一站式杂交技术与传统手术治疗复杂冠心病的临床研究

滕志华 董爱强 孔敏坚 程海峰 沈中华 钱建芳

一站式杂交技术与传统手术治疗复杂冠心病的临床研究

滕志华 董爱强 孔敏坚 程海峰 沈中华 钱建芳

目的 比较一站式杂交技术与胸骨正中切口体外循环冠脉搭桥术的效果和并发症，对一站式杂交技术的疗效和安全性作系统评价。方法 选择行一站式冠脉杂交手术（杂交组）34例和胸骨正中切口体外循环冠脉搭桥术（传统组）34例患者，经左胸小切口在不停跳状态下行左乳内动脉至前降支旁路移植术，手术结束后即行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后口服阿司匹林及氯吡格雷抗凝。比较两组患者术中、术后及并发症情况。 结果 两组患者围术期均无死亡病例。杂交组的手术时间[（257.6±49.1）min]较传统组[（387.0±57.1）min]短，术中出血量[（312.5±86.1）ml]较传统组[（796.9±161.6）ml]少（均P＜0.05），而传统组开通靶血管数[（3.7±0.8）支]比杂交组[（2.9±0.6）支]多（P＜0.05）。术后杂交组ICU停留时间[（52.5±23.0）h]、机械通气时间[（18.3±15.1）h]、住院时间[（11.1±2.9）d]较传统组[分别为（122.2±31.3）h、（36.8±22.6）h、（17.7±5.5）d]短（均P＜0.05），而术后杂交组引流量[（657.6± 17.8）ml]及住院费用[（12.8±1.7）万元]均较传统组[分别为（484.3±228.4）ml、（10.5±2.3）万元]多（P＜0.05），但术后输血量无统计学差异（P＞0.05）。两组均无院外死亡病例，无脑血管意外、心绞痛或心肌梗死再发。结论 一站式杂交技术治疗复杂冠心病安全、有效，与传统手术比较，创伤更小、恢复更快，值得临床推广应用。

冠状动脉疾病 冠状动脉旁路移植术 经皮冠状动脉介入治疗 杂交技术 病例对照研究

【 Key words】 Coronary atherosclerosis heart disease Coronary artery bypass surgery Percutaneous coronary intervention Hybrid cardiac surgery Case-control studies.

复杂冠心病是指累及左主干或前降支开口的多支冠脉病变，传统的手术治疗方式是胸骨正中切口冠脉搭桥（CABG），手术创伤较大，风险较高，而分期行介入治疗和外科搭桥手术，不仅治疗周期长，而且容易发生冠脉或支架栓塞甚至心肌梗死等并发症。随着心脏内、外科合作的深入，融合微创心脏外科与心血管介入技术优势的杂交技术可以降低某些经筛选的复杂冠心病治疗的创伤及风险[1]。目前对两种手术方式在围术期并发症发生率、手术时间、出血量、术后恢复情况等方面尚无系统评价，浙江大学医学院附属第二医院自2011年11月起开展一站式冠脉杂交手术治疗复杂冠心病，并与CABG进行对比，比较两种手术方式的疗效和并发症，探讨杂交手术治疗复杂冠心病的疗效及安全性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2011年11月至2014年5月浙江大学医学院附属第二医院心脏中心施行一站式冠脉杂交手术患者34例（杂交组）和CABG 34例（传统手术组）。术前均经冠脉造影、超声心动图、胸部X线和心电图检查确诊。杂交组男26例，女8例；年龄50～77岁，平均（66.4±6.9）岁；心功能分级（NYHA分级）Ⅱ级9例，Ⅲ级25例；伴高血压11例，糖尿病6例，心肌梗死6例，脑血管病变3例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史4例，病变冠脉血管数平均（2.8±0.4）支。传统组男25例，女9例；年龄50～80岁，平均（65.2±8.5）岁；NYHA分级Ⅱ级9例，Ⅲ级25例；伴高血压13例，糖尿病6例，心肌梗死6例，脑血管病变2例，COPD 3例，PCI史3例，病变冠脉血管数平均（2.9±0.3）支。两组患者年龄、性别、NYHA分级、合并症、病变冠脉血管数等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：冠状动脉造影显示为左主干或前降支病变合并多支病变，左主干病变行PCI的风险大或前降支开口病变严重钙化、严重成角或慢性闭塞性病变等不适宜行PCI治疗，且非前降支病变适宜PCI治疗。排除标准：弥漫的动脉粥样硬化病变、严重心功能低下（左心室射血分数≤35%）、严重心律失常等不适合进行微创冠脉搭桥手术者，以及对对比剂过敏、血液动力学不稳定等不适合行介入治疗者。

1.3 手术方法 杂交组：采用全身麻醉，先行冠脉搭桥术。取左胸第四肋间前外侧切口，直视下游离左乳内动脉，非体外循环下行左乳内动脉与左前降支搭桥，手术结束后即行PCI。先行左乳内动脉造影，检查吻合口是否通畅；再行左主干病变和（或）其他非前降支病变PCI，置入药物洗脱支架。传统组：标准的CABG。

1.4 抗凝方案 术前5～7d停用阿司匹林及氯吡格雷，改低分子肝素0.4ml皮下注射，2次/d，术前12h停用；麻醉诱导前口服阿司匹林100mg、氯吡格雷300mg；术中取乳内动脉后经静脉注射肝素0.6mg/kg，使激活凝血时间（active clotting time，ACT）＞250s；冠脉搭桥完毕后不中和肝素，即行PCI，PCI后测ACT，若ACT＞200s则使用鱼精蛋白中和；术后第1天起口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d维持治疗。

1.5 观察指标 术中临床资料包括手术方式、手术时间、再血管化数目、术中出血量、输血情况等；术后临床资料包括呼吸机使用时间、术后引流量、术后输血情况、术后引流管留置时间、术后并发症情况、术后ICU住院时间、术后住院天数、术后转归、住院总费用等。采用门诊复查和电话等方式随访，内容包括术后晚期并发症、有无心绞痛再发、术后NYHA分级、术后胸部X线检查、血凝时间、血常规等情况。

1.6 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术中情况的比较 杂交组在手术时间、术中出血量、输红细胞及血浆量明显少于传统组（P＜0.05或0.01）；而传统组开通靶血管数显著多于杂交组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者术中情况的比较

2.2 两组患者术后情况及近期并发症的比较 杂交组术后总引流量显著多于传统组（P＜0.05），ICU住院时间、住院时间、呼吸机使用时间均明显短于传统手术组（均P＜0.05）。术后红细胞、血浆的输注量无统计学差异（均P＞0.05），住院总费用明显多于传统手术组（P＜0.05）。两组患者术后均无死亡病例，其余近期并发症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2、3。

表2 两组患者术后情况的比较

表3 两组患者术后近期并发症的比较[例（%）]

2.3 两组患者术后随访情况的比较 两组患者均通过门诊复查或电话等方式随访。门诊复查，常规检查项目：心电图、心脏B超、胸部X线，血化验包括血常规、心肌酶谱、肝肾功能等。随访时间截止于2014年10月。杂交组：院内死亡0例；应随访34例，实际随访31例，随访率91.1%，平均随访时间（13.0±3.8）个月，无院外死亡病例，无脑血管意外、心绞痛或心肌梗死再发等术后并发症。传统组：院内死亡0例；应随访34例，实际随访29例，随访率85.3%，平均随访时间（14.3±2.9）个月，无院外死亡病例，无脑血管意外、心绞痛或心肌梗死再发等术后并发症。

3 讨论

对于冠状动脉多支病变，随着药物洗脱支架在非前降支冠状动脉远期疗效的进一步改善，以及人们对手术的安全性、微创化追求，杂交技术已成为当今心血管外科发展的趋势，一站式复合技术是使用杂交手术室同期完成外科手术及介入治疗。外科完成左乳内动脉到前降支旁路移植，达到前降支的血运重建，其余非前降支病变血管在有前降支血流保护下通过支架来完成血运重建。它是基于外科手术和内科介入在冠状动脉血运重建方面各自的优点及局限性，融合了内外科血运重建最新技术。利用左乳内动脉与左前降支（LAD）的搭桥是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式，有研究表明，其桥血管10年通畅率达到95%，目前公认是冠状动脉再血管化的金标准[2]。而对于非LAD的患者，经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入术的长期生存率与大隐静脉旁路移植术相比结果相似，均不能达到这一治疗效果。

多支病变行常规冠脉搭桥术术疗效确切，但需要体外循环和主动脉根部操作，手术创伤大，同时还需锯开胸骨，胸廓稳定性受损，呼吸功能影响大，麻醉风险较高，术后长期卧床增加肺部感染等风险，在高龄患者中尤为突出[3]。既往开展非一站式杂交手术是先行PCI，病情稳定后再行CABG，一方面延长了住院时间，增加费用，且PCI术后抗血小板治疗会增加CABG手术出血风险，另一方面患者承受2次手术的生理及心理创伤；而一站式杂交手术集中了PCI和小切口不停跳CABG的优势：（1）通过小切口不停跳CABG保证了前降支的供血及远期通畅率；（2）创伤较小，避免了体外循环的应用和主动脉根部操作，可减轻手术创伤，降低术后并发症的发生风险；（3）前降支开通后保证了左主干、回旋支行PCI的安全性；（4）缩短手术时间和住院时间；（5）术后即刻造影明确血管开通情况及有无手术并发症，如有吻合口狭窄、旁路血管扭转等情况可以立即进行矫正，对发生的并发症可立即处理。

该技术适用于LAD有严重病变但因弥漫性狭窄等原因无法行PCI治疗，而右冠状动脉或（和）左旋支等非LAD病变可以进行PCI治疗的的冠状动脉2支或多支病变者，尤其是老年患者或合并不能耐受体外循环的患者[4]，还有对无保护左主干病变合并高危因素的患者，一站式杂交血管重建技术安全可行[5]。2008年Reicher等[6]并指出同期进行杂交手术更为合理和安全。Holzhey等[7]和Zhao等[8]还分别介绍应用分期和一站式冠状动脉杂交手术治疗117例和112例多支冠状动脉病变，近期结果与常规冠脉搭桥术相似，安全可靠。

选择左胸小切口下行不停跳CABG，相对于劈开胸骨创伤小，术中出血少，同时可以避免胸骨愈合并发症。但获取乳内动脉需要特殊的乳内动脉牵开器，经过一定的训练可以熟练操作。术前冠状动脉造影时应同时行乳内动脉造影明确乳内动脉是否通畅，可以避免术中才发现乳内动脉硬化狭窄而不能使用。

笔者对68例冠状动脉多支病变进行一站式复合技术与常规CABG进行研究，发现一站式复合技术安全可行，近期临床效果满意；但仍需要积累更多病例，加强长期随访观察，进一步评价其临床效果。

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[4] Wittwer T,Cremer J,Boonstra P,et a l.Myocardial"hybrid"re-vascularisation with minimally invasive direct coronary artery bypass grafting combined with coronary angioplasty:preliminary results of a muhieentre study[J].Heart,2000,83(5):58-63.

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[6] Reicher B,Peston Rs,Mehra M R,et al.Simultaneous"hybrid"percutaneous coronary intervetion and minimally invasive surgical bypass grafting:feasibility safety and clinical outcomes[J].Am Heart J,2008,155(1):661-667.

[7] Holzhey D M,Jacobs S,Mochalski M,et al.Seven-year follow-up after minimally invasive direct coronary artery bypass:experience with more than 1300 patients[J].Ann Thorac Surg,2007,83 (2):108-114.

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Comparative study of one-stop hybrid cardiac surgery with conventional coronary artery bypass surgery for patients with complex coronary heart disease

TENG Zhihua,DONG Aiqiang,KONG Minjian,et al.
Department of Cardiothoracic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

Objective To compare the efficacy and safety of one-stop hybrid cardiac surgery with conventional coronary artery bypass surgery for patients with complex coronary heart disease. Methods Clinical data of 68 patients with complex coronary heart disease treated in our hospital from November 2011 to May 2014 were retrospectively reviewed,including 34 patients received one-stop hybrid cardiac surgery(group1)and 34 patients received converntional coronary artery bypass surgery (group2).The efficacy and complications were compared between two groups. Results There was no death case related to surgery in both groups.There were no significant differences in age,sex,grade of cardiac function and complications between two groups(P＞0.05).The operation time(257.6±49.1 min),intraoperative blood lost(312.5±86.1 ml)in group1 were less than those in group2 (P＜0.05);the mean number of revascularization in group 1(2.9±0.6 per patient)was less than that in group 2 (3.7±0.8 per patient)(P＜0.05).The length of ICU stay,duration of postoperative mechanical ventilation and length of hospital stay in group 1 were 122.2±31.3 h,18.3±15.1 h and 11.1±2.9 d respectively,which were all shorter than those in group 2 (52.5±23.0 h,36.8±22.6 h and 17.7±5.5 d,all P＜0.05).The chest drainage volume (657.6±17.8 ml)and medical expenses (128,000±17,000 Yuan)in group 1 were more than those in group 2 (484.3±228.4 ml and 10,5000±23,000 Yuan,P＜0.05); however,there was no difference in postoperative blood transfusion(P＜0.05).There were no deaths after discharge,cerebrovascular accident,recurrent angina pectoris or myocardial infarction in both groups during the follow-up period(13.0±3.8 months in group 1 and 14.3±2.9 months in group 2). Conclusion One-stop hybrid technology for treatment of complex coronary artery disease is safe and effective with less trauma and quick recovery;and is worthy of clinical application.

2014-12-09）

（本文编辑：严玮雯）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外科（滕志华、董爱强、孔敏坚、程海峰、沈中华、钱建芳，滕志华系在职研究生，现在在义乌市中心医院工作）

董爱强，E-mail：dr_dongaiqiang@sina.com