尿道球部撞击在耻骨联合下缘而受伤。尿道损伤可采用一期或延期手术的方式治疗，目前临床上倾向于一期手术恢复尿道的连续性，因其具有更好的治疗效果，后期尿道狭窄的发生率更低[1]。现收集我院2005年1月至2012年12月因尿道骑跨伤急诊入院治疗的69例患者的临床资料及长期随访结果进行分析，以评价相关治疗方法并了解后期并发症发生情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料 男性患者69例，年龄17～66岁，平均

40.09岁。均为尿道骑跨伤，损伤部位为尿道球部，其中伴阴囊血肿4例。在骑行自行车或摩托车时会阴部受撞击而损伤43例；从高处坠落时会阴部骑跨于硬物上而损伤26例。受伤时间1～18h，中位数为5h。入院时均表现为尿道口流血、排尿困难及会阴部青紫瘀斑等，尝试导尿失败。69例患者中行内镜下尿道会师术36例（A组），行经会阴尿道修复术33例（B组，其中行尿道修补术5例，行尿道端端吻合术28例）。A组患者平均年龄41.00岁；交通事故伤21例，高处坠落伤15例；受伤到接受手术时间间隔中位数为4.5h；伴发阴囊血肿2例。B组患者平均年龄39.09岁；交通事故伤22例，高处坠落伤11例；受伤到接受手术时间间隔中位数为5h；伴发阴囊血肿2例。两组患者年龄、受伤原因、受伤到接受手术时间间隔、伴发伤等一般情况的比较均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 急诊在硬膜外麻醉下行内镜下尿道会师术或经会阴尿道修复术。内镜下尿道会师术：A组患者取截石位，将膀胱镜或输尿管镜自尿道外口插入尿道，缓慢进镜至尿道球部损伤处，在水流快速冲洗的作用下暴露出尿道断端，沿内镜置入导丝，穿过尿道断裂处进入近端尿道，直至膀胱内，退镜后将F18导尿管顺导丝插入膀胱，拔除导丝，再将导尿管注水固定，会阴部加压24h。经会阴尿道修复术：B组患者同样取截石位，逐层打开会阴部皮肤、皮下组织及球海绵体肌，充分清除血块以暴露尿道球部。损伤较轻者行尿道破裂缝合修补，较重者则离断尿道，修剪两断端并充分游离后行无张力端端吻合，尿道内均置入F18硅胶导尿管，切口内均留置皮片引流，依次关闭切口各层组织后予加压包扎，24 h后去除加压，2～3 d后拔除皮片引流。两组患者手术完成后均常规留置导尿管3周，拔导尿管时行尿流率检查。

1.3 术后随访 69例患者均获得随访，随访时间24～120（中位数50）个月。患者拔除导尿管后第1、2、3、6、12个月时进行门诊或电话随访，以后每年1次，随访内容包括排尿情况及勃起功能障碍、尿失禁等并发症情况。在随访中若患者出现排尿不畅症状，及时行逆行尿道造影及尿道镜检查以明确是否发生尿道狭窄。尿道狭窄一旦确诊，则进行下一步治疗。

1.4 评价指标 比较两组患者的手术时间、术中失血量、住院时间、拔管后最大尿流率等，以及术后随访中尿道狭窄、勃起功能障碍、尿失禁等并发症的发生率。

1.5 统计学处理 采用SAS 8.1统计软件，计量资料以或中位数表示，组间比较采用采用t检验或Wilcoxon秩和检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中失血量、住院时间、拔管后最大尿流率的比较 见表1。

由表1可见，A组手术时间、术中失血量及住院时间等指标均明显优于B组，而两组拔管后最大尿流率无统计学差异。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 见表2。

表1 两组患者手术时间、术中失血量、住院时间、拔管后最大尿流率的比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[例（%）]

由表2可见，A组尿道狭窄发生率高于B组；而两组勃起功能障碍发生率无统计学差异；两组均无一例患者发生尿失禁。

2.3 并发症治疗 两组共有18例患者术后发生尿道狭窄，发生时间为拔除导尿管后0～12（中位数1.5）个月（0个月6例、1个月3例、2个月2例、3个月2例、6个月3例、9个月1例、12个月1例），发生于前6个月的为16例（88.89%）。两组患者逆行尿道造影显示尿道狭窄长度约为0.5～4.0（2.42±1.14）cm，A组 [（2.69±1.11）cm]虽然大于B组[（1.70±0.97）cm]，但并没有统计学差异（P＞0.05）。后期治疗尿道狭窄，A组13例患者中采用尿道端端吻合术10例、尿道内切开术2例，均取得满意的效果，另1例因多次手术失败而长期保留膀胱造瘘管；B组5例患者中采用尿道端端吻合术2例、尿道内切开术1例，均取得满意效果，另2例行定期尿道扩张，随访中病情稳定。治疗术后勃起功能障碍时对患者进行心理辅导，同时给予枸橼酸西地那非（万艾可，大连辉瑞制药有限公司）治疗，均得到不同程度改善。

3 讨论

尿道骑跨伤多为不完全性损伤，完全性损伤较少见[2]。此类损伤可采用一期内镜下尿道会师术治疗，部分患者在留置尿管后尿道管腔能自行修复而无需下一步治疗[3]，也可采用经会阴尿道修复术治疗。而在患者或医疗条件不允许的情况下可先行耻骨上膀胱造瘘以引流尿液，但此法尿道狭窄发生率很高，几乎达100%[4]。本研究中36例患者通过膀胱镜或输尿管镜顺利置入导尿管，尿道会师成功，恢复了管腔连续性。另33例由于镜下观察到尿道损伤处出血较多，在水流冲洗下视野仍然欠清，考虑行尿道会师有困难，或尝试行尿道会师失败，故采用经会阴尿道修复术达到了尿道的解剖复位。经比较后发现，B组患者在手术时间、术中失血量及住院时间上均明显大于A组患者，可见一期行尿道开放修复术将带来较大的手术创伤。同时由于尿道急性损伤后血肿形成及组织水肿，局部解剖结构不清，开放手术也具有较高的技术难度[5]。而相对简单的操作过程以及较小的手术创伤使得内镜下尿道会师术成为急诊治疗尿道骑跨伤的首选方法[6]。近年来随着技术的发展，尿道会师术的成功率不断提高。Seo等[7]采用经膀胱造口经尿道双内镜下尿道会师的方法治疗尿道球部损伤取得良好的效果，值得借鉴。

尿道狭窄是尿道损伤后最常见的并发症，主要是由于损伤部位纤维瘢痕组织增生所致，表现为排尿不畅，甚至尿潴留，明显影响患者的日常生活，并威胁其身心健康。本文69例患者尿道狭窄的发生率为26.09%，这与以往研究中尿道骑跨伤后约25%的狭窄发生率相接近[8]。关于尿道狭窄发生的时间，Leddy等[9]指出，虽然狭窄有可能在更远期的某个时间发生，但是大部分发生于导尿管拔除后6个月以内。分析本研究患者的情况也验证了这一点，在导尿管拔除后半年之内发生的尿道狭窄占88.89%。因此在这一时期内对患者进行密切随访是十分必要的，不能仅将一期处理的顺利以及拔除导尿管时排尿通畅作为治疗成功的标志。我们发现虽然在拔管时两组患者的最大尿流率没有统计学差异，但在后期尿道狭窄发生率上A组明显高于B组。对此我们的理解是，内镜下尿道会师术治疗尿道断裂虽然恢复了尿道管腔的连续性，但导尿管仅仅起到一个引流尿液的作用，损伤尿道的远近端不能够像行经会阴尿道修复术那样做到无张力吻合，往往存在一定的张力甚至间隙。在这种情况下，损伤尿道修复时并不能被再生的黏膜上皮细胞完全覆盖，而是由增生的纤维瘢痕组织所代替，因此容易发生尿道狭窄。以往为了使损伤尿道两端更好地对合从而促进黏膜上皮再生，常在行尿道会师术后将导尿管牵拉固定一段时间，但这种处理方式可能会引起尿道内括约肌的缺血性损伤而导致尿失禁，故目前并不提倡。虽然内镜下尿道会师术被推荐作为尿道骑跨伤的首选治疗方法，但其后期相对较高的尿道狭窄发生率是一个不可否认的事实。因此，如何通过技术、设备等方面的改进来优化尿道损伤的一期处理方法，从而降低后期尿道狭窄的发生率应成为泌尿外科医师今后研究的方向。

勃起功能障碍和尿失禁是尿道损伤后另两种主要并发症，以往关于该两种并发症的研究多集中于骨盆骨折相关尿道损伤上，文献报道的发生率分别约15%～55%和0%～18%[9]。骨盆骨折产生的剪切力主要损伤膜部尿道，而支配阴茎勃起的阴茎动脉和海绵体神经束在穿过尿生殖膈时均十分靠近该段尿道[10]，这便是勃起功能障碍发生的解剖学基础。而尿失禁的发生则与骨盆骨折尿道损伤发生时或治疗过程中膀胱颈部损伤有关。相比于尿道膜部，尿道球部位置较浅，理论上该处损伤后发生勃起功能障碍和尿失禁的风险相对较低。我们的研究结果支持这一论点，尿道骑跨伤后勃起功能障碍的发生率不高，为15.94%，同时无一例患者出现尿失禁。进一步分析显示，两组患者勃起功能障碍的发生率并没有明显的差异。其原因可能是该并发症的发生与手术创伤没有明显关系，而是与外伤本身有关，也可能是由于本研究样本量过小产生统计偏倚而未能体现出存在的差异，故需纳入更多的病例，并进一步优化研究方法来证实。

综上所述，尿道骑跨伤的一期治疗首选内镜下尿道会师术，其优点是操作过程简捷、手术创伤小。尿道狭窄是尿道骑跨伤后最主要的并发症，多发生于一期治疗后半年内，行内镜下尿道会师术的患者发生率相对较高。而勃起功能障碍和尿失禁的发生率均较低。

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2015-02-03）

（本文编辑：李媚）

314000 嘉兴市第二医院泌尿外科

郭晓，E-mail：jxshmnwk@163.com