胰腺实性假乳头状瘤的影像学特征及病理基础

金小兴 王颖 黄芳芳 余日胜

●检测诊断

胰腺实性假乳头状瘤的影像学特征及病理基础

金小兴 王颖 黄芳芳 余日胜

胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas,SPTP）是罕见的胰腺低度恶性或有恶性潜能的肿瘤，发病率占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%[1]。目前，随着病理学级医学影像学的发展，国内外影像学医师对SPTP的影像学特征已有一定的认识，主要表现为囊实性肿块，常伴有出血、坏死及钙化[2]。然而，深入探讨SPTP的CT、MRI表现与病理学之间关系，尤其是病灶大小与影像学表现之间的关系鲜有报道。本文回顾性分析经手术病理证实的18例SPTP的CT、MRI表现，分析病灶大小与影像学、病理学之间的关系，旨在提高对SPTP的影像学诊断和鉴别诊断能力。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2008年6月至2013年5月浙江大学医学院附属第二医院经手术病理证实的18例SPTP患者的资料，其中女15例，男3例，发病年龄为18～45岁，平均28.2岁。18例中有临床症状、体征者13例，主要表现为上腹部不适或隐痛11例，恶心、呕吐6例，体重减轻2例，腹部肿块6例；体检偶然发现5例。肿瘤标记物（如AFP、CEA、CA1-99、CA125、CA242等）均阴性16例，CA1-99升高2例，血、尿淀粉酶及血糖均正常。

1.2 仪器与检查方法 CT检查采用Siemens Sensation 16或Siemens Sensation 40 CT扫描仪，所有病例均行CT平扫后多期增强扫描（分别于注药后30、60、180s采集图像）。增强剂欧乃哌克（omnipaque），浓度为350mgI/ml，使用剂量100ml，静脉注射速度4ml/s。扫描参数为：120kV，160mAs，层厚5mm，螺距1.25mm，矩阵380× 380。MRI检查采用GE Signa Excite 3.0 T磁共振扫描仪。所有病例均行MR平扫后多期增强扫描。增强对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量0.2ml/kg体重，速率2ml/s，肘静脉推注后16～20s行第1次扫描，重复扫描3～4次，每次扫描间歇5～10s，180s行延迟期扫描。

2 结果

2.1 肿瘤部位、大小、包膜、形态与病理 （1）部位：肿瘤位于胰头颈部14例，胰体部4例。（2）大小：病灶大小（均为最大径）影像学所见为1.2～13.4cm，病理学所见为1.2～13.8cm，两者之间非常接近。其中＜2.0cm 3例，组织病理学显示肿瘤细胞伴大量纤维组织；2.0～5.0cm 6例，组织病理学显示肿瘤组织内出现轻度斑点状出血、局灶性坏死囊变3例，仅有轻度局灶性坏死2例，斑片状出血、大片坏死囊变1例（其中伴钙化1例）；＞5.0cm 9例，组织病理学显示肿瘤组织内出现斑片状出血、大片坏死囊变6例，轻度斑点状出血、局灶性坏死囊变3例（其中伴钙化3例）。按上述大小范围分类，影像学与病理学例数完全一致。（3）边界与包膜：肿瘤边界清楚16例，病理学显示肿瘤有完整包膜；边界不清楚2例，病理学显示病灶突破包膜。（4）形态：影像学检查显示肿瘤为圆形或类圆形14例，分叶状或不规则形4例，与大体病理学表现一致。

2.2 CT表现与病理 病灶＜2.0cm的3例呈等或稍低密度（图1a），增强后均呈均匀渐进性强化（图1b～d），但均低于周围正常胰腺密度。病灶2.0～5.0cm的6例，5例呈不均匀低密度伴局部轻度坏死、囊变，增强后均呈轻度不均匀强化，其中伴钙化1例；另1例为明显囊实性肿块，增强后呈明显不均匀强化；其中实性部分呈渐进性强化，囊变坏死区无强化。病灶＞5.0cm的9例，6例呈明显不均匀低密度伴大片坏死、囊变（图2），增强后均呈明显不均匀强化，其中伴钙化3例（图2）；3例呈不均匀低密度伴局部轻度坏死、囊变，增强后均呈轻度不均匀强化，其中实性部分呈渐进性强化，囊变坏死区无强化。CT片上实性部分病理学表现：实性部分包括由纤细血管及片状或巢状肿瘤细胞组成的实性区和以纤细血管等结缔组织为轴心而复层排列的肿瘤细胞构成的假乳头区；囊性部分表现：新鲜或陈旧出血及含纤维蛋白成分的液性退变组织；CT检查发现钙化4例与病理学检查所见钙化例数一致。

图1 患者男，胰尾部肿块（＜2cm），CT平扫呈稍低密度（a），多期增强扫描呈均匀渐进性强化（b～d）

图2 患者女，胰体尾部肿块（＞5cm），CT平扫示胰体尾部囊实性病变伴多发斑点状钙化

2.3 MRI表现与病理 病灶＜2.0 cm的3例T1WI呈稍低信号（图3a），T2WI高信号（图3b），DWI明显高信号（图3c），增强后均呈均匀渐进性强化（图3d～f），延迟增强后病灶呈等或略高信号；病灶2.0～5.0cm的6例均呈不均匀信号，其中T1WI不均匀低信号4例（图4），高低混杂信号2例（病理学检查显示高信号区为出血），T2WI及DWI均为混杂高信号，增强后均呈轻度不均匀强化5例，明显不均匀强化1例，其中实性部分呈渐进性强化，出血及囊变坏死区无强化；病灶＞5.0cm的9例均呈不均匀信号，其中T1WI不均低信号2例，高低混杂信号7例（病理学检查显示高信号区为出血）（图5），T2WI及DWI均为明显混杂高信号伴斑点状低信号2例（钙化），增强后均呈明显不均匀强化6例，轻度不均匀强化3例，其中实性部分呈渐进性强化，出血及囊变坏死区无强化。MRI上实性强化部分病理学表现为由纤细血管及片状或巢状肿瘤细胞组成的实性区和以纤细血管等结缔组织为轴心而复层排列的肿瘤细胞构成的假乳头区；长T1长T2无强化囊性部分表现为含纤维蛋白成分的液性退变组织；短T1长T2无强化亚急性或陈旧性出血，病理学检查显示出血13例，而MRI发现9例；长T1短T2区病理学检查显示为钙化组织，本组病理学检查显示为钙化4例，而MRI发现2例。

2.4 其他影像学表现 （1）胰管扩张：胰管轻度扩张3例，余15例均无明显扩张。（2）转移：肝转移及淋巴结转移各2例。（3）压迫、推移邻近脏器：十二指肠6例，胃后壁4例，脾2例。（4）压迫、推移邻近血管：共7例，包括脾动静脉、门静脉、肠系膜上动静脉。

图3 与图1为同一患者，胰尾部肿块T1WI稍低信号（a），T2WI高信号（b），DWI明显高信号（c），多期增强扫描呈均匀渐进性强化（d～f）

图4 患者女，胰颈部肿块（2～5cm），T1WI示混杂低信号（a），T2WI混杂高信号（b），内见多灶性小囊状信号（a、b）

图5 患者女，胰头部肿块（＞5cm），T1WI示不均低信号肿块内见多发点状高信号出血灶（a），T2WI呈明显不均匀高信号，可见大片囊变区（b）

3 讨论

3.1 SPTP的临床特征 SPTP是一种少见的、组织发生未定、具有低度恶性潜能的肿瘤，好发于20～30岁的青年女性[3]。临床上患者一般无明显症状，接近31.7%的患者毫无症状，有症状者主要表现为腹痛或不适[4]；肿瘤标记物常正常[5]。SPTP可发生于胰腺任何部位，最常见部位为胰尾（35.9%）和胰头（34%）[3]。SPTP的组织发生尚不清楚，可能起源于多潜能干细胞[6]。目前手术切除是治疗SPTP首选治疗方法，预后较好[6]。

3.2 SPTP的影像学特征以及病理基础 SPTP的CT、MRI特征已有较多报道，主要表现为胰腺较大囊实性肿块伴出血、坏死囊变及钙化，增强后实性部分呈渐进性强化，且影像学表现与病理关系密切，病理学上肿瘤病灶的大小、包膜、出血、坏死、囊变及钙化均在影像学上得到很好的展示[7-8]。本组病例的结果也充分支持上述观点。典型的SPTP有完整的包膜，本组病例中2例包膜不完整，考虑与肿块为恶性有关；肿块是实性、囊性共同存在的混合密度不均质团块，实性部分通常位于肿瘤的边缘，囊性部分多位于肿瘤内部，也有囊性实性成分相间存在的，单纯实性或单纯囊性的肿块很罕见[8]，但肿瘤较小者多以实性为主。本组病例中肿瘤＜2.0cm的3例均为实性肿块。CT平扫实性部分呈低或等密度，囊性部分为低密度。MRI上肿块呈高、低混杂信号，实性部分在TIWI呈稍低信号，T2WI呈等或稍高信号；囊性部分TIWI呈低信号，T2WI呈高信号，肿块DWI呈高信号，对诊断有一定帮助。瘤内出血是SPTP的特征之一[9]，本组病例肿瘤较大者（＞2.0cm）病理学上绝大部分伴有不同程度出血。MRI易检出病灶内出血，但与病理检查相比，病灶内出血少或急性出血MRI可能不易发现；CT仅能发现病灶内急性出血呈略高密度。绝大多数慢性或亚急性出血呈低密度，与坏死不易区分[7-11]。钙化也较常见，文献报道约30%的患者瘤体内可见钙化[10]。CT有助于显示病灶内钙化，MRI对钙化不敏感，各序列可表现为斑点状及片状低信号[11]。肿块较大时会压迫周围组织或器官，仅少数病例侵犯周围组织，包括局部侵犯十二指肠、胃、脾[5]。胰胆管也会受压迫，但因肿块组织柔软，即使肿块在胰头，胰胆管明显扩张也很少见[5]，本组3例病变以远的胰管内径稍扩张，考虑与肿瘤体积较大有关。有文献报道不足15%的胰腺实性假乳头状瘤患者会发生转移，最常见的是肝转移，其他可见的转移部位有区域淋巴结、肠系膜、大网膜和腹膜[5]。

3.3 SPTP病灶大小与影像学表现之间的关系 临床上对SPTP的影像学特征已有一定的认识，然而，深入探讨SPTP的病灶大小与影像学表现之间的关系很有价值。分析本组病例，我们发现，SPTP的病灶大小与影像学表现之间的关系非常密切，主要表现为：（1）实性肿瘤影像学特征。以往认为，SPTP以囊实性肿瘤为影像学特征，病灶较小者以实性为主，可呈不均匀密度/信号改变[8]。然而，本组病灶＜2.0 cm的患者均呈均匀密度/信号改变，弥散受限（DWI高信号），增强后呈均匀渐进性强化。我们认为，胰腺小病灶CT、MRI显示均匀密度/信号改变并呈均匀渐进性强化，需考虑SPTP的可能。（2）病灶越大，出血、囊变及钙化越明显。根据本组患者的资料，病灶＜2.0 cm者，其内无出血、囊变、坏死及钙化，影像学表现为实性肿瘤特征；病灶2.0～5.0cm者，其内出现轻度出血、灶性囊变、坏死为主及少数钙化，影像学表现为以实性为主的囊实性肿瘤特征，呈轻度不均匀密度/信号改变；病灶＞5.0 cm者，多数病灶内出现明显出血、囊变、坏死及钙化，影像学表现为囊实性均等或以囊性为主的囊实性肿瘤伴钙化特征，呈明显不均匀密度/信号改变，病灶囊性变以及实性部分的渐进性强化为其主要特征，钙化出现率较高，有助于诊断。

总之，SPTP有一定的影像学特征，且其CT、MRI表现与病理学尤其是病灶大小之间关系密切，CT易于发现病灶内钙化，MRI则可检出病灶内出血，两种检查相辅相成。年轻女性，临床症状轻或偶然发现，肿瘤标记物正常，影像学表现为胰腺囊实性病变伴出血、钙化者，以及胰腺＜2cm的病灶，CT或MRI呈均匀密度/信号伴渐进性强化者，均需考虑SPTP的诊断。

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2013-10-28）

（本文编辑：沈叔洪）

310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院放射科（金小兴系临海市第二人民医院进修医师）

余日胜，E-mail：yurisheng2003@aliyun.com