三种镇静方法用于内镜下食管胃底静脉曲张结扎术效果比较

王明仓 陈玲阳 周春莲 王惠琴

三种镇静方法用于内镜下食管胃底静脉曲张结扎术效果比较

王明仓 陈玲阳 周春莲 王惠琴

目的 评价丙泊酚、丙泊酚复合瑞芬太尼或右美托咪啶用于内镜下食管胃底静脉曲张结扎术的镇静效果和安全性。方法 选择内镜下行肝硬化食管胃底静脉曲张结扎术患者75例，按随机数字表法分为丙泊酚组（P组）、丙泊酚分复合瑞芬太尼（PR组）和右美托咪啶复合丙泊酚组（DP组），每组各25例。3组患者给予丙泊酚靶控输注（TCI），效应室浓度以1.0μg/ml开始，以0.3μg/ml上调；PR组瑞芬太尼TCI效应室浓度1.5ng/ml；DP组手术开始前15min先静脉注射右美托咪啶0.5μg/kg，10min后持续给予右美托咪啶0.3μg/（kg·h）静脉注射。记录并比较麻醉前（T1）、达到合适镇静深度内镜置入前（T2）和治疗结束后（T3）时点MAP、HR和SpO2，术中低氧血症、体动、呛咳等不良事件，丙泊酚用量、手术时间、患者苏醒恢复时间和术后头晕等情况；评估内镜医师和患者的满意度。 结果 PR组和DP组在T2时点MAP和HR较P组明显降低（P＜0.05），DP组在T2时点SpO2较P组升高（P＜0.01）；PR组和DP组恢复时间、丙泊酚浓度、体动、呛咳和术后头晕发生率较P组均明显降低（P＜0.05或0.01），而患者和手术医师的满意度则明显增高；RP组低氧血症发生率较P组均明显增高，DP组则降低（P＜0.05或0.01）；DP组低氧血症发生率和内镜医师满意度较RP组升高（均P＜0.05）。结论 丙泊酚复合瑞芬太尼或右美托咪啶用于内镜下食管胃底静脉曲张结扎术镇静效果优于单纯使用丙泊酚，但丙泊酚复合瑞芬太尼会增加呼吸抑制风险。

内镜下食管胃底静脉曲张结扎 瑞芬太尼 右美托咪啶 丙泊酚 肝硬化

食管胃底静脉曲张是门静脉高压性肝硬化的重要 临床表现，内镜下食管胃底曲张静脉结扎术是目前临床上减少曲张静脉破裂导致上消化道出血的最有效方法。合适的镇静方法对减少操作过程中患者不适感显得十分重要。丙泊酚是目前临床上用于肝硬化内镜治疗的主要镇静药，但对抑制咽喉部反射作用弱，存在呼吸抑制风险；瑞芬太尼和右美托咪啶也是重要的镇静药物，有报道显示瑞芬太尼和右美托咪啶用于纤维支气管镜插管镇静效果优于丙泊酚，但瑞芬太尼和右美托咪啶在肝硬化内镜下治疗中的应用尚未有报道[1-2]。因此，笔者观察并比较单独使用丙泊酚、丙泊酚联合瑞芬太尼或右美托咪啶在内镜下食管胃底静脉曲张结扎术中的镇静效果和安全性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院2013年3月至2014年12月收治的肝硬化食管胃底静脉曲张患者75例，其中男54例，女21例；年龄45～65岁；ASAⅠ～Ⅲ级，Child—Pugh分级为B～C级。排除标准：肝癌、经颈内静脉和肝内静脉分流治疗、困难气道、急诊上消化道出血、慢性肺部疾病。按随机数字表法分为丙泊酚组（P组）、丙泊酚复合瑞芬太尼组（PR组）和右美托咪啶复合丙泊酚组（DP组），每组各25例。P组：男19例，女6例，平均年龄（51.2±7.8）岁，平均体重（56.5±11.3）kg；PR组：男17例，女8例，平均年龄（54.6±8.8）岁；平均体重（57.5± 10.5）kg；DP组男18例，女7例，平均年龄（52.7±9.1）岁；平均体重（59.8±12.3）kg。3组患者年龄、性别和体重比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前禁食12h，未用术前药。入手术室后取左侧卧位，常规开放静脉，持续鼻导管吸氧4L/min，同时行多功能监护仪监测血压（BP）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）等，记录术前基础生命体征。3组患者均予丙泊酚靶控输注（TCI），效应室浓度从1.0μg/ml开始，观察患者睫毛反射并进行OAA/S评分（1分：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2分：对正常呼名反应迟钝；3分：对正常呼名反应迟钝，对反复大声呼名有反应；4分：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应；5分：对轻拍身体无应答反应，对伤害性刺激有反应）[3]，以 0.3μg/ml上调丙泊酚（阿斯利康公司，批号：X14094A）浓度；PR组：设定瑞芬太尼（宜昌人福药业，批号：6141108）TCI效应室浓度1.5ng/ml；DP组：在手术开始前15min先静脉注射右美托咪啶（江苏恒瑞医药公司，批号：14120232）0.5μg/kg，时间均超过10min后持续静脉注射右美托咪啶0.3μg/（kg·h）。观察患者睫毛反射消失和OAA/S评分达3～5分则进行内镜治疗。两组患者术中HR＜50次/min时给予阿托品0.3～0.5mg静脉推注，BP＜85/50mmHg时给予麻黄碱5～10mg静脉推注，如出现舌后坠则托起患者下颌，调整吸氧流量5L/min至8～10L/min，如SpO2＜90%超过30s,则以面罩呼吸囊辅助呼吸。

1.2.2 治疗方法 套扎器选用Boston七连发或cook六连发。内镜下食管胃底静脉曲张结扎术均由2位有丰富套扎操作经验的内镜医师在电子胃镜下完成。先行胃镜检查，重点观察需要结扎的曲张静脉部位和胃底静脉曲张程度。后放入带结扎器的内镜，直视下对准曲张静脉，自贲门连接处自下而上对曲张静脉进行螺旋形结扎，结扎成功后，局部曲张静脉成紫色球状物，观察无出血后退镜。

1.3 观察指标 记录麻醉前（T1）、达到合适镇静深度内镜置入前（T2）和治疗结束后（T3）时的MAP、HR和SpO2。记录术中低氧血症、体动、呛咳等不良事件发生情况，术中低氧血症定义为SpO2＜90%，持续时间超过30s；记录丙泊酚用量、手术时间和患者苏醒恢复时间和患者头晕等情况（苏醒时间指的是停止给药后到患者OAA/S评分达1分所需要的时间）。评估内镜医师和患者的满意度（1分：非常满意，2分：满意，3分：一般，4分：不满意，5分：非常不满意）。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件，计量资料以表示，组内、组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者围术期MAP、HR和SpO2的比较 与T1比较，3组患者在T2时点MAP、HR和SpO2均明显降低（P＜0.05或0.01），T3时点恢复至术前水平；与P组比较，PR组和DP组在T2时点MAP和HR明显降低（P＜0.05），而DP组在T2时点SpO2较P组明显升高（P＜0.01）；而T1和T3时点3组间MAP、HR和SpO2比较均无统计学差异（均P＞0.05），详见表1。

2.2 3组患者围术期手术时间、恢复时间和丙泊酚浓度的比较 3组患者手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与P组比较，PR组和DP组恢复时间明显缩短，丙泊酚浓度降低（均P＜0.01）；与PR组比较，DP组恢复时间较短、丙泊酚浓度较低，但差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.3 3组患者围术期不良事件及患者、内镜医师满意度的比较 与P组比较，PR组和DP组体动、呛咳和术后头晕发生率明显降低，患者和内镜医师的满意度明显增高，PR组低氧血症的发生率增高，而DP组低氧血症发生率降低（P＜0.05或0.01），但PR组术中低氧血症发生率较其它两组明显增高（P＜0.01）。与PR组比较，DP组低氧血症发生率降低（P＜0.05），而内镜医师满意度升高（P＜0.05），详见表3。

表1 3组患者围术期MAP、HR和SpO2的比较

表2 3组患者围术期手术时间、恢复时间和丙泊酚浓度的比较

表3 3组患者围术前不良事件及患者、内镜医师满意度的比较

3 讨论

内镜下食管胃底曲张静脉结扎术患者经常感到难受和不适，增加了术中出血的风险。肝硬化患者全身情况差，对麻醉和缺氧的耐受性减弱，麻醉医师管理的气道又被内镜所干扰，因此，这对麻醉医师专业技能有着极高的要求，合适的镇静药物和麻醉方法尤为重要。

丙泊酚起效快、作用时间短、苏醒快，广泛用于门诊胃肠镜检查的镇静治疗。Emanuela等[4]研究认为通过有效的监测，丙泊酚能够安全有效的用于肝硬化患者经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和结肠镜检查时的深镇静治疗。Wei等[5]研究认为丙泊酚用于肝硬化患者的胃镜检查的镇静治疗不引起急性肝功能恶化，提高了苏醒的质量。因此，本研究将丙泊酚用于内镜下食管胃底静脉曲张结扎时的镇静。考虑肝硬化患者全身情况的减弱，笔者将丙泊酚TCI初始剂量设为1μg/ml，根据患者的反应和OAA/S评分以0.3μg/ml逐渐增加剂量。丙泊酚缺乏镇痛和抑制咽喉部反射作用，进镜时容易引起患者呛咳导致静脉破裂出血，引起窒息；麻醉过深，抑制呼吸导致低氧血症，被迫中断操作，甚至危及生命。瑞芬太尼是μ阿片受体激动剂，能减少镇静药物的使用量，抑制咽喉部反射。文献显示丙泊酚和瑞芬太尼联合使用能有效抑制纤支镜插管和内镜检查时的咽喉部反射，即使在浅镇静时，也能有效抑制呛咳反射[6]。右美托咪啶是α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感和抗焦虑，能减少镇静药物的使用量，剂量过大也不抑制呼吸，具有清醒镇静作用，用于清醒纤支镜插管时镇静备受欢迎[7]。本研究结果发现，PR组和DP组丙泊酚浓度降低，苏醒时间短；但PR组虽然丙泊酚浓度也明显降低，但术中SpO2与P组相近，低氧血症的发生率明显增高，说明丙泊酚和瑞芬太尼联合使用有协同的呼吸抑制效应，低氧血症的原因主要与呼吸频率的减慢和呼吸幅度的降低相关。右美托咪啶联合丙泊酚镇静术中SpO2明显高于其它两组，而低氧血症的发生率也明显降低。与丙泊酚和咪唑安定比较，右美托咪啶引起的镇静容易被唤醒，而且大剂量也不影响呼吸。本文中PR组和DP组术中的MAP和HR较P组明显降低，也说明丙泊酚联合瑞芬太尼或右美托咪啶有很好的交感神经抑制作用，右美托咪啶通过降低去甲肾上腺素的释放和中枢介导的交感神经张力抑制血流动力学反应。

Jin等[6]比较了丙泊酚、丙泊酚复合瑞芬太尼和右美托咪定镇静在纤维支气管插管中的应用发现单独使用右美托咪啶镇静不足需要复合丙泊酚。文献推荐[8]右美托咪啶单独用于镇静的负荷剂量为1μg/kg，持续给药为0.7μg/（kg·h）。结合文献资料及考虑到患者的安全性，本文采用丙泊酚和右美托咪啶复合镇静，右美托咪啶的负荷量为0.5μg/ml，持续给药为0.3μg/（kg·h）。结果显示RP组和DP组术中体动、呛咳、术后头晕明显降低，且患者的满意度明显提高。瑞芬太尼具有抗呛咳作用降低了术中呛咳和体动的发生率，减少了术中丙泊酚的浓度降低了术后头晕的发生率。右美托咪啶的镇静作用类似于人正常的睡眠状态，而且具有镇痛作用，减少了丙泊酚的用量，让患者感觉更加的舒适。内镜医师对DP组患者镇静治疗的满意度最高，RP组次之。这原因包括DP组术中患者体动、呛咳和低氧血症的发生率最少，操作过程更流畅；另一原因可能是右美托咪啶减少患者腺体的分泌，视野更清晰。Madhere等[9]也发现右美托咪啶用于纤维支气管镜气管插管时插管视野更佳。

总之，丙泊酚复合瑞芬太尼或右美托咪啶用于内镜下食管胃底静脉曲张结扎术镇静效果优于单纯的丙泊酚，但丙泊酚复合瑞芬太尼增加呼吸抑制风险。

[1] Lallo A,Billard F V,Bourgain J L.A comparison of propofol and remifentanil target-controlled infusions to facilitate fiberopticnasotracheal intubation[J].Anesth Analg,2009,108（3）:852-857.

[2] Tsai C J,Chu K S,Chen T I,et al.A comparison of the effectiveness of dexmedetomidine versus propofol target-controlled infusion for sedation during fibreoptic nasotracheal intubation[J]. Anaesthesia,2010,65(3):254-259.

[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2004:443-445.

[4] Faga`a M,De Centob M,Giordaninof C,et al.Safety of propofol in cirrhotic patients undergoingcolonoscopy and endoscopic retrograde cholangiography:results of a prospective controlled study[J].European Journal of Gastroenterology Hepatology, 2012,24(1):70-76.

[5] Wei M,Xiu Q W,Jin T,et al.The safety of combined sedation with propofol plus fentanyl for endoscopy screening and endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients[J].Journal of Digestive Diseases,2014,15(3):124-130.

[6] Jin S C,Sara S H,Eun J K,et al.Comparison of three sedation regimens for drug-induced sleep endoscopy[J].Sleep breath, 2015,19(2):711-717.

[7] Bergese S D,Candiotti K A,Bokesch P M,et al.A phase IIIb, randomized double-blind,placebo-controlled,multicenter study evaluating the safety and efficacy of dexmedetomidine for sedation during awake fiberoptic intubation[J].Am J Ther,2010,17(6): 586-595.

[8] Chu KS,Wang F Y,Hsu H T,et al.The effectiveness ofdexmedetomidine infusion for sedating oral cancer patients undergoing awake fibreoptic nasal intubation[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27 (1):36-40.

[9] Madhere M,Vangura D,Saidov A.Dexmedetomidine as sole agent for awake fiberoptic intubation in a patient with local anesthetic allergy[J].J Anesth,2011,25(4):592-594.

Comparison of three sedation regimens for endoscopic variceal ligation in patients with cirrhosis

WANG Mingcang, CHEN Lingyang,ZHOU Chunlian,et al.Department of Anesthesiology，Taizhou Hospital，Taizhou 317000,China

Objective To compare the efficacy and safety of three sedation regimens for cirrhotic patients undergoing endoscopic variceal ligation. Methods Seventy-five ASAⅠ-Ⅲ patients with cirrhosis scheduled for endoscopic variceal ligation were divided into propofol(group P),propofol plus remifentanil(group PR)and dexmedetomidine plus propofol(group DP) groups with 25 in each group.All patients received target controlled infusion of propofol with initial effect-site doses 1.0μg/ml, then adjusted to appropriate concentrations.In addition patients in group RP received remifentanil effect-site concentrations 1.5ng/ml;patients in group DP received dexmedetomidine at 0.3μg/kg/h after receiving loading dose of 0.5μg/kg for 10min. MAP,HR and SPO2 were record before anesthesia(T1),before intubation(T2)and after surgery(T3).Incidence of body movement, cough reflex and desturation during operation and dizzy after operation were documented.Consumption of propofol,operation and recovery times were recorded.The satisfaction of patients and endoscopists was also documented. Results MAP and HR at T2,propofol consumption,recovery times,incidence of body movement and cough reflex during operation and dizzy afteroperation in group PR and DP were significantly lower than those in group P(P＜0.05,P＜0.01),while the satisfaction of patients and endoscopists were significantly higher(P＜0.05,P＜0.01).SpO2in group DP and incidence of desturation in group PR were significantly higher than in group P(P＜0.01,P＜0.05).Incidence of desturation was significantly lower in group DP than that in group PR(P＜0.05),while the satisfaction of endoscopists were significantly higher(P＜0.05). Conclusion Sedation with propofol plus remifentanil or dexmedetomidine for endoscopic variceal ligation is superior to propofol target-controlled infusion,but propofol combination with remifentanil increased respiratory risk and incidence of hypoxemia.

Endoscopic variceal ligation RemifentanilDexmedetomidine Propofo Cirrhosis

2015-03-26）

（本文编辑：严玮雯）

317000 台州医院麻醉科

王明仓，E-mail：Wangmc@enzemed.com