三种方法扁桃体切除术的疗效比较

唐国恩

●诊治分析

三种方法扁桃体切除术的疗效比较

唐国恩

慢性扁桃体炎、扁桃体肥大是耳鼻喉科常见疾病，行扁桃体切除术是常用的治疗方法。目前，切除扁桃体的方法主要有传统剥离法、电刀切除法、低温等离子切除法等。为探讨不同方法在扁桃体切除术中的治疗效果，我科对慢性扁桃体炎或扁桃体肥大患者分别采用传统扁桃体剥离法、电刀扁桃体切除法与低温等离子扁桃体切除法进行治疗，现将其临床疗效报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010年4月至2013年4月在我院耳鼻咽喉科住院接受扁桃体切除术的患者120例。所有患者确诊为慢性扁桃体炎或扁桃体肥大，符合扁桃体切除适应证。排除标准：术前2周内有急性扁桃体炎发作、血液系统疾病、高血压控制不良者。根据患者手术当日时间分为3组：星期一、二手术者为A组，40例采用低温等离子扁桃体切除术，其中男24例，女16例，年龄6～55岁，中位年龄20岁；病程5.0～48.0（16.2± 6.7）个月；星期三、四手术者为B组，40例采用电刀扁桃体切除术，其中男26例，女14例，年龄5～57岁，中位年龄21岁，病程4.5～54.0（16.8±5.9）个月；星期五、六手术者为C组，40例采用传统扁桃体剥离术，其中男23例，女17例，年龄6～57岁，中位年龄21岁；病程4.0～60.0（17.0±6.2）个月。3组患者在性别构成比、年龄、病程等方面差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，由同1位术者主刀完成，手术中患者仰位、垫肩，戴维开口器暴露口咽部。具体方法为A组：应用美国杰西公司生产的低温等离子手术系统，根据器械使用说明的推荐，设置切割功率为7档，凝血功率为3档。钳夹扁桃体向中线牵拉，用脚踏板控制70刀头紧贴扁桃体被膜切割，暴露扁桃体上极，沿扁桃体周围间隙从上至下分离，遇到出血则踩凝血键止血至完整切除扁桃体。对个别难凝出血点予以双极电凝止血。B组：取一普通长柄刀头前端套一小硅胶管，使用电凝模式，输出功率设置为15～18W，钳夹扁桃体向中线牵拉，用电刀头在扁桃体上极腭舌弓和腭咽弓交界处切开黏膜，暴露扁桃体上极，沿扁桃体周围间隙从上至下切除整个扁桃体。偶有残余出血点使用电刀电凝止血。C组：钳夹扁桃体向中线牵拉，用黏膜切开刀切开扁桃体上极包膜，暴露扁桃体上极，用剥离子沿扁桃体周围间隙逐渐向下剥离，最后用扁桃体圈套器摘除扁桃体下极，双极电凝止血。所有患者术后均予以常规抗感染、止血等对症处理。手术当日可进冷流质，术后第1天可予以半流质饮食，术后第1天开始用漱口液漱口。

1.3 观察指标 手术时间：两侧扁桃体切除所需时间（从切开黏膜至止血结束）；术中出血量：通过称棉球的总量及测吸引器里的血量来估计。术后疼痛时间及程度：通过医师每天询问、记录患者术后咽部疼痛情况(疼痛采用视觉模拟VAS疼痛分级法评分[1-2]：无疼痛为0分，极度疼痛为10分)，记录患者术后6h，1、3、5d的疼痛分值。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。

2 结果

2.1 3组患者手术时间及术中出血量比较 手术时间A组（27.2±5.0）min、B组（21.8±4.5）min、C组（56.4±5.5）min，组间差异有统计学意义（F=102.40，P＜0.05），其中A、B组手术时间少于C组（t=2.384、2.659，均P＜0.05），B组少于A组（t=-0.862，P＜0.05）。术中出血量A组（11.3±2.6）ml、B组（6.3±2.8）ml、C组（51.4±18.5）ml，组间差异有统计学意义（F=39.88，P＜0.05），其中A、B组出血量少于C组（t=-3.992、3.49，均P＜0.05），B组少于A组（t=1.864，P＜0.05）。

2.2 3组患者术后各时间点VAS疼痛评分比较 见表1。

表1 3组患者术后各时间点VAS疼痛评分比较（分）

由表1可见，3组患者术后各时间点VAS疼痛评分组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。其中A、B组少于C组（P＜0.05），A组少于B组（P＜0.05）。

3 讨论

扁桃体切除术是耳鼻喉科常见的手术之一。传统最常见的术式为扁桃体剥离术和挤压术[3]。扁桃体挤压术往往是在无麻醉情况下进行，容易给患者带来心理上创伤，已不为多数临床医师所采取，而剥离术仍是目前扁桃体切除的常用术式[4]。但传统的扁桃体剥离对组织损伤较大，易造成扁桃体血管的损伤；有时因扁桃体后被膜与咽缩肌粘连紧密，出血会更多。在血染的情况下术野不清时剥离更易造成层次不清、扁桃体剥离不全、咽缩肌损伤等。手术时间及术中出血量都不满意，患者术后疼痛也较重。

Weimert等[5]回顾性分析了2 500例扁桃体切除术，认为使用电刀切除扁桃体是一种非常安全的手术方法，术中几乎不出血，手术时间短。使用电刀扁桃体切除时采用电凝模式，手术时边凝血边沿着扁桃体后被膜分离其与咽缩肌的粘连，由于出血很少，手术时间自然缩短。但电刀是采用发热方式来切割组织，大量的能量被释放进组织引起组织结构在高温下爆裂，且有深度热渗透作用，对组织的直接和间接损伤都较大，术后患者的痛苦较明显。

疼痛已被现代医学列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征。术后疼痛不仅影响患者的舒适度，同时增加各种并发症的概率。随着人民生活水平的提高，患者及家属对手术要求越来越高，如何减轻患者术后疼痛已成为临床十分关注问题。低温等离子手术系统是利用等离子高频所产生的能量，将等离子电极和组织之间的电解质转换为等离子体的蒸汽层，等离子体中的带电粒子打开细胞间分子结合键，使细胞逐渐分解为碳水化合物等[6]。由于工作温度低，使组织等离子气化，而不是高温凝固坏死，另外电极发出等离子高频离子电流，激发组织细胞进行离子震荡，使细胞带电离子高速运动，病变组织升温，温度达到45～70℃，让水分蒸发，蛋白变性坏死，使组织周围的血管收缩、凝固。因此，等离子消融可获得良好的切割、止血效果[7]。由于低温等离子刀具有边切割边止血的优点，不用更换手术器械，因此能缩短手术时间，有效控制出血。扁桃体切除术后伤口疼痛常为神经末梢受刺激、炎症以及扁桃体下方肌肉纤维的牵拉和损伤引起，术中操作轻柔，牵拉挤压少，低温操作对周边组织热损伤小，创伤轻。因此术后疼痛、伤口反应轻，咽部水肿不明显，本文患者术后各时间点VAS疼痛评分A组少于B组。近年来，多种方法被用于扁桃体切除，各种方法各有优缺点。本研究结果表明电刀扁桃体切除和低温等离子扁桃体切除均能较好缩短手术时间，减少手术中出血量。而在术后各时间点疼痛程度比较中低温等离子扁桃体切除优于电刀扁桃体切除和传统扁桃体剥离。因此低温等离子扁桃体切除有较好临床应用价值，值得推广使用。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997: 1431．

[2]Temple R H,Timms M S.Paediatfie coblation tonsillectomy[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,61:195-198．

[3]朱秀青,宋兰英.扁桃体挤切术236例临床分析[J].实用医学杂志, 2007,23(12):1941．

[4]陈晓红.扁桃体切除术中常用两种方式的探讨[J].实用中西医结合临床杂志,2008,8(3)：38．

[5]Weimert T A,Babyak J W,Richter H J.Electrodissection tonsillectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990,116:186-188.

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2014-11-21）

（本文编辑：马雯娜）

313300 安吉县人民医院耳鼻喉科