胸腔镜治疗胸部损伤的疗效观察＊

林 凌 刘金波 陈振岗 史学军

天津医科大学附属宝坻人民医院，天津市 301800

胸腔镜治疗胸部损伤的疗效观察＊

林 凌 刘金波 陈振岗 史学军

天津医科大学附属宝坻人民医院，天津市 301800

目的：探讨电视胸腔镜手术（VATS）在治疗胸部损伤中的疗效。方法：选取148例胸部损伤患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组74例。观察组予胸腔镜治疗，对照组予传统方法治疗。对比两组患者的切口长度、引流量、引流时间、输血量以及术后第3天疼痛程度。结果：观察组切口长度显著短于对照组（P＜0.05）；输血量和引流量均显著少于对照组（P＜0.05）；术后第3天视觉模拟评分（VAS）低于对照组（P＜0.05）。结论：胸腔镜在胸部损伤治疗过程中有直观性强、创伤小、并发症少、恢复快的优势。

胸腔镜 胸部损伤

随着现代社会的高速发展，交通、建筑及恶性伤人事件日益增多，胸部损伤的发生率呈不断上升趋势，且常伴有肺损伤、肋骨骨折等。保守治疗效果不理想，而传统的手术治疗对患者的伤害较大，不易恢复[1]。电视胸腔镜手术（Video－assisted thoracic surgery，VATS）已成为胸部损伤的主要治疗手段[2，3]。2012年6月－2014年10月我院对148例胸部损伤患者，采用不同的治疗方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月－2014年10月我院收治的胸外伤患者148例，其中男85例，女63例，年龄16～72岁，平均年龄46岁。致伤原因：车祸伤117例，高空坠落伤9例，锐器伤14例，打击伤8例；其中合并肋骨骨折135例，心包损伤4例，膈肌破裂2例，腹部损伤42例，颅脑损伤37例，肢体骨折26例，病例均有血胸或血气胸，其中右侧62例，左侧86例。患者均于受伤后0.5～24h内入院，术前行胸CT或胸X线片（DR）检查，合并其他部位损伤者无需急症手术，同时患者既往无慢性疾病史及过敏史。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组74例。两组年龄、性别等无统计学意义。

1.2 手术方法 （1）观察组：采用双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位。开放性损伤先自原伤口进入胸腔先行探查。如闭合性损伤，则在腋中线第7肋间进入，于腋前线第4或5肋间、腋后线第6或7肋间另做2个操作孔，直径约1.0cm，依次探查胸壁、膈肌、肺、纵隔、心包。肺裂伤出血予以缝合止血，也可使用一次性线性切割器切除破损肺组织，膈肌、心包破裂予以修补，合并多发肋骨骨折的患者，同期行肋骨骨折内固定术，手术结束检查有无漏气，腋中线第7肋间操作孔置胸引管。必要时行辅助小切口或开胸手术。（2）对照组：实施传统手术方法进行治疗。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者切口长度、引流量、引流时间、输血量及术后第3天VAS评分（VAS为疼痛评估采用的视觉模拟评分法，描述疼痛程度，0分为无痛，10分为最痛）。

1.4 统计学方法 数据均由SPSS13.0统计分析软件分析，计量资料以（±s）表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组各项指标均优于对照组，两组比较P＜0.05，差异具有统计学意义。详见表1。

表1 两组手术及术后情况比较（±s）

表1 两组手术及术后情况比较（±s）

组别切口长度（cm）引流量（ml）引流时间（d）输血量（ml）术后第3天VAS评分（分）观察组7.26±5.51 175.76±19.34 2.97±1.63 167.78±23.723.26±0.18对照组18.25±4.32 520.64±42.28 7.54±2.31 476.87±54.83 5.67±0.28 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

胸腔镜技术现已广泛用于肺部、食管、心血管等疾病的治疗。对于胸部损伤来讲，虽然传统治疗方法一般也能治愈[4]。但有时若不能对病情充分评估，有可能延误病情[5]，特别是胸腔闭式引流术后持续出血，如果严格按开胸探查指征观察可能延误治疗时机，开胸手术时患者失血已较多，不宜使用。这时早期应用VATS可以使胸内手术简单化[6]，对损伤的出血部位能进行及时准确的诊断和治疗，可避免造成不必要的失血、机化纤维板的形成以及肺不张或脓胸的发生[7]。同时，VATS具有创伤小、术中出血少、并发症少、恢复快、安全可靠的特点[8]，而且胸膜粘连已不是使用胸腔镜的禁忌证，相反在胸腔镜下分离粘连比直视下更容易，相对隐蔽部位的出血在胸腔镜下也容易处理[9]。本文观察组74例患者均为入院后24h内给予急诊胸腔镜手术治疗，术后患者恢复顺利。

多发性肋骨骨折作为最常见的胸部创伤之一，能导致呼吸运动和循环功能失常，严重时患者可出现急性呼吸窘迫综合征，若治疗不及时，可导致死亡[10]。经胸腔镜行肋骨骨折内固定手术治疗，有效减轻了因传统剖胸术所致的二次创伤，可弥补传统切口的肋骨骨折内固定手术的不足，出血量少、术后机械通气时间短、疼痛轻、肺部感染发生率低，用最小的损伤代价取得最佳的治疗效果，对肺功能的恢复具有积极意义[11]。本研究中，合并多发肋骨骨折的患者同期行胸腔镜下肋骨骨折内固定术，有效地维持了胸廓的稳定性，无心肺功能衰竭等并发症的发生，术后疼痛感明显减轻。

创伤性膈肌损伤的诊断较为复杂，即使经验丰富的外科医师，要想确诊也是很困难的，漏诊会导致严重的并发症，死亡率较高[12]。因此早期诊断就显得非常重要，此时应用胸腔镜诊断准确率高，且诊断治疗同期进行[13]。同时，胸腔镜与腹腔镜相比，不会造成腹腔粘连，对血流动力学影响小，胸腔镜的损伤仅比胸腔闭式引流术稍大一点[14]。及时膈肌修补可避免出现嵌顿、坏死、压迫等症状的发生。

有报道称，使用胸腔镜治疗过程中器械均为一次性，医疗费用较高，但胸腔镜属于微创手术，对肋骨、肌肉、肋间血管、神经破坏小，不损伤呼吸肌，同时也减少了手术时间以及手术过程中的出血[15]。术后出现并发症的概率减少，伤口疼痛明显减轻，并发症较少，患者恢复快，提高了生活质量，缩短了住院时间，一定程度上降低了住院治疗成本[16]，因此，使用VATS治疗所需费用，较传统治疗或许有所增加，患者也还是能接受的。

然而VATS也存在不足之处：（1）胸腔镜对麻醉要求较高，需双腔气管插管，一般不适用于不能耐受单肺通气的胸外伤患者。有学者探索采用椎旁肋间神经阻滞下行胸腔镜手术，在确保手术质量和安全的前提下，减低患者经济负担[17]。也有学者报道采用局部麻醉胸腔镜诊治开放性胸外伤，选取的均为中青年患者，效果良好[18]。（2）当患者病变广泛时，合并多脏器损伤或单个脏器多处损伤时，内镜器械很难处理[19]。另外，血流动力学不稳定，或出血量太大者，亦不适合使用胸腔镜手术治疗[20]。

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Efficacy Observation of Thoracoscopic in the Treatment with Thoracic Trauma

LIN Ling，LIU Jinbo，CHEN Zhen’gang，et al.Baodi People’s Hospital Affiliated of Tianjin Medical University，Tianjin City301800

Objective：To investigate the clinical efficacy of video－assisted thoracic surgery（VATS）in the diagnosis and treatment of chest trauma.Methods：148cases were randomly selected and divided into the observation group（n＝74）and control group（n＝74）by random number table.The observation group was treated with VATS and the control group was treated with traditional methods.Incision length，blood transfusion，closed drainage time，drainage，after the first three days of pain and other related indicators were compared between the two groups.Results：Incision length of the observation group was significantly shorter than the control group（P＜0.05）.Amount of blood transfusion and drainage of the observation group were significantly less than the control group（P＜0.05）.In the observation group patients after the first three days VAS score was lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion：VATS has the advantages of intuitive and strong，trauma，pain，faster recovery，shorter hospital stay，less closed thoracic drainage，fewer complications and so on in chest injury diagnosis and treatment.

Thoracoscopy，Thoracic injuries

R655

A

1001－7585（2015）12－1557－03

2015－01－27

天津市卫生局公关项目《提高严重胸部损伤病人治疗效果相关因素研究》（编号：12KG140）。通讯作者：史学军

（编辑落落）