新医改背景下我国医保合作的新模式探析

作者简介：郭蕊（1991-），女，汉族，河南省南阳市人，保险学硕士，河南大学经济学院研究生，研究方向：保险学。

摘 要：本文立足于新医改以来我国实施的一系列宽松的制度政策，探讨了我国医保合作的几种新模式，并对影响新模式推进的障碍因素进行了简单的分析。然后总结了我国医保合作的具体实践，提出应该加强政府部门、保险机构、医疗机构的通力合作，同时参照国外的成熟发展经验，推动我国医保合作新模式的发展完善。

关键词：健康险；医保合作；新模式

商业健康险作为社会医疗保险的补充，有利于避免被保险人出现“灾难性”经济危机的风险。虽然商业健康险具有巨大的发展潜力，但近年来，我国的健康保险市场发展并不尽如人意。从中国保监会网站公布的统计数据看，2015年前5个月，健康险业务保费收入1006.64亿元，只占到同期人身险业务保费收入的12%，健康险还处在一个附属的地位。这样一个有着良好社会效益的险种，发展一直以来却并不顺利，仍面临着“外热内冷”的尴尬局面。究其原因，目前大部分寿险公司只是将医疗保险定位为寿险的从属，利用市场接受度比较高的医疗保险作为其开展寿险业务的敲门砖。令医疗保险成为寿险发展的工具，以达到扩大寿险业务规模、增加客户积累以及提高总保费规模的目的。这样的做法，使得保险公司在经营过程中容易忽视医疗保险自身存在的风险特点和管理规律，无形之中削弱了保险公司对商业医疗保险的风险控制能力，从而造成商业医疗保险的赔付率较高。个别地方的医疗保险赔付率曾高达300%，这就极大的影响了保险公司经营的积极性。因此商业健康保险要发展，必须要进行医疗风险控制。而医疗保险市场上三方（投保方、医院、保险机构）关系复杂，医疗保险风险不仅包括投保方的逆向选择风险和道德风险，还包括来自医疗机构医生的大处方风险和道德风险。因此要想从根本上解决这些问题，加强医院与保险公司之间的合作是关键。

一、新医改背景下保险公司与医疗机构合作的新模式

在医院和保险公司之间建立互利共赢、风险共担的合作机制，有利于防范和解决逆向选择、道德风险问题，但是显然从现实情况看，传统模式下的医保合作机制未能从根本上解决问题。新医改以来我国实施了一系列宽松的制度政策，医保合作出现了新的模式，形成了保险公司介入医院的新路径。

（一）保险公司参股或控股医院

具体而言，就是依据新医改方案的规定，鼓励保险公司以参股或控股的方式参与医院股份制改革，与各种不同类别的医院结成利益联盟，实现医、保利益一体化目标。传统的委托代理模式和协议合作模式由于合作双方地位不平等，医院处于绝对的强势地位，保险公司很难掌握医疗费用的具体支出，导致医院出现过度医疗、“大处方”以及被保险人伙同医院隐瞒病情、骗保骗赔等事件。而相对于传统的模式来讲，新的合作模式使得保险公司亲自参与到医院的管理中来，医保双方结成利益共同体，有一致的利益目标，更有利于控制医疗费用，防范医疗服务中的逆向选择和道德风险问题。但因为保险公司只是参股或控股，所以风险管控还是必须的，其控制力是有限的，权利的大小要看参股和控股比例的大小来定。

（二）保险公司投资或并购医院

该模式是指保险公司自己或者与同地区的其他保险公司合作，运用自身雄厚的资金，筹资建立属于自身的附属医疗机构。整个医院的经营由保险公司自己或者其指定的人员来操作，保险公司享有完全的控制权；或者坚持风险可控的原则，有选择性的并购一些与其有长期合作关系且规模适度、声誉良好的定点医院。这种模式与传统的合作模式相比，保险公司能掌握医疗服务的全过程，可以全面介入医疗机构的决策机制。这种模式有助于保险机构有效控制经营风险、进行医疗费用控制，改善医疗机构“大处方”“人情方”等道德风险。但是保险公司自身筹资建立医院的成本比较高，会加大其经营成本，而且被保险人能选择的就诊地点有限。这些问题可以选择通过采用合作联盟的方式，组建专门的健康保险风险管理公司来解决。

二、新模式存在的障碍因素

（一）地方政府方面

我们都知道，地方政府的财政收入主要来源税收，而地方医院是所属地区政府的纳税大户。一旦保险公司并购或控股地方医疗机构，势必会影响地方政府的税收，政府的财政收入也就会受到影响，这不是政府愿意看到的。所以保险公司投资或并购医院，可能会遭遇到来自政府方面的压力。地方政府出于自身利益考虑，可能会对此设置政策障碍。比如2010年平安改组深圳龙岗区中医院，由于一直没有拿到营业执照，最后改组中断，保险资金首度试水公立医院宣告失败。

（二）医疗机构方面

长期以来，我国的医疗机构实行的是“医药合业”制度。就是医药不分家，医院既拥有处方权，开门治病，又拥有药品专卖权，以药养医。由于目前药品管理流通体制不规范，所以药品价位虚高、回扣促销等情况时有发生。一些大型的医院因为其自身实力雄厚，并不缺乏发展资金，所以与保险公司建立合作的意愿并不是很大。况且传统的合作模式中，医院是处于强势主导地位的，但是新模式中，无论是保险公司控股医院还是保险公司并购医院，医院的地位较之以前都有所降低，所以从自身利益考虑，医院内部缺乏动力进行这种合作。

（三）保险公司方面

一方面，规模比较小的保险公司不具备参股医疗机构的实力。医保合作既看中保险公司雄厚的资金，还关注其销售和客户网络。如果保险公司规模比较小、资金和客户渠道又有限，那在与医疗机构的谈判中肯定会处于被动劣势地位，不享有话语权，那这种合作最终意义就不大。另一方面，也可能会出现这种现象，一旦保险公司掌握了医院的经营权，可能就会过度使用这种经营权。可能会为了维护自身的利益，过度限制医疗过程，耽误患者的治疗。所以保险公司的这种过度管理也是新模式推进过程中需要注意的问题。

三、结论与建议

（一）政府部门、保险机构、医疗机构三方协作配合

新医改以来，我国的政策法律环境对保险资金参股医疗机构的限制逐步放宽，对保险公司参股医疗机构采取鼓励措施。借力新医改，保险资金参股和建立医疗机构面临着难得的机遇。新医改背景下，构建医保合作新模式不是一蹴而就的，是一项长期复杂的工程。为了完成这一系统工程，需要政府相关部门、保险机构、医疗机构合作配合、齐心协力才能完成。

（二）借鉴国外成熟发展经验

我国的医保合作还处于初步探索阶段，面临许多新问题新挑战，这就需要我们结合自身实际，充分借鉴国外成熟的健康险发展经验。比如在保险集团参股或建立医疗机构方面，英国的保柏集团、德国健康保险公司以及美国联合健康集团等都是十分成功的例子，值得我们学习借鉴。我国的商业健康险市场潜力巨大，相信通过新医改医保合作新模式的发展，以及不斷的探索创新，我国的健康险一定能迎来新的春天。

（作者单位：河南大学经济学院）

参考文献：

[1] 李继林.对保险公司和医疗机构合作模式的探讨[A].新农村，2011年13期.

[2] 方有恒.论保险公司与医疗机构合作模式[J].工业技术经济，2008，（4）：55～58.