危重烧伤患者血栓弹力图、凝血指标及血小板变化的临床意义

沈观樵 张奇 童海江

危重烧伤患者血栓弹力图、凝血指标及血小板变化的临床意义

沈观樵 张奇 童海江

目的钼探讨危重烧伤患者血栓弹力图、凝血指标及血小板变化的临床意义。 方法 回顾性分析烧伤科收治的55例危重烧伤患者，于烧伤后3d内（渗出期）检测血栓弹力图（TEG）、凝血指标和血小板（PLT）水平，并选择34例健康体检者作为健康对照组。55例危重烧伤患者中29例于术前动态监测TEG、凝血指标和PLT变化。 结果 危重烧伤患者渗出期与健康对照组比较，R值、K值及PLT明显减少，α角、CI值明显增大，均有统计学差异（均P＜0.05）。危重烧伤患者术前与渗出期比较，R值、MA值、Fb、PLT显著增高，TT显著缩短，均有统计学差异（均P＜0.05）。R值与APTT呈正相关；K值与Fb、PLT呈负相关；α角与Fb、PLT呈正相关；MA值与TT呈负相关，与Fb、PLT呈正相关；CI值与APTT呈负相关，与Fb呈正相关（均P＜0.05）。 结论 危重烧伤患者凝血功能常出现明显异常，TEG与凝血指标、PLT水平存在相关性，检测3者可起到互补作用。对于全面评估危重烧伤患者凝血功能，判断出血风险、指导输血有重要的意义。

烧伤 血栓弹力图 凝血功能 血小板 相关性

危重（重度及特重度）烧伤患者的救治是临床烧伤治疗中的一个难点，机体凝血功能的好坏是决定烧伤救治是否成功的重要影响因素之一。危重烧伤患者容易出现凝血功能异常，而血液高凝或纤溶亢进与全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、多器官功能障碍综合征（multiple organ system dysfunction syndrome，MODS）的发生、发展密切相关[1]。及时检测患者凝血功能，进行全面评估，对临床上判断出血风险、指导输血有重要意义。本研究回顾性分析了我院烧伤科近年来收治的危重烧伤患者的血栓弹力图（thrombelastography，TEG）、凝血指标和血小板（PLT）水平变化过程，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2013年1月至2014年12月收住我院烧伤科的危重（重度及特重度）烧伤患者共55例，其中男44例，女11例，年龄18～87岁，平均（45.05±14.10）岁；均排除烧伤外的其他基础疾病。健康对照组34例为同期我院体检人员，其中男24例，女10例，年龄20～81岁，平均（47.22±15.92）岁；均排除肝肾功能异常等其他影响凝血功能的疾病。

1.2 病例纳入标准 按1970年上海全国烧伤会议拟定分类法[2]，重度烧伤：烧伤总面积31%～50%，或Ⅲ度烧伤总体表面积（total body surface area，TBSA）10%～19%，或烧伤总面积不足31%但有下列情况：全身情况严重或有休克、严重复合伤、中重度呼吸道烧伤。特重度烧伤：总面积50%以上或Ⅲ度烧伤TBSA达20%以上，或已有严重并发症。

1.3 方法 烧伤后3d内（渗出期）监测危重烧伤患者TEG、凝血指标和PLT水平，渗出期过后患者全身状况稳定时开始行切、削痂植皮手术，于术前再次监测TEG、凝血指标和PLT水平动态变化。全部受试者均空腹时采集静脉血，分别抽取1∶9枸橼酸钠抗凝静脉血2份用于TEG和凝血试验，另抽取EDTA-K2抗凝静脉血用于PLT检测。

1.3.1 仪器与试剂 TEG检测采用美国Haemoscope公司提供的TEG分析仪TEG 5000及原厂配套试剂，凝血指标检测采用美国Instrumentation Laboratory公司生产的ACL TOP 700全自动血凝分析仪及原厂配套试剂，PLT检测在日本Sysmex公司生产的XE-2100全自动血球分析仪上进行。

1.3.2 TEG检测 由TEG分析仪TEG 5000自动描记检测TEG。R值为反应时间，指血样置入TEG分析仪开始到第一块纤维蛋白凝块形成（描记幅度达2mm）所用的时间，相当于凝血活酶生成时间或内源性凝血过程的第一期，可因血液呈高凝状态而缩短。K值为凝血时间指从R值时间终点到描记幅度达20mm所需的时间，相当于凝血酶生成时间或内源性凝血过程的第二期，主要反映纤维蛋白在凝血块开始形成时的作用。α角为血凝块形成点到描记图最大的曲线弧度作切线与水平线的夹角，为纤维蛋白凝块形成及加固的速率，代表凝血酶形成的速度，α角越大纤维蛋白形成越快。MA值反映血凝块最大强度和硬度，主要取决于PLT的质量和部分凝血因子状态。CI值为综合凝血指数，以R值、K值、α角、MA值为基础来描述总体凝血状态，CI值≤-3为低凝状态，≥+3为高凝状态。

1.3.3 凝血指标检测 指标包括PT、APTT、TT、Fb。

1.3.4 PLT计数 由XE-2100全自动血球分析仪检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，相关性分析采用Spearman相关分析。

2 结果

2.1 危重烧伤患者渗出期与健康对照组的TEG、凝血指标、PLT比较 危重烧伤患者渗出期与健康对照组相比，R值、K值及PLT明显减少，α角、CI值明显增大，均有统计学差异（均P＜0.05），表明危重烧伤患者渗出期血液存在高凝状态。而凝血指标PT、APTT、TT及Fb与健康对照组比较无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

表1 危重烧伤患者渗出期与健康对照组的TEG、凝血指标、PLT比较

2.2 危重烧伤患者渗出期与术前的TEG、凝血指标、PLT比较 危重烧伤患者中29例在渗出期与全身状况稳定时开始切、削痂植皮手术前（术前）动态监测了TEG、凝血指标和PLT变化，结果提示患者术前R值、MA值、Fb、PLT较渗出期明显增高，而TT较渗出期明显缩短，均有统计学差异（均P＜0.05），见表2。

表2 危重烧伤患者渗出期与术前TEG、凝血指标、PLT的比较

2.3 危重烧伤患者渗出期TEG参数与凝血指标、PLT水平的相关性分析 相关性分析结果显示，R值与APTT呈正相关（P＜0.05）；K值与Fb、PLT均呈负相关（均P＜0.05）；α角与Fb、PLT均呈正相关（均P＜0.05）；MA值与TT呈负相关，与Fb、PLT呈正相关（均P＜0.05）；CI值与APTT呈负相关，与Fb呈正相关（均P＜0.05），见表3。

表3 烧伤患者TEG参数和凝血指标、PLT水平的相关性分析

3 讨论

危重烧伤患者渗出期一般持续36～48h，严重烧伤可延至78h[3]，由于血液和体液的大量丢失，机体内环境稳定遭到破坏，凝血系统激活导致血液处于高凝状态，PLT聚集和释放增强使微循环内广泛PLT聚集[4]。本研究在烧伤发生3d内采血，结果显示危重烧伤患者渗出期与健康对照组相比，R值、K值及PLT明显减少，α角、CI值明显增大，均提示血液处于高凝状态，而渗出期PT、APTT、TT及Fb较与健康对照组比较无统计学差异。苏明华等[5]认为严重烧伤患者PT、APTT显著缩短，可能与烧伤后立刻采血有关，张志民[6]的研究则显示，严重烧伤患者PT、APTT延长，血液出现低凝，这可能与采血前大量输液扩容或并发弥散性血管内凝血（DIC）有关。TEG自发明以来广泛应用于临床，对凝血功能的检测明显优于传统凝血功能检测项目[7]。血液凝固是一个动态过程，常规凝血指标只是凝血反应中孤立的终点监测，不能反映PLT和凝血因子之间的联系，而TEG可以动态地检测凝血和纤溶的整个过程，涵盖了凝血因子、PLT质和量的全部内容[8-10]。本研究对危重烧伤患者TEG、凝血指标及PLT动态检测中发现，危重烧伤患者术前R值、MA值、Fb、PLT较渗出期明显升高，TT明显缩短。烧伤患者渗出期血液呈高凝状态，液体大量丢失、凝血因子大量消耗，输液扩容抗休克、输注血浆补充凝血因子使患者术前凝血功能得到初步纠正。R值升高提示高凝状态得到纠正，而TT缩短与Fb增加有关。MA值主要取决于PLT的质量和部分凝血因子（如Fb）的状态，补充了常规凝血试验不能反映PLT和凝血因子之间联系的缺点，MA值升高提示危重烧伤患者PLT数量和Fb回升。危重烧伤早期PLT减少与下列因素有关：（1）严重烧伤患者发生休克时，血浆严重丢失，血液浓缩，血流变缓，PLT靠近血管壁，使循环中PLT相对减少；（2）烧伤区皮肤前列腺素、血栓素A2（TXA2）等炎症递质合成和释放增加，促进PLT聚集。上述因素均可引起PLT聚集，形成广泛微血栓，进一步导致循环中PLT减少[11]。危重烧伤后由于组织创伤、休克、全身感染等因素，打破了机体凝血-抗凝的动态平衡状态，易导致凝血功能障碍及DIC，积极检测危重烧伤患者凝血功能，纠正凝血异常，及早进行切、削痂手术，阻断炎症递质和内毒素自创面入血，从而有效地遏制炎症因子和凝血因子的级联反应，是减少SIRS发生的关键。本研究中55例危重烧伤患者术前成分输血率为100.0%，其中输注红细胞12例（21.8%），血浆55例（100．0%），血小板3例（5.4%），有研究报道使用TEG可大幅度降低临床上患者的血液用量，使有限的血液资源得到合理应用[12-14]。输血后上述指标与空白对照比较才具有现实意义，但一味地为了追求现实意义，而让需要输血的患者放弃输血，不但违背了医学伦理学的要求，可操作性也较差，也是后续工作的障碍之一[15]。

本研究进一步对危重烧伤患者TEG中的多项指标和凝血指标、PLT的相关性进行了探讨，结果发现R值与APTT呈正相关，K值与Fb、PLT呈负相关，α角、MA值与Fb、PLT呈正相关，MA值与TT呈负相关，CI值与APTT呈负相关、与Fb呈正相关，提示TEG和凝血指标、PLT存在内在联系和相关性[16]。

TEG检测准确提供有关凝血、纤溶和PLT功能等多方面信息，客观反映整个凝血过程[17]，能够有效地指导临床医师全面评估患者的凝血功能状况，判断患者术中出血风险，减少术中异常出血或DIC等并发症，可用于指导溶栓、抗凝、输血、用药等过程。但由于TEG实验室报告时间超过1h，不能反映患者即刻的凝血状态，且TEG正常值范围较大，对于高凝状态下抗凝药物的使用指导等方面还有待进一步的研究[18]，因此虽然TEG在凝血功能检测中的优势正不断体现，但尚不能完全取代常规凝血检测。若进行TEG、凝血试验和PLT联合检测，在临床上可以起到互补作用，能够指导医生快速、准确地评估危重烧伤患者凝血情况，从而更及时有效地指导治疗。

[1]巴特.大面积烧伤患者的凝血功能障碍[J/CD].中华损伤与修复杂志:电子版,2013,8(1):5-8.

[2]黄跃生.烧伤外科学[M].北京:科学技术文献出版社,2001:14.

[3]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:科学技术出版社,2001:4-15.

[4] Lavrentieva A,Kontakiotis T,Bitzani M,et al.Early coagulation disorders after severe burn injury:impact on mortality[J].Intensive Care Med,2008,34(4):700-706.

[5] 苏明华,徐平,谭嘉韬.凝血功能异常在危重烧伤患者病情和预后评估中的作用[J].中国急救医学,2010,30(7):592-595.

[6] 张志民.特重度烧伤患者并发凝血功能障碍的探讨[J].河南外科学杂志,2008,14(3):27-28.

[7] Murray D J,Brosnahan W J,Pennel B,et al.Heparin detection by actived coagulation time:a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin asssays[J].J Cardiothorac Vasc Anesth, 1997,11(8):24-28.

[8] Martini W Z,Cortez D S,Dubick M A,et al.Thrombelastography is better than PT,aPTT,and activated clotting time in detecting clinically relevant clotting abnormalities after hypothermia,hemorrhagic shock and resuscitation in pigs[J].J Trauma,2008,65(3): 535-543.

[9] 刘家明,张嘉,沈建雄.血栓弹力图在创伤外科围手术期的应用[J].中国骨与关节外科,2010,3(3):230-234.

[10] Bowbrik VA,Mikhailidis D P,Stansby G.Influence of platelet count and activity on thromboelastography parameters[J].Platelets, 2003,14(4):219-224.

[11] 卜黎红,徐瑞龙,朱以军.烧伤患者血小板的变化及意义[J].现代中西医结合杂志,2007,16(24):3545-3546.

[12] Afshari A,WikkelsoA,Brok J,et al.Thrombelastography(TEG)or thromboelastometry(ROTEM)to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,(3):CD007871.

[13] Sorensen E R,Lorme T B,Heath D.Thromboelastography:a means to transfusion reduction[J].Nurs Manage,2005,36(5): 27-33.

[14] Shore-Lesserson L,Manspeizer H E,DePerio M,et al.Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery[J].Anesth Analg,1999,88(2):312-319.

[15]蒋光明,王敏,郑辉,等.血栓弹力图在血浆输注中的应用[J].临床输血与检验,2010,12(2):115-118.

[16]戚均超,王兴木,陈惠鸿.胆囊结石患者围术期血栓弹力图与常规凝血试验相关性分析[J].医学研究杂志,2014,43(10):146-148.

[17] Hobson A R,Qureshi Z,Banks P,et al.Effects of clopidogrel on "aspirin specific"pathways of platelet inhibition[J].Platelets, 2009,20(6):386-390.

[18]OrlikowskiC E,Rocke D A,Murray W B,et al.Thrombelastography changes in preeclampsia and eclampsia[J].Br J Anaesth, 1996,77(2):157-161.

Thrombelastogram,coagulation index and blood platelets in severely burned patients

SHEN Guanqiao,ZHANG Qi,TONG Haijiang. Department of Clinical Laboratory,Shaoxing Second Municipal Hospital,Shaoxing 312000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of changes in thrombelastogram,coagulation index and blood platelets of severely burned patients. Methods Fifty five patients with severe burn injury underwent examinations of thrombelastography(TEG),coagulation index and blood platelet(PLT)in 3 days after burn injury(exudation phase),among whom 29 patients were also examined for above indexes preoperatively;while 34 healthy subjects served as controls. Results Compared to control group,the R,K values and PLT levels in burned patients of exudation phase were markedly decreased,and the α angle and CI were significantly higher(all P＜0.05).Compared to preoperation,the R,MA values,fibrinogen(Fb),and PLT of burned patients in exudation phase were significantly higher,and the thrombin time(TT)was significantly lower(all P＜0.05).Additionally,R value was positively correlated with activated partial thromboplastin time(APTT)and negatively correlated with blood Fb and PLT levels;while α-angle was positively correlated with Fb and PLT;MA value was negatively correlated with TT and positively correlated with Fb and PLT;CI was negatively correlated with APTT and positively correlated with Fb. Conclusion Examinations of thrombelastography,coagulation index and blood platelets levels may provide useful information for evaluation of disease severity and guidance of treatment in patients with severe burn injury.

Burns TEG Coagulation function PlateletRelationship

2015-05-26）

（本文编辑：胥昀）

312000 绍兴第二医院检验中心

童海江，E-mail：thjsxey@163.com