ICU住院病人家属医疗服务满意度及影响因素调查

王 莹，张 岚

随着新的医学模式的发展，由以疾病为中心护理模式转变为以病人为中心的护理，医患关系更加紧张复杂，近几年医务工作者成为医疗纠纷暴力事件牺牲者的事件频繁发生［1，2］，对医务工作者提出了更高的要求。自2010年我院开始实施优质护理服务，其目标为做到政府满意、病人满意和社会满意。目标的实现需要优质的医疗护理质量为基础，而对于环境特殊的重症监护室（ICU），疾病不确定性大、医疗技术复杂，需要多学科协作并作出正确的医疗决策，而由于病人的意识障碍或镇静状态等原因，家属往往作为决策代理者参与到医疗决策中，因此，家属满意度是评价医疗护理服务质量的一个重要工具。本研究应用专用于ICU病人家属满意度问卷（FS－ICU－24）［3］对住院ICU 病人家属的满意度进行调查，以指导并改善ICU的医疗护理服务。

1 对象与方法

1．1 研究对象 采用便利抽样的方法，选取2013年2月16日—12月19日在天津医科大学总医院重症医学科（GICU）、神经外科ICU（NICU）住院治疗的病人家属132人。纳入标准：病人入住ICU时间≥2d，调查对象为病人的决策代理者或法律意义上的亲属，年龄≥18岁，且至少有探视经历1次，每次探视时间＞10min，知情同意，无沟通障碍。

1．2 研究工具

1．2．1 一般资料调查表 包括病人和家属的一般社会人口学资料及疾病相关知识如诊断、病程、疾病的严重程度等，其中疾病的严重程度应用急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）评分量表［4］。

1．2．2 FS－ICU－24（family satisfaction in the intensive care unit－24） FS－ICU－24是简化版的FS－ICU，专用于评估ICU住院病人家属对ICU治疗照护满意程度的问卷［3］。该量表在国外广泛应用，并被翻译为多种语言版本，包括家属对医疗照护（14个条目）和医疗决策（10个条目）两个方面的满意度，应用Likert 5点评分法，得分方法是所有相关项的有效回答的平均分，并且转换为0分～100分，分数越高表示满意度越高。量表在国内尚未见报道，本研究中对该量表进行了信度检验，结果显示Cronbach’sα系数即内部一致性系数为0．876，两个分量表的Cronbach’sα系数分别为0．832和0．712，均＞0．7，表明量表的内部一致性较好［5］。具体条目为：（1）病人的关心和照护；（2）疼痛的控制；（3）呼吸困难的控制；（4）烦躁的控制；（5）家属需求的关注；（6）家属情绪支持；（7）团队合作性；（8）对家属的关心和照护；（9）护士的技术和能力；（10）与护士沟通次数；（11）医生的能力和技术；（12）与医生沟通次数；（13）等候室的环境；（14）ICU 病房环境；（15）对信息的了解；（16）获得信息的容易程度；（17）信息的真实性；（18）信息的完整性；（19）信息的一致性；（20）决策参与；（21）决策中支持；（22）对病人照护的掌控；（23）家属意见一致性；（24）照护的总体满意度。

1．3 研究方法

1．3．1 资料收集 研究对象为在ICU等候室或平安大厅等候的GICU或NICU住院病人的家属，符合纳入标准，向病人介绍调查目的及填写方法，获得知情同意，并签署知情同意书，由两名调查者发放问卷，所有问卷当场收回，对于有疑问的条目及时确认清楚。发出问卷132份，收回有效问卷120份，有效率为90．91%。

1．3．2 统计学方法 将所有数据录入SPSS19．0进行处理，检验标准α＝0．05。各项连续指标进行探索性分析以检验其正态性；统计描述采用均数±标准差（±s）、中位数［四分位数间距（IQR）］、频数、百分数及散点图等。

2 结果

2．1 社会人口学资料 本组相关病人120例，男54例，女66例，年龄13岁～83岁（52．20岁±13．95岁）；住院时间7d（4d～15d）；病程36d（6d～1 095 d）；决策代理者的年龄25岁～64岁（45．20岁±12．46岁）；病人的APACHEⅡ评分21．43分±7．31分。其余资料见表1、表2。

表1 病人的一般资料（n＝120）

表2 病人家属的一般资料（n＝120）

2．2 家属满意程度（见表3）

表3 病人家属的满意度得分情况（±s）

表3 病人家属的满意度得分情况（±s）

项目 得分照护满意度63．52±15．77决策满意度 71．94±12．57满意度总分66．73±13．76

2．3 家属满意度的相关因素及重要－绩效表现图 病人家属满意度与疾病的严重程度呈正相关（r＝0．679，P＝0．006），病人疾病越重，家属对医疗护理服务越满意，与一般资料中的其他指标不相关，家属总体满意度的重要－绩效表现图（performance－importance plots）用以评估各条目对家属总体满意度的重要程度。在A区的条目2、3、5、6、7、8、10、15、16、19的内容为需要在医疗护理中亟待提高的方面。条目21、22、23、12、17虽然得分较高，但是与总体满意度的相关性差异无统计学意义。详见图1。图中的每个点代表问卷中的条目。左上为A区，右上为B区，左下为C区、右下为D区。分数越低而相关性越大的部分表明急需改进的方面（A区）；相反，分数越低但相关性亦低的项目被认为是非重要项目。

3 讨论

图1 病人家属满意度的重要—绩效表现图

满意度是一种复杂的情感表达，是个体对某事物的期望值和感知力的平衡［6］。由于ICU住院病人处于镇静、意识障碍或机械通气等原因无法表达意愿或做出决策，家属往往在日常医疗决策中扮演决策代理人的角色，家属的满意程度是反映ICU护理质量的一个重要方面。我院在2010年开展优质护理服务初，设计了适用于全院病人／家属满意度调查问卷，由第三方进行调查，由于条目对于ICU家属不适用，本研究应用专用于ICU病人家属的问卷进行调查，结果本组家属满意度总分及维度得分均低于Stricker等［6］的研究，可能与研究对象的纳入标准有关，Stricker等［6］的研究中包含了23所医院中的ICU，其中包括公立医院和私立医院，护患比例和探视时间长短均不同，有些医院每天探视时间大于6h，而这些都与病人的满意度相关，本研究中的医院为公立医院，ICU是全封闭管理模式，探视时间仅为每天30min，护患比还无法达到对重症监护病房的要求即（2．5～3．0）∶1。

本研究结果显示，病人的疾病严重程度与家属满意程度呈正相关，APACHEⅡ得分越高，家属对医疗护理服务表现越满意，这一点与国外的研究结果［6］一致。当个体对突发事件过程抱有期望值越低时，越易满足，即当病人病情越危重，家属的期望值会相对较低，满足于保证病人生存的希望及应有的照护即可。Wall等［7］甚至发现，死亡病人家属对ICU的满意度较非死亡病人高，与病人的死亡事件相关。在开放性问题中，有33%的家属表示希望增加医护人员的倒班次数及人员数，这样可以固定某个护士和医生来照护特定的病人，这与其他的研究结果［8］也有一定的相似度。家属的满意程度与其参与到该病例中的主管医生及责任护士的多少呈负相关，提示工作负担越重，照护病人越多，医护人员分配给特定病人的时间越少，同时与病人家属沟通的机会相应减少，因此，专家建议对病人家属提供信息的医生和护士数量达到最少较好。但是过高的医护患比会降低资源利用，增加术后并发症和感染率，因此该观点还有待商榷。我院现在应用相对固定床位的方法，这样对于病人来说护士和医生是相对固定的，以利于更好地了解病人的病情及与家属的沟通，有利于提高病人满意度。

家属满意度的重要－绩效表现图显示对家属需求的关注方面得分最低。研究显示照护者经常以病人为中心，而忽略了家属对信息及接近病人等方面的需要［9］。Davidson等［10］把ICU 病人家属的需求一般概括为获得支持的需求、病人舒适的需求、再保证和情绪支持的需求、接近病人的需求和信息的需求。因此，护士应积极主动地评估家属的需求而不是以假设为前提的猜测。这就要求ICU照护者有一定的临床经验，接受关于沟通、矛盾冲突处理、合作谈判技巧的培训。图1中显示对信息的了解、信息获得容易程度及信息一致性也是医务工作者致力提高的方面，86．7%的家属抱怨医院沟通不到位，在探视时间之外接触到医生、护士较难，而为病人家属提出及时、准确、一致的信息可以最大限度地优化病人家属的经历［10］。研究发现促进与病人的沟通技术或满足代理者的需求，可以明显降低病人家属的抑郁、焦虑和创伤性应激压力障碍的发生，提高病人家属满意度［11，12］。

问卷中的开放式问题的回答虽然不适用于数据分析，但是也显示了一些需要提高的工作内容，比如增加探视时间及次数，改善探视条件，可以应用屏幕式探视方法，即在某些医院的ICU外设有屏幕，对病人的情况进行实时播放，但是对于封闭式管理模式下的ICU，还有一定的困难；但ICU管理者一致认为弹性探视制度可以满足病人家属的需求，这种探视环境应该个体化对待，以病人的最大利益为基本［13］。另外，家属反映探视制度无法做到一视同仁，这主要是针对某些“VIP病人”开放绿灯提出的建议，这亦是ICU管理者应该深刻反思的问题；有些家属提出家属等待区环境有待提高，这与Henrich等［14］的质性研究中提取的负性主题相似。

4 小结

ICU住院病人家属对医疗护理服务的满意程度是评价护理质量的一项重要内容。本研究结果显示：病人疾病严重程度越重，家属的满意程度越高；家属更倾向于相对固定的医生和护士来照护病人，而在日常医疗护理中，对家属需求的关注和信息提供方面得分较低，是亟须提高的方面，为提供更好的护理服务提供了一定的理论依据；探视时间弹性化、探视方式改变、探视一视同仁化也是ICU管理者需要深刻考虑的问题。但本研究尚存在一定的局限性，由于时间及人力资源有限，未对死亡病人家属进行调查，存在一定的选择偏倚。另外，由于探视时间有限，纳入标准中探视次数和时间较短，家属对护理服务的了解存在一定的不足，希望在以后的研究中逐步完善。

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