开胸与胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的疗效比较

孟小鹏 郑国平 张六伢 陈维

开胸与胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的疗效比较

孟小鹏 郑国平 张六伢 陈维

目的 比较传统开胸及胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的疗效。方法 收集39例行改良Heller手术的贲门失弛缓症患者，其中开胸手术（开胸组）16例，胸腔镜下手术（胸腔镜组）23例，比较两组患者术前和术后食管直径、食管下段括约肌压力（LESP）、食管末端pH值，以及手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、术后并发症发生情况及手术有效率等。结果 39例均手术成功，无术后食管破裂等严重并发症。随访1年，开胸组及胸腔镜组有效率分别为93.8%和91.3%。两组患者术后食管直径、LESP、食管末端pH值均较术前明显改善（P＜0.05）。胸腔镜组术中出血量和术后住院时间明显少于开胸组（均P＜0.05）。两组手术时间和住院费用比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者术后有效率和肺部感染发生率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。胸腔镜组术后食管反流发生率明显低于开胸组（P＜0.05）。结论 改良Heller手术治疗贲门失弛缓症安全、有效，胸腔镜下手术创伤小，住院时间短，值得有条件的医院推广。

贲门失弛缓症 胸腔镜 Heller手术

贲门失弛缓症是一种原发性食管运动功能紊乱性疾病，目前治疗方法主要有平滑肌松弛药物治疗、球囊扩张和外科手术治疗。1913年Heller设计将贲门前后壁黏膜外肌层切开治疗贲门失弛缓症并取得成功。1923年，Zaaijer改良了Heller术式，仅将一侧食管前壁黏膜外肌层切开，被称为改良Heller手术，并一直沿用至今。以往手术开胸进行，目前随着胸腔镜技术的推广，不少医院已采用胸腔镜实施此手术。我院近年来也采用胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症患者，并与开胸手术进行了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 我院自2004年3月至2012年12月共收治贲门失弛缓症患者39例，根据患者意愿非随机选择不同的手术方式，即开胸改良Heller手术和胸腔镜下改良Heller手术。开胸组16例，其中男10例，女6例，年龄22～67（42.5±9.7）岁；病程1～27（12.3±6.7）年；术前曾接受球囊扩张治疗3例。胸腔镜组23例，其中男17例，女6例，年龄26～65（38.6±6.2）岁；病程2～30（10.8±4.3）年；术前曾行球囊扩张治疗4例。两组患者性别、年龄和病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者均有不同程度的吞咽困难、胸骨后疼痛及体重下降，27例有轻到重度贫血。术前患者均评估心肺功能良好，能耐受单肺通气。术前均行纤维胃镜检查及上消化道钡餐造影确诊。

1.2 方法

1.2.1 开胸组 手术均采用全身麻醉下双腔气管插管，右侧卧位，经左侧第7肋间进胸，先切断下肺韧带，游离下段食管，并套一束带牵拉食管下段，打开食管裂孔暴露贲门及贲门下胃壁，切开食管下段肌层直达黏膜层，并用卵圆钳或钝头吸引器向两侧分离食管肌层1/2～2/3周，使食管下段黏膜膨出并向下切开贲门下肌层。食管下段肌层切开范围为5～10cm，贲门下肌层切开范围为0.5～2.0cm。术毕胸腔内灌注温0.9%氯化钠溶液，将胃管拉至食管肌层切开上缘，同时向胃管内充气检查有无黏膜破裂。如有破裂，用4-0滑线缝合修补。修补后再次充气确认食管黏膜完整性。

1.2.2 胸腔镜组 均采用全身麻醉下双腔气管插管，右侧前倾卧位，右侧通气。胸壁常规做4个1～2cm切口，观察孔位于左侧肩胛下角线第7肋间，然后分别在左侧腋前线第5肋间，腋中线第7肋间及肩胛下角线第9肋间做切口置入操作器械。手术方式与开胸相同，切开方向从贲门下肌层开始向上切开食管肌层，与开胸手术方向相反。

1.2.3 术后处理 术后给予静脉营养，于术后5d开始进食流质并逐渐过渡到正常饮食，如有黏膜破损术后进食流质延迟至7d。

1.2.4 观察指标 （1）食管功能状态：术前和术后6个月分别用CT测量食管最宽处直径、食管动力检测仪测量食管下段括约肌压力（LESP）、食管末端pH值。（2）手术及术后情况：包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、术中及术后并发症发生情况。（3）疗效：根据术后吞咽状况评价[1]：术后吞咽困难症状完全消失，无任何不适症状者为优；偶有吞咽困难，每周≤1次，不影响进食，无需特殊处理者为良；间断出现吞咽困难，每周＞1次，发作时需调整饮食者为中；术后症状短期内改善，但2个月后症状复发，仍有严重的吞咽困难，仅能进食流质者为差。有效率=［（优+良+中）÷总例数］×100%[2]。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 39例患者均手术成功，无严重手术并发症和死亡病例。开胸组有5例（31.3%）、胸腔镜组有6例（26.1%）术中发生食管黏膜破裂，两组患者术中食管黏膜破裂发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.124，P=0.724）。对于破裂的食管黏膜术中均用4-0滑线缝合。

2.2 两组患者手术前后食管功能状态比较 见表1。

表1 两组患者手术前后食管功能状态比较

由表1可见，两组患者术后食管直径、LESP、食管末端pH值均较术前有明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者之间上述指标术前、术后比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用比较 见表2。

表2 两组患者手术时间、出血量、住院时间、住院费用比较

由表2可见，胸腔镜组术中出血量和术后住院时间上均明显少于开胸组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05），两组患者手术时间和住院费用比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 两组患者疗效及并发症比较 术后随访1年，开胸组1例于术后9个月复发，胸腔镜组2例分别于术后2、3个月复发。两组患者的疗效、术中及术后并发症发生情况 见表3。

由表3可见，开胸组和胸腔镜组术后有效率和肺部感染发生率的差异无统计学意义（均P＞0.05），但胸腔镜组术后食管反流发生率明显低于开胸组，差异有统计学意义（χ2=4.66，P＜0.05）。

表3 两组患者术后疗效及并发症比较［例（%）］

3 讨论

贲门失弛缓症主要表现为吞咽过程中食管下段括约肌不能有效松弛且食管蠕动减弱或消失而出现的吞咽困难，其发病机制尚不清楚，发病率为1.9%～5.5%[3]。在目前常用的贲门失驰缓症的治疗方法中，药物治疗效果往往欠佳，球囊扩张虽然创伤小，但操作过程中易发生穿孔，远期效果差，并可造成贲门肌层纤维化，只有手术治疗的疗效已被大多数学者公认为最佳。

回顾本院施行开胸与胸腔镜下改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的经验，笔者有以下体会：（1）胸腔镜手术创伤小，手术瘢痕小，与开放手术比较体表较为美观，患者更易接受。（2）胸腔镜下手术较安全，只要无全麻禁忌且能耐受单肺通气者均为手术指征，但胸膜粘连的患者不适合。与开胸手术比较，我们在刚开展胸腔镜手术时手术时间相对较长，但技术熟练后与开胸手术并无明显差别。胸腔镜下操作精细，出血量较开胸手术少，术中食管黏膜破裂发生率可能更低些。（3）由于胸腔镜手术创伤小，术后患者恢复快，故术后住院时间较开胸手术缩短，而住院费用与开胸手术并无明显差异。（4）胸腔镜下手术术后并发症少。主要并发症为食管反流及肺部感染，本文两组发生并发症的患者均经对症治疗后好转，无一例术后发生食管破裂；与开胸组比较，胸腔镜组食管反流发生率较低。笔者认为胸腔镜组食管反流发生率较低可能与手术操作精细、肌层剥离范围更精确有关，而开胸手术肌层剥离范围及肌肉组织损伤较大，从而使术后反流发生率增加。并且开胸手术切口大，胸壁肌肉组织损伤大，术后患者创口疼痛较剧烈，对呼吸功能影响也较大，并影响患者咳嗽排痰，故肺部感染发生率可能较高。（5）改良Heller手术不破坏食管抗反流结构如胃膈韧带，术后不易发生反流，一般不需加做抗反流手术[4]。Pellegrini等[5]报道胃壁肌层切开范围超过2cm则术后反流发生率为100%。（6）手术治疗效果良好。本文两组患者术后食管直径、LESP及食管末端pH值均明显改善，症状缓解，手术有效率比较差异无统计学意义；本文复发3例患者术前均曾行球囊扩张治疗，球囊扩张可造成贲门肌层纤维化而影响手术效果。Vela[6]认为，与术前未行扩张治疗的患者相比，扩张治疗失败或复发的患者，再行肌层切开手术治疗的成功率较低。

虽然开胸手术和胸腔镜下手术疗效差异无统计学意义，但胸腔镜下手术并发症少，患者住院时间短、恢复快，因此对早期患者笔者倾向于采用胸腔镜下手术。但对于胸腔广泛粘连的患者，笔者建议开胸手术为宜。对术后复发而再次出现吞咽困难的患者，可考虑行内镜下球囊扩张治疗。如球囊扩张治疗失败，仍可考虑再次手术[7]。另外，改良Heller手术效果可能受患者年龄、病程、食管扩张程度或S型食管、术前的非手术治疗（如平滑肌松弛剂治疗、球囊扩张等）、LESP静止时基线压力等影响[8]。

综上所述，贲门失弛缓症的治疗目的是改善吞咽困难及食管排空不良，减轻症状，而不是纠正食管潜在的功能障碍[9]。改良Heller手术治疗贲门失弛缓症安全、有效，而胸腔镜下改良Heller手术相比开胸手术，有住院时间短、术中出血量少、并发症少、手术瘢痕小、患者恢复快等优点，更易于被患者所接受。随着胸腔镜技术的日益完善，胸腔镜改良Heller手术已成为贲门失弛缓症手术治疗的发展方向和趋势，值得有条件的医院推广。

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Comparison of conventional and thoracoscopic Heller myotomy for esophageal achalasia

MENG Xiaopeng，ZHENG Guoping，ZHANG Liuya，et al.
Department of Thoracic Surgery，Shaoxing Second Hospital,Shaoxing 312000,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy of conventional and thoracoscopic Heller myotomy for esophageal sachalasia.Methods Thirty-nine patients with esophageal achalasia underwent curative Heller myotomy,including 16 patients were treated by conventional Heller myotomy(conventional group)and 23 patients by thoracoscopic Heller myotomy (thoracoscopy group).Clinical data was reviewed and compared between two groups. Results All operations were successful and no esophageal perforation were reported in both groups.The effective rates of conventional and thoracoscopy groups were 93.8%and 91.3%,respectively.There were significant improvement in esophageal diameter，low esophageal sphincter pressure(LESP)and average pH of distal esophagus after treatment in both groups(P＜0.05).The intraoperative bleeding volume and postoperative length of hospital stay in thoracoscope group were less than those in conventional group (P＜0.05).There were no statistical difference was found among the two groups in terms of operative time and the hospitalization expenses(P＞0.05).There were no significant difference in effective rate and pulmonary infection between two groups(P＞0.05).The rate of esophageal reflux in thoracoscope group was lower than that in conventional group(P＜0.05). Conclusion Heller myotomy is safe and feasible in treatment of esophageal achalasia.Thoracoscopic Heller myotomy has less invasiveness and shorter length of hospital stay than conventional Heller myotomy.

Achalasia Thoracoscope Heller myotomy

2014-09-18）

（本文编辑：杨丽）

312000 绍兴第二医院胸外科

孟小鹏，E-mail：drmxp1128@163.com