右美托咪啶对平稳拔除气管导管时七氟烷半数有效浓度的影响

沈永波 顾梦婷 欧建强 顾观今 范晓华

右美托咪啶对平稳拔除气管导管时七氟烷半数有效浓度的影响

沈永波 顾梦婷 欧建强 顾观今 范晓华

目的 观察术中应用右美托咪啶对全麻患者术后平稳拔除气管导管时七氟烷半数有效浓度（EC50），以及患者苏醒质量的影响，探讨右美托咪啶改善全麻苏醒质量的可行性。方法 将60例患者按随机数字表法分为对照组和右美托咪啶组，各30例。右美托咪啶组10min内静脉泵注右美托咪啶1μg/kg后改为0.5μg/（kg·h）。对照组泵注同等量的0.9%氯化钠溶液。常规给予麻醉诱导及维持，手术结束时根据Dixon序贯法确定拔除气管导管的七氟烷浓度，并观察患者气管导管拔管时间、睁眼时间、Ramsay评分达3、1分时间以及并发症情况。结果 右美托咪啶组和对照组患者拔除气管导管时七氟烷EC50分别是0.22MAC和0.61MAC，其95% CI分别为（0.14～0.30）和（0.47～0.75）MAC。右美托咪啶组和对照组患者气管导管拔管时间、睁眼时间、Ramsay评分达3、1分时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。右美托咪啶组和对照组患者在拔管后出现低氧血症、呼吸抑制、需辅助通气、需放置口咽通气道例数分别为2、1、1、0例和5、4、2、2例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 围术期应用右美托咪啶可降低平稳拔除气管导管所需七氟烷EC50，对患者苏醒时间无明显影响，可降低拔管后七氟烷所致呼吸抑制的发生率，改善苏醒质量。

右美托咪啶 气管拔管 七氟烷 半数有效浓度

全麻手术结束时需要平稳拔除气管导管，但是在拔除气管导管过程中如何维持合理的麻醉深度，并减少相关并发症的发生率对改善患者术后恢复具有积极意义。右美托咪啶是新一代的α2受体激动剂，具有较强的镇静、镇痛与交感抑制作用，且无呼吸抑制[1]。但右美托咪啶能否降低平稳拔除气管导管所需七氟烷的半数有效浓度（EC50），进一步改善患者苏醒质量尚未清楚。因此，笔者通过观察术中应用右美托咪啶对全麻患者术后平稳拔除气管导管时七氟烷EC50，以及患者苏醒质量的影响，探讨右美托咪啶改善全麻苏醒质量的可行性。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究取得医院伦理委员会批准，充分术前告知患者并签署知情同意书。本院2013年6月至2014年6月需施全麻的择期骨科、腹部外科手术的患者60例，男15例，女45例，年龄16～65（51.1±10.2）岁。纳入标准：年龄16～65岁，性别不限；ASAⅠ～Ⅲ级；预计麻醉和手术持续时间超过45min；已签署知情同意书。排除标准：已知对研究药物、对照药物中的成分过敏；肥胖患者，BMI＞28kg/m2；酗酒或吸毒患者；患有精神疾病或癫痫；妊娠及哺乳期妇女；肝功能不全（ALT或 AST活性＞50IU/L）；肾功能不全（Scr＞1.5μmol/L）；有糖尿病或胰腺炎病史者；严重的呼吸系统疾病，如呼吸衰竭等；严重的心脏病史，如心律失常、心肌梗死、心功能不全（NYHAⅢ/Ⅳ）等；1个月内曾接受全身麻醉者；3个月内参加过其他临床试验者。按随机数字表法分为右美托咪啶组和对照组，每组30例。两组患者性别、年龄、身高、体重等一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁饮食8h。入手术室后常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图、脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）。常规开放静脉通道，静脉滴注乳酸钠林格溶液500ml，同时两组均用微泵输注相关药物。右美托咪啶组10min内泵注剂量为右美托咪啶1μg/kg（右美托咪啶稀释至4μg/ml），后改为0.5μg/（kg·h），对照组泵注同等量的0.9%氯化钠溶液。两组麻醉诱导和术中麻醉维持均相同，麻醉诱导：咪达唑仑0.03mg/kg，丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼2μg/ kg，罗库溴铵0.6mg/kg。静脉注射罗库溴铵1.5min后行气管插管，插管成功后行机械通气，氧浓度（FiO2）设为50%，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45mmHg。术中持续输注瑞芬太尼与吸入七氟烷，并每40min追加罗库溴铵0.1mg/kg维持麻醉。七氟烷初始呼气末浓度为2%，术中根据BIS值与血流动力学参数调节七氟烷吸入浓度，当BIS值＞60、平均动脉压或心率较诱导前升高超过30%提高七氟烷吸入浓度，当平均动脉压＜70mmHg或BIS值＜30时，降低七氟烷吸入浓度。每次调节幅度为0.5%。当出现持续低血压，降低七氟烷浓度无法纠正或BIS值＞60时给予去氧肾上腺素5～10μg/次维持循环稳定。术中静脉滴注乳酸钠林格液与羟乙基淀粉130/0.4注射液补充血容量，当血红蛋白含量＜70g/L时输注浓缩红细胞。预计手术结束（缝皮完成）前30～40min静脉滴注芬太尼2μg/kg，同时停止泵注右美托咪啶和0.9%氯化钠溶液。手术结束时停用瑞芬太尼，待自主呼吸恢复后静脉注射新斯的明0.03mg/kg和阿托品0.015mg/kg拮抗残余肌松药，继续吸入七氟烷，通过监测呼出气七氟烷浓度及调节挥发罐刻度，使呼出气七氟烷浓度达到所需水平。维持15min后，拔出气管导管，面罩吸氧。

维持设定的呼气末七氟烷浓度＞15min，选用七氟烷浓度根据Dixon序贯法，即根据前1例患者拔除气管导管的反应，下1例患者增加或减少1个U的呼气末七氟烷浓度（0.1 MAC七氟烷为1个变化U）。如果患者拔管后即刻出现屏气、喉痉挛、低氧血症（SpO2＜90%），则认为拔除气管导管不满意，下1例患者苏醒期呼气末七氟烷浓度增加0.1MAC；如果拔管期没有出现上述现象则认为拔除气管导管满意，下1例患者预定的呼气末七氟烷浓度减少0.1MAC。

1.3 观察指标 采用up-and-down法计算平稳拔除气管导管时七氟烷的EC50，七氟烷起始浓度0.6MAC。观察患者苏醒情况：拔管时间、睁眼时间、Ramsay评分达3分、1分的时间。记录并发症情况：低氧血症、呼吸抑制、需辅助通气例数、需放置口咽通气道例数等。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 拔出气管导管时七氟烷的EC50右美托咪啶组和对照组患者拔除气管导管时七氟烷 EC50分别是0.23MAC和0.61MAC，其95%CI分别为（0.16～0.31）MAC和（0.46～0.75）MAC。

2.2 两组患者苏醒情况的比较 右美托咪啶组和对照组患者在全麻苏醒时的气管导管拔管时间、睁眼时间、Ramsay评分达3、1分的时间两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

2.3 两组患者并发症的比较 右美托咪啶组患者在拔管后出现低氧血症、呼吸抑制、需辅助通气、需放置口咽通气道例数分别为2、1、1、0例。而对照组患者在拔管后出现低氧血症、呼吸抑制、需辅助通气、需放置口咽通气道例数分别为5、4、2、2例，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表3。

表2 两组患者苏醒情况的比较（min）

表3 两组患者并发症的比较[例（%）]

3 讨论

手术结束后，全麻患者因从麻醉状态下恢复，由于镇静、镇痛药物的作用减弱，手术及切口的刺激所致的应激状态，在拔除气管导管时患者常出现躁动、挣扎呛咳以及血流动力学指标的剧烈波动。在麻醉恢复期，上述拔除气管导管所致的不良反应可导致切口出血、组织损伤、支气管或喉痉挛、高血压等严重的意外和并发症，对患者安全及复苏室管理产生不利影响。而右美托咪啶作为新一代的α2受体激动剂，具有较强的镇静、镇痛与交感抑制作用，且无呼吸抑制作用。已有研究[1-2]报道，围术期应用右美托咪啶可减少麻醉手术引起的应激反应降低麻醉药的需要量，改善拔管期间血流动力学的稳定性，减少躁动、呛咳的发生率。

吸入麻醉药七氟烷的血气分配系数低，具有诱导与苏醒迅速，对循环与呼吸抑制轻等优点，已被ASA推荐用于困难气道患者的麻醉诱导。已有研究报道手术结束后吸入较低浓度的七氟烷维持合理的麻醉深度可明显减少拔除气管导管所致不良反应的发生率，且血流动力学的波动程度亦明显降低[3-6]。虽然七氟烷对呼吸与循环抑制作用较轻，但七氟烷麻醉下拔管仍可导致呼吸抑制，拔除气管导管后患者需置入口咽通气道或辅助通气的比例较常规方法增高。本研究中对照组患者在拔管后出现低氧血症、呼吸抑制、需辅助通气、需放置口咽通气道例数分别为5、4、2、2例，表明有必要寻找进一步降低平稳拔除气管导管所需七氟烷浓度的方法，以降低术后呼吸抑制的发生率。

有研究表明，静脉注射右美托咪啶可降低麻醉中七氟烷的MAC值及BIS值，患者苏醒期安静合作，无苏醒延迟，但该研究并未进一步明确拔除气管导管所需七氟烷的浓度[7]。本研究结果显示，右美托咪啶组和对照组患者拔除气管导管时七氟烷 EC50分别是0.22MAC和0.61MAC，使用右美托咪啶可显著降低拔除气管导管时七氟烷EC50。适当剂量的右美托咪啶不但可有效减少患者围术期应激反应，且不延长拔管时间[8]。本研究中右美托咪啶组和对照组患者在全麻苏醒时的气管导管拔管时间、睁眼时间、Ramsay评分达3、1分的时间相比无统计学差异，也表明使用右美托咪啶并不延长患者的苏醒时间。但是右美托咪啶组患者在拔管后出现低氧血症的发生率明显低于对照组，可能与右美托咪啶可显著降低拔除气管导管时七氟烷的浓度相关。

综上所述，围术期应用右美托咪啶可降低平稳拔除气管导管所需七氟烷EC50，对患者苏醒时间无明显影响，减少了拔管后七氟烷所致呼吸抑制的发生率，改善苏醒质量。

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Dexmedetomidine reduces median effective concentration(EC50)of sevoflurane during endotracheal extubation

SHEN Yongbo，GU Mengting，OU Jianqiang，et al.
Department of Anesthesiology,Haining People's Hospital,Haining 314400,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on median effective concentration (EC50)of sevoflurane during endotracheal extubation in patients with general anesthesia. Methods Sixty patients were randomly divided into control group and Dex group.In Dex group 0.5μg/(kg·h)dexmedetomidine was given by intravenous injection pump after injection of 1μg/kg for 10min;patients in control group were given injection of same amount of saline solution. The induction and maintenance of anesthesia was conventionally performed.At the end of the operation the concentration of sevoflurane during endotracheal extubation was determined by Dixon sequential method and time for tube withdrawal,time of eye opening,Ramsay score of 3h,1min and complications were documented. Results The EC50 of sevoflurane during tracheal extubation in Dex group and control group were 0.22MAC(95%CI 0.14～0.30)and 0.61MAC(95%CI 0.47～0.75),respectively(P＜0.05).There were no significant differences in time of trachea extubation,time of eye-opening and the time of Ramsay score up to 1 and 3 points of the patients awakening from the general anesthesia between two groups.The case numbers of hypoxemia,respiratory inhibition,assisted ventilation and cuffed oropharyngeal airway were 2,1,1,0 in Dex group and 5,4,2,2 in control group,respectively(P＜0.05). Conclusion Perioperative application of dexmedetomidinein can reduce EC50 of sevoflurane during endotracheal extubation,it can also reduce the incidence of respiratory depression and improve the quality of awakening for patients under general anesthesia.

Dexmedetomidine Tracheal extubation Sevoflurane Median effective concentration

2014-08-27）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医学会基金资助课题项目（2012zyc-A70）

314400 海宁市人民医院麻醉科

范晓华，E-mail：13606732900@163.com