床旁超声检测下腔静脉直径快速评估老年创伤性休克患者血容量临床价值探讨

林策 王志翊 陈大庆

床旁超声检测下腔静脉直径快速评估老年创伤性休克患者血容量临床价值探讨

林策 王志翊 陈大庆

目的 探讨床旁超声检测下腔静脉直径（IVC）快速评估老年创伤性休克患者血容量的临床价值。方法 对43例老年创伤性休克患者（休克组）予6%羟乙基淀粉（HES 130/0.4）500ml，分别在输液前后用超声测量IVCmax、IVCmin，脉搏指示连续心输出量血流动力学监测（PiCCO）患者胸腔内血容量指数（ITBVI），比较输液前后IVC、ITBVI变化，并与50例健康体检的正常老年人（对照组）进行比较。结果 休克组输液前IVCmax（1.18±0.21）cm、IVCmin（0.63±0.18）cm、ITBVI（579.79±125.74）ml/m2明显小于输液后[(1.70±0.24)cm、（1.42±0.22）cm、（785.09±129.01）ml/m2]（P＜0.01），）；休克组输液前RVI（47.96±6.56）%明显大于输液后（15.52±4.53）；休克组IVCmax、IVCmin与同期测得ITBVI呈正相关（rmax＝0.780，rmin＝0.753，均P＜0.01）。结论 床旁超声测量老年创伤性休克患者IVC，可有效评估患者血容量，为临床诊治提供依据。

B型超声 脉搏指示连续心输出量血流动力学监测 创伤性休克 下腔静脉直径 胸腔内血容量指数

【 Abstract】 Objective To investigate the application of measurement of inferior vena cava(IVC)diameter for evaluation of blood volume in elderly patients with traumatic shock. Methods Forty three elderly patients with traumatic shock (shock group)and 50 healthy elderly subjects(control group)were enrolled in this study.The IVC diameter was measured by ultrasonography and intrathoracic blood volume index(ITBVI)was measured by pulse indicating continuous cardiac output technology(PiCCO)before and after intravenous injection of 500 ml 6%hetastarch in shock group. Results The IVCmax, IVCmin and ITBVI of traumatic shock patients before intravenous injection were (1.18±0.21)cm, (0.63±0.18)cm and (579.79±125.74)ml/m2，which were significantly lower than those after intravenous injection[(1.70±0.24)cm,(1.42±0.22) cm, (785.09±129.01)ml/m2](P＜0.01),while the RVI[47.96±6.56）%]was significantly higher than that after intravenous injection [（15.52±4.53）%](P＜0.01).The IVCmax and IVCmin diameters were positively correlated with ITBVI(rmax=0.780, rmin=0.753,both P＜0.01). Conclusion The measurement of IVC diameter by ultrasonography may be used as an alternative method for evaluation of blood volume in elderly patients with traumatic shock.

【 Key words】 B type ultrasound Pulse indicating continuous cardiac output Traumatic shock Inferior vena cava Intrathoracic blood volume index

老年创伤性休克患者常因重要脏器损伤、严重出血、剧烈疼痛等因素，导致有效循环血量不足，组织器官微循环急剧恶化。早期快速评估创伤患者的血容量，及时输血、补液是临床救治的关键[1]。脉搏指示连续心输出量血流动力学监测（PiCCO）是近年来应用于临床的一种微创血流动力学监测方法，其监测的容量性指标胸腔内血容量指数（ITBVI）可准确地反应心脏前负荷的变化[2]，但该技术实施及监测结果分析较复杂，不能在基层医院常规开展。笔者采用床旁超声检测老年创伤性休克患者下腔静脉直径（IVC），用以快速评估其血容量，并与ITBVI作比较分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年7月至2014年7月温州市瓯海区第三人民医院收治的老年创伤性休克患者43例，其中车祸伤27例，高处坠落伤11例，刀刺伤5例。另选择同期在温州医科大学附属第二医院体检的健康老年人50例作为对照组，两组性别、年龄、体重等一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组年龄、身高、体重等情况比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合创伤性休克诊断标准：收缩压＜90mmHg，伴脉搏细弱，皮肤苍白、冷汗、尿少、呼吸急促等，处于创伤性休克Ⅰ～Ⅲ期患者（失血量15%～40%）；（2）年龄60～80岁；（3）简明损伤评分（AIS）≥3分的部位伤，或创伤严重度评分（ISS）≥16分的多发伤患者[3]；（4）有疼痛躁动患者予适当药物镇痛、镇静，Ramsay评分[4]控制在2～4分。排除标准：（1）补液治疗无效，需立即行急诊手术者；（2）需行有创机械通气患者；（3）有基础心脏病、心脏功能衰竭等严重影响全身血流动力学者；（4）有严重内脏缺损或既往有腹部脏器置换或切除史；（5）腹腔内有较大异物或占位，压迫下腔静脉或影响超声对其检查者；（6）主动脉、下腔静脉等胸、腹部大血管破裂者；（7）严重胸、腹部大血管畸形者；（8）并发腹内压升高疾病者（膀胱内压间接法测定腹内压＞10mmHg）。

1.3 方法 43例老年创伤性休克患者予静脉输注6%羟乙基淀粉（HES 130/0.4）500ml，输液速度15ml/min，分别在输液前、后选用迈瑞超声机3.5MHz微凸阵探头探查患者下腔静脉，患者平卧位右肋下纵向探测肝后IVC，选距下腔静脉与肝上静脉汇合前2cm处测量IVC管径，呼气末、吸气末冻结超声图像，分别测量呼气末最大径（IVCmax）和吸气末最小径（IVCmin），测3次取平均值，所有测量及数据采集均由同1位超声医师完成，并计算呼吸变异指数RVI=[（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%]。同时行PiCCO：患者右锁骨下深静脉置入导管，右侧股动脉置入 PiCCO动脉温度压力导管（型号：4F，PV2014L16，德国Pulsion公司），分别连接至IntelliVue MP60（德国飞利浦公司）监测系统，利用热稀释法测定创伤性休克患者ITBVI。对照组在体检时进行超声探查IVC，与创伤性休克组患者输液前IVC值比较；观察创伤性休克组患者输液前后IVC及RVI变化，并与测得ITBVI进行相关性分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 两组患者IVC及RVI比较 创伤性休克组的IVCmax、IVCmin均明显低于对照组（P＜0.01），RVI高于对照组（P＜0.01），详见表2。

表2 两组患者IVC及RVI比较

2.2 创伤性休克组患者液体复苏前后IVC、RVI、ITBVI的变化 创伤性休克患者输注胶体液后，患者IVCmax、IVCmin、ITBVI均有不同程度增加（P＜0.01），RVI较输液前下降（P＜0.01），详见表3。

表3 创伤性休克者液体复苏前、后IVC、RVI、ITBVI比较

2.3 创伤性休克患者输液前后IVC、RVI与ITBVI的关系 创伤性休克患者输液前后IVC与ITBVI均呈正相关（P＜0.01）；RVI与TBVI呈负相关（P＜0.01），详见表4。

表4 创伤性休克患者输液前后IVC、RVI与ITBVI的相关性

3 讨论

老年创伤患者往往基础状态差，病情变化迅速，预后不佳，如何快速、有效评估患者血容量，为临床救治提供参考尤为重要。中心静脉压（CVP）是目前临床较为常用、简便的血容量指标，但该指标受气道压力、心功能状况、外周血压等多种因素影响。本研究中选择的容量评估指标ITBVI是由PiCCO监测技术中经肺温度稀释法测得的，该指标不受心血管顺应性、胸腔内压、瓣膜反流等影响，较传统的容量指标CVP更能准确地反映心脏前负荷[5]，目前已逐渐广泛应用于临床各类血流动力学不稳定疾病的液体管理监测中。但上述血容量指标为有创监测，需深静脉、股动脉置管，临床操作时常不便，尤其在广大基层医院急诊室难以推广应用。

有研究发现低血容量性休克患者腹部增强螺旋CT检查中存在低灌注征象，对早期创伤患者休克的诊断有一定参考意义，但存在特异性不高的问题[6]。近年来，超声广泛应用于临床休克患者的病情评估[7-9]，利用超声探查腹部IVC直径[10-11]，颈内静脉截面积及呼吸变异[12]等评估血容量，也有超声探查胸腔内流动力学来评估患者血容量[13-14]，但检查结果易受患者心、肺疾病影响[13]。IVC是一种顺应性较好的腹部容量血管，其管径大小可随呼吸运动增减，吸气时管径减小，呼气时管径增大。研究表明感染性休克患者血容量下降，IVC管径减小，且随呼吸变化的幅度增大[15]。但是在有关儿童的研究表明，测量IVC及大动脉的直径不能够作为预测血容量的有效指标[16-17]。考虑不同年龄人群，IVC顺应性可能有较大差异，本研究对象选择年龄为60～80岁老年人，发现该年龄段创伤性休克患者IVC管径较同年龄段正常人群明显减小，RVI则增大。创伤性休克组患者补液后IVC明显增大，输液前、后测得IVCmax、IVCmin与文献报道相近[11]。同时研究结果显示IVC管径呼气末最大值、吸气末最小值均与同期监测血容量指标ITBVI呈正相关性，RVI与ITBVI呈负相关。随着血容量的增加，创伤性休克患者坍陷的IVC内径逐渐恢复至正常大小，但之后IVC内径是否会因进一步扩容而增宽以及其与ITBVI间是否仍具有相关性的问题有待进一步研究。总之，超声测量ICV内径对评估老年创伤性休克患者血容量具有一定的参考价值，但本研究样本量较小，对创伤适应人群存在一定的局限性。

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Measurement of inferior vena cava diameter by ultrasonography for evaluation of blood volume in elderly patients with traumatic shock

LIN Ce,WANG Zhiyi,CHEN Daqing.
Department of General Practice,Ouhai Third People’s Hospital,Wenzhou 325014,China

2014-11-26）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省自然科学基金项目（Y14H150026）

325014 温州市瓯海区第三人民医院全科（林策）；温州医科大学附属第二医院急诊科（王志翊、陈大庆）

王志翊，E-mail：wzy1063@126.com