不同体重指数的老年糖尿病患者的管理评价＊

杨永歆

天津市第二医院内分泌科 300141

不同体重指数的老年糖尿病患者的管理评价＊

杨永歆

天津市第二医院内分泌科 300141

目的：探讨不同体重指数的老年糖尿病患者在接受医院和社区规范化管理中的效果差异。方法：专科住院及门诊患者（医院组）按照国际糖尿病管理“五驾马车”规范标准治疗，社区患者（社区组）按照卫生部“十八项”社区卫生服务中糖尿病管理指南规范治疗。结果：超重患者中医院组和社区组血糖差异最明显，而糖化血红蛋白在正常体重组及超重组中均有明显差异，如果按照严格达标的标准（≤6.5%），仍提示超重组最明显。甘油三酯及低密度脂蛋白在超重和肥胖人群中均有显著差异。结论：严格血糖和糖化血红蛋白控制在超重老年糖尿病人群中效果最显著，随着体重增加，严格控制血脂的意义更大。对于超重、肥胖的老年糖尿病患者，应首先转入专科医院治疗，以减少重症患者出现，减轻医疗费用。

糖尿病 老年 规范化管理 体重指数 血糖 糖化血红蛋白 血脂

糖尿病是一种慢性病，它与肥胖关系极为密切，肥胖患者多存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗，不利于糖尿病患者的血糖控制。本研究旨在探讨不同体重指数的60岁以上老年糖尿病患者在接受医院和社区规范化管理过程中的差异，在什么条件下应转入上级专科医院进行治疗。

1 对象与方法

1.1 对象 来自我院2009年1－10月门诊及住院按照1999年WHO糖尿病诊断标准及2007年中国糖尿病指南[1]标准诊断为糖尿病的60岁及以上患者500例（医院组），4个社区卫生服务中心按照同样诊断标准纳入社区管理的60岁及以上糖尿病患者500例（社区组）。

1.2 方法 收集患者的一般情况（姓名、性别、年龄、出生日期、民族、婚姻状况、工作单位、血型、文化程度、职业、医疗费用支付方式等）；基本资料（身高、体重、血压、脉搏、腰围、臀围、体重指数、腰臀围比值等）；生活行为习惯（心理状况、睡眠情况、情绪、饮食习惯、是否控制饮食、体育锻炼情况、吸烟史、饮酒史、遵医行为等）；同住家庭其他成员生活习惯（是否吸烟、睡眠时间等）；对糖尿病知晓情况（是否阅读相关书籍、有否参加教育讲座）；有无合并症；是否经常监测血糖等。在入组时、期间、观察结束时均检测患者的空腹血糖（FBS）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂[甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）]等指标。专科住院及门诊患者（医院组）按照国际糖尿病管理“五驾马车”规范标准治疗，社区患者（社区组）按照卫生部“十八项”社区卫生服务中糖尿病管理指南规范治疗。

1.3 统计学处理 全部数据用SPSS16.0软件统计分析，计量资料用（±s）表示，所有结果较基线变化情况分析使用ANCOVA模型，糖化血红蛋白达标情况分析使用Logistic模型，两组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线情况分析 两组老年糖尿病患者入组时基本情况见表1、2。本次研究应调查1 000人，实际调查992人（医院组500人，社区组492人）。至结束时医院组剩余患者467人，脱组33人（其中死亡30人，无法联系3人），社区组剩余患者437人，脱组55人（其中死亡27人，迁出无法联系28人），实际观察人数904人，占入组人数的91.13%。两组观察人群在入组时年龄均数相近但男女比例相差较大，身高、体重、体重指数、血糖、血脂水平相近，医院组糖化血红蛋白高于社区组。

2.2 按照体重指数分层分析指标控制情况

表1 两组人群基本资料（±s）

表1 两组人群基本资料（±s）

组别年龄（岁）例数平均年龄性别男女身高（cm）例数平均身高体重（kg）例数平均体重体重指数例数平均体重指数社区组437 69.0±5.9 193 244 437 165.0±7.9 437 69.1±9.6 43725.4±3.0医院组467 68.2±6.5 188 279 460 164.8±8.2 456 70.2±11.4 456 25.8±3.4合计904 68.6±6.2 381 523 897 164.9±8.1 893 69.7±10.6 89325.6±3.2

表2 两组人群血糖、血脂、糖化血红蛋白基线资料（±s，mmolL）

表2 两组人群血糖、血脂、糖化血红蛋白基线资料（±s，mmolL）

组别例数血糖糖化血红蛋白（%）甘油三酯总胆固醇高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇社区组437 7.9±2.6 8.2±2.0 1.5±0.8 5.6±1.3 1.6±0.32.9±0.8医院组467 8.7±3.3 8.8±2.2 1.6±0.8 5.5±1.2 1.4±0.4 2.9±0.8合计904 8.3±3.0 8.5±2.2 1.5±0.8 5.5±1.3 1.5±0.42.9±0.8

2.2.1 空腹血糖的变化情况：见表3～6。根据结果分析：消瘦的患者（BMI＜18.5）在社区组和医院组治疗后空腹血糖均有所下降，两组间无统计学差异；体重正常及超重患者医院组空腹血糖控制效果优于社区组，有统计学差异；肥胖的患者早期在社区组和医院组空腹血糖变化无统计学差异，1年后医院组治疗效果优于社区组。

表3 BMI＜18.5患者空腹血糖较基线变化情况（±s，mmolL）

表3 BMI＜18.5患者空腹血糖较基线变化情况（±s，mmolL）

项目社区组（n＝3）医院组（n＝6）F值P值基线8.6±5.210.6±6.1随访1 8.5±3.4 8.5±1.9随访1－基线－0.1±2.8－2.2±4.8 0.30 0.606 1随访2 9.9±2.8 7.6±1.3随访2－基线1.4±6.7－3.1±5.2 3.34 0.117 5随访3 7.5±1.6 6.7±1.0随访3－基线－1.1±4.0－3.9±5.9 1.450.273 3

表4 18.5≤BMI＜25患者空腹血糖较基线变化情况（±s，mmolL）

表4 18.5≤BMI＜25患者空腹血糖较基线变化情况（±s，mmolL）

项目社区组（n＝136）医院组（n＝131）F值P值基线8.0±2.98.8±3.3随访1 8.0±2.1 7.6±1.7随访1－基线0.0±1.9－1.1±2.4 19.50＜0.000 1随访2 8.0±2.0 7.6±1.8随访2－基线－0.1±3.0－1.2±2.6 7.07 0.008 3随访3 8.1±3.0 7.0±1.6随访3－基线0.1±2.3－1.8±3.3 29.12＜0.000 1

2.2.2 糖化血红蛋白达标情况：见表7。按照糖化血红蛋白在7%以下观察，在消瘦患者中两组治疗效果无统计学差异，但是在肥胖、超重和正常体重人群中医院组治疗优于社区组，有显著统计学差异。按照糖化血红蛋白在6.5%及以下来观察，对于消瘦和肥胖患者，两组治疗效果无统计学差异，在超重和正常体重患者中医院组优于社区组，有统计学差异。

表5 25≤BMI＜30患者空腹血糖较基线变化情况（±s，mmolL）

表5 25≤BMI＜30患者空腹血糖较基线变化情况（±s，mmolL）

项目社区组（n＝270）医院组（n＝272）F值P值基线7.8±2.48.5±3.1随访1 7.8±1.6 7.7±1.6随访1－基线－0.0±1.9－0.8±2.6 6.76 0.009 6随访2 7.9±1.8 7.2±1.4随访2－基线0.1±2.7－1.3±2.7 32.25＜0.000 1随访3 8.3±2.6 7.0±1.5随访3－基线0.5±2.3－1.5±3.0 75.32＜0.000 1

表6 BMI≥30患者空腹血糖较基线变化情况（±s，mmolL）

表6 BMI≥30患者空腹血糖较基线变化情况（±s，mmolL）

项目社区组（n＝28）医院组（n＝47）F值P值基线7.8±2.38.6±3.1随访1 7.5±1.3 7.5±1.6随访1－基线－0.3±1.5－1.2±2.0 3.62 0.061 1随访2 8.2±2.4 7.4±1.3随访2－基线0.4±2.4－1.3±2.6 7.96 0.006 2随访3 8.1±2.3 7.1±1.6随访3－基线0.3±2.8－1.5±3.2 6.980.010 1

表7 不同BMI患者HbA1c达标情况（%）

2.2.3 血脂变化情况：两组患者中对于肥胖和超重患者的比较显示：医院组在降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的效果均优于社区组，有统计学差异，在升高高密度脂蛋白胆固醇作用上，两组间无统计学差异。对于正常体重者和消瘦患者的比较显示：医院组和社区组间在降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及升高高密度脂蛋白胆固醇的比较中无统计学差异。见表8～11。

表8 BMI＜18.5患者血脂较基线变化情况（±s，mmolL）

表8 BMI＜18.5患者血脂较基线变化情况（±s，mmolL）

血脂项目社区组（n＝3）医院组（n＝6）F值P值甘油三酯基线1.3±0.31.0±0.3随访1.4±0.8 1.8±1.0随访－基线0.2±1.1 0.8±1.2 0.21 0.666 5总胆固醇基线6.4±0.7 5.6±1.8随访6.0±0.5 5.1±1.3随访－基线－0.5±1.0－0.5±2.7 2.31 0.179 5高密度脂蛋白基线1.9±0.3 1.7±0.5胆固醇随访1.8±0.5 1.4±0.3随访－基线－0.1±0.6－0.3±0.7 1.52 0.264 1低密度脂蛋白基线2.5±0.5 3.0±1.4胆固醇随访3.4±0.5 3.1±0.9随访－基线0.9±0.7 0.1±1.9 0.040.845 0

表9 18.5≤BMI＜25患者血脂较基线变化情况（±s，mmolL）

表9 18.5≤BMI＜25患者血脂较基线变化情况（±s，mmolL）

血脂项目社区组（n＝136）医院组（n＝131）F值P值甘油三酯基线1.4±0.71.4±0.5随访1.5±0.7 1.6±0.9随访－基线0.1±0.8 0.2±1.1 2.76 0.097 8总胆固醇基线5.5±1.2 5.5±1.2随访5.4±1.1 5.4±1.1随访－基线－0.1±1.0 －0.1±1.7 0.01 0.943 4高密度脂蛋白基线1.6±0.4 1.5±0.4胆固醇随访1.5±0.3 1.5±0.3随访－基线－0.1±0.3 －0.0±0.5 0.02 0.881 2低密度脂蛋白基线2.9±0.8 2.9±0.8胆固醇随访3.3±0.9 3.2±0.8随访－基线0.4±0.8 0.3±1.1 0.440.507 3

3 讨论

两组患者入组时男女比例差别较大，考虑以下可能原因：女性老年患者有更好的治疗依从性；中国人均预期寿命女性高于男性；女性患者更易接受并坚持为期2年的连续观察；女性糖尿病发病率高于男性。唐国宝等[2]进行了一项为期2年的糖尿病社区、医院一体化管理模式的研究，其结论是随着管理时间的延长，空腹血糖、餐后2h血糖均呈下降趋势，这与本文研究结果大致相近。但是该研究只比较了管理前后的不同，未进行分层研究，也未指定明确的转诊指标。

笔者研究发现两组老年糖尿病患者在进行为期2年的不同方式的规范化管理后，并按照体重指数分层显示：超重患者中医院组和社区组血糖差异最明显，提示严格血糖控制在超重老年糖尿病人群中效果最显著。而糖化血红蛋白在正常体重组及超重组中均有明显差异，如果按照严格达标的标准（≤6.5%），仍然提示超重组最明显。甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇在超重和肥胖人群中均存在显著差异，提示随着体重增加，严格控制血脂的意义更大。

表10 25≤BMI＜30患者血脂较基线变化情况（±s，mmolL）

表10 25≤BMI＜30患者血脂较基线变化情况（±s，mmolL）

血脂项目社区组（n＝270）医院组（n＝272）F值P值甘油三酯基线1.6±0.81.6±0.8随访1.8±1.6 1.6±0.7随访－基线0.2±1.4－0.1±1.0 6.66 0.010 1总胆固醇基线5.7±1.3 5.4±1.3随访5.5±1.2 5.2±1.0随访－基线－0.2±1.6 －0.2±1.7 7.22 0.007 4高密度脂蛋基线1.6±0.3 1.4±0.4白胆固醇随访1.4±0.3 1.4±0.3随访－基线－0.1±0.4 0.0±0.5 1.44 0.229 9低密度脂蛋基线2.9±0.8 2.9±0.8白胆固醇随访3.3±0.9 3.1±0.9随访－基线0.4±0.9 0.2±1.2 8.750.003 2

表11 BMI≥30患者血脂较基线变化情况（±s，mmolL）

表11 BMI≥30患者血脂较基线变化情况（±s，mmolL）

血脂项目社区组（n＝28）医院组（n＝47）F值P值甘油三酯基线1.6±0.51.9±1.6随访1.9±0.8 1.5±0.6随访－基线0.3±0.8－0.4±1.7 6.69 0.011 8总胆固醇基线6.1±1.2 5.6±1.2随访6.0±1.1 5.3±1.2随访－基线－0.1±1.2 －0.3±1.5 4.93 0.029 5高密度脂蛋基线1.6±0.4 1.4±0.3白胆固醇随访1.5±0.4 1.5±0.3随访－基线－0.1±0.5 0.0±0.4 0.04 0.847 1低密度脂蛋基线3.0±0.8 2.9±0.7白胆固醇随访3.7±0.9 3.2±1.0随访－基线0.7±0.9 0.2±1.0 5.040.027 8

综上所述，笔者建议：（1）对于体重指数超过正常的（BMI≥25）超重、肥胖患者，应考虑首先转入专科医院治疗，消瘦患者（BMI＜18.5）可以在社区先行治疗，如果不能达标，应转入专科治疗。（2）每3个月检测1次糖化血红蛋白非常必要。

[1] 杨文英，纪立农，陆菊明，等.中国2型糖尿病防治指南〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2007.

[2] 唐国宝，杨叔禹，陈友兰，等.糖尿病社区、医院一体化管理模式的研究〔J〕.中国慢性病预防与控制，2011，19（1）：74－76.

Management Evaluation in Elderly Diabetic Patients with Different Body Mass Index

YANG Yongxin.The Second Hospital of Tianjin City300141

Objective：To explore the effect difference in elderly diabetic patients with different body mass index through the hospital and community standardization management.Methods：We treat inpatient and outpatient（hospital group）according to international diabetes management“five carriages”standard.We treat the patients in community according to the management of diabetes therapy guide specification in“Eighteen”community health service of the Ministry of health.Results：The difference in blood glucose is most obvious in the overweight patients between the hospital group and community group.Glycosylated hemoglobin in normal weight and overweight groups were significantly different.Glycosylated hemoglobin in overweight group were significantly different according to the strict standard（less than 6.5%）.Triglyceride and low density lipoprotein in overweight and obese people have significant differences.Conclusion：The effect of strict control of blood glucose and glycosylated hemoglobin in overweight elderly diabetic population is the most significant.With the increased weight，strict control of blood lipids has greater significance.Overweight，obesity in elderly patients with diabetes，should be the first to specialized subject hospital to reduce the appearance of severe patients and reduce expenditure.

Diabetes mellitus，The elderly，Standardized management，Body mass index，Blood glucose，Glycosylated hemoglobin，Blood lipid

R587.1

A

1001－7585（2015）12－1549－03

2015－03－15

（编辑雅文）

天津市卫生局科技项目，项目名称：天津市河北区糖尿病社区管理规范化及效果评估的研究（09KZ12）