家庭医生签约服务现状及影响因素分析——以上海市嘉定区为例<br/>

家庭医生签约服务现状及影响因素分析——以上海市嘉定区为例

2015-01-13韩燕妮孙建丽

行政事业资产与财务 2015年10期

韩燕妮孙建丽

（上海理工大学管理学院上海）

家庭医生制是指通过签约方式，使具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。嘉定区位于上海西北部，属于郊区城市，下辖3 街道7 镇1 新区1 工业区，为了满足辖区居民健康管理需求和自身医改需要，2011 年6 月起在12 个街镇13 家社区卫生服务中心全面启动家庭医生制服务的试点工作。本研究通过从全区12 个街镇中按城镇地区、农村向城镇过渡地区、农村地区抽取5个街镇，对社区居民和家庭医生进行问卷调查。了解嘉定区开展家庭医生制服务的工作现状，探讨影响家庭医生制服务签约率、利用率和公众认可度的各种因素。

一、对象与方法

（1）调查对象。本次调查共发放问卷360 份，回收327 份，其中有效问卷306 份，有效率为85%。其中，向社区居民共发放问卷280 份，回收252 份，有效回收问卷235 份，有效问卷回收率为83.9%。针对家庭医生工作者共发放问卷80 份，回收75 份，有效问卷71 份，有效问卷回收率为88.8%。

（2）调查方法。调查问卷根据此次调查目的和内容进行自行设计，根据知情同意的原则，由经过统一培训的调查人员进行现场调查，采用不记名填写，对有需要的调查对象采取一对一指导填写问卷。

（3）统计学方法。采用Epidata 软件建立数据库对数据进行双录入，并进行核对和逻辑纠错，以缺项 5%的问卷视为无效问卷并剔除，运用SPSS13 软件进行统计学分析。

二、结果

1.有效样本基本信息

（1）已签约居民基本信息。针对社区居民的调查显示，已签约家庭医生的居民共98 人，占有效样本总数的41.7%。其中男35例（占35.7%），女63例（占64.3%）；年龄分布上，60 岁以上55 例（占56.1%）；36 50 岁者20例（占20.4%）；51 60 岁16 例（占16.3%）；35 岁及以下者7 例（占7.2%）。以上年龄的分布情况直接影响了职业情况的选择，调查显示大多数已签约患者已退（离）休。此外，沪籍居民91 例（92.9%）。调查人群的年龄层次偏高且沪籍人口居多侧面反映，目前家庭医生制服务的主要人群集中在中老年群体，对年轻人群的覆盖比率较低，对外地常住居民的覆盖率很低。

（2）未签约居民的基本信息。其余137 例未签约家庭医生的居民中，男54 例（占39.4%）；女83 例（占60.6%）；年龄分布上，35 岁以下者77 例（占56.2%）。户籍分布上：沪籍居民112 例（占81.8%）。可见，未签约家庭医生的人群年龄普遍较轻。

（3）家庭医生基本信息。其一，家庭医生学历情况：71 名家庭医生中硕士研究生仅2 名，占总有效样本数的3%，本科33 名，大专20 名，大专以下学历16 名。由此可见，样本中高学历家庭医生占比较低，51%的被调查家庭医生学历在本科以下。

其二，从事家庭医生工作的年限：大多数医生从事家庭医生工作的年限都在2 年或2 年以下，这说明了样本中医生作为家庭医生的工作经验并不十分丰富，也说明了家庭医生制度还在起步阶段，现有的家庭医生大多是由专科医生经过转岗培训而来的。

2.家庭医生制服务的需求分析

（1）居民未来签约意愿及其影响因素。调查显示，排除签约途径和费用因素，60.6%的未签约居民对家庭医生未来有签约意愿。针对目前未签约的原因，55 人（占40.1%）选择了对家庭医生的医术还不信任，此项成为居民未签约的主要原因；42 人（占30.7%）表示对家庭医生不了解，说明居民对家庭医生的认知程度较低；未签约居民大多不患有慢性病，占比68.6%。

（2）社区居民首诊服务需求情况。目前家庭医生制服务主要依托社区卫生服务中心开展，通过对居民常见病、多发病在就诊时首选医院的情况分析，仅34.9%的居民首选社区卫生服务中心进行就诊。由此推断居民不选择社区医院首诊也是影响其未签约的重要原因。居民未选择社区医院首诊的原因统计分析如表1所示，超过一半的居民对医务人员的医疗技术不信任，近一半的居民认为社区卫生服务中心药物及设备无法满足需求，这与上文对居民不签约家庭医生的原因的分析有重合之处。由此推断，居民是否签约家庭医生与其对社区卫生服务中心依赖度和信任度有直接关系。

表1 不去社区卫生服务中心就诊的原因情况

（3）居民对家庭医生制服务内容的需求情况分析。如表2 所示，在理想化情况下，居民对各项家庭医生制服务需求度普遍较高，仅有提供日常健康保健咨询和疾病预防信息和为慢性病患者制定长期治疗方案两项频率相对较低。侧面反映出当前居民对日常健康管理不够重视，存在重治疗轻预防的就医理念。

表2 样本想要通过签约家庭医生获得的服务情况

3.已签约居民对家庭医生的使用情况

（1）预约家庭医生就诊的频率。经调查显示，66.3%的签约居民在患病需要就诊时先预约家庭医生再到社区卫生服务中心就诊。33.7%的签约居民从未选择先预约家庭医生再到社区卫生服务中心就诊。其中，30.3%的居民表示并不了解家庭医生的预约流程，反映出居民对家庭医生制服务的使用了解不够。

（2）预约家庭医生上门诊疗服务的情况。在有效的98 份回收问卷中，仅43.9%的居民预约过上门诊疗服务，其中长期行动不便的老年人和残疾人占比最高（44.44%）；上门诊疗服务类型中，心跳及血压测量等健康监测服务和上门送药、换药服务使用频率最高，分别占80.95%和95.24%；而疾病诊疗服务和日常保健服务的使用率相对较低，分别为47.62%和23.81%。说明受其技术水平和工作量的影响，家庭医生无法兑现所有服务项目，在居民健康管理方面的服务尚未得到很好的利用。

此外，有7.1%的居民表示不知道有上门诊疗服务的存在，一定程度上反映出当前家庭医生制度推进中存在盲目追求签约率，忽视相关政策宣传的问题，影响了服务的有效利用率。

4.家庭医生工作情况

（1）家庭医生工作量占比情况。通过问卷还对样本作为家庭医生的工作量占其总工作量的比重进行了调查，71 个有效样本中最多的医生签约了一千余位居民。如此大的签约量，医生很难保证与每一位居民都能经常沟通联系。这也反映当前家庭医生数量偏少，而居民的需求量却偏多的情况。53 名（74.6%）医生作为家庭医生的工作量占其总工作量的50%及以下，仅11 名（15.5%）医生作为家庭医生的工作量占其总工作量的100%。说明目前的家庭医生大多数都是兼职而非全职，一定程度上影响了家庭医生服务的品质和稳定性，间接降低了居民的信任度，进而影响签约。

（2）家庭医生上门出诊情况、服务对象及类型。经调查了解，每位医生平均每月出诊次数在1 10 次。部分家庭医生月出诊数大于20 次，最高的甚至达到了60次。经常需要医生出诊的是行动不便的患者，如老年人，残疾人等，而家庭病床患者也是主要的出诊服务对象。受出诊服务对象的特征关联性影响，大部分医生都为居民提供过健康动态监测服务，如测量血压心跳等，以及上门送药换药服务。14 名医生（19.7%）曾为居民提供过针灸、拔火罐等日常保健服务；29 名（40.8%）医生为居民提供过疾病诊疗服务。

以上数据说明受业务量、技术水平及硬件设施的限制，现有家庭医生制服务距离为辖区内的服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务和照顾的业务要求尚有一定差距。家庭医生的服务能力仍然是制约家庭医生签约率和签约有效性的主要瓶颈。

（3）转院成功率。患者转二级医院成功率在50%以上的医生占了45.1%，转三级医院成功率在50%以上的医生占了28.1%，总体来说成功率不高，说明家庭医生在转诊过程中的参与度不高。

三、讨论及建议

从调查研究结果来看，年龄层次、健康状况（是否患有患性病）、对家庭医生制服务的知晓度、社区首诊接受度、有无转诊经历、家庭医生服务能力等是影响家庭医生制服务签约率和签约有效利用率的重要因素。建议从以下几个方面促进家庭医生制服务的健康有序发展。

1.营造氛围，提升家庭医生社会认知度

建议加大与街镇、社（村）委会协调整合力度，充分发挥村居力量以及电视、报刊、网络等新闻媒介的作用，营造理解和支持家庭医生服务工作的良好舆论氛围。同时社区卫生服务机构应利用自身的优势，通过全科团队深入居民开展形式多样的义诊咨询和健康宣教活动，增进居民对家庭医生服务工作流程和内涵实质的了解，提升社区居民主动参与的意识，变被动签约为主动签约，为家庭医生签约服务工作的稳步推进夯实基础。

2.弥补缺口，加强家庭医生人才队伍建设

一是抓住培养储备环节，培养全科医生，要从医学教育就开始实施，在高校中设立相应学科配置、建立家庭医生培养制度应不断完善。同时，实现现有医疗资源的速成转型，着重加强对于现有基层医师的培养与选拔，加快社区卫生人才队伍建设，实现人才有效推进，以适应家庭医生制度的有序发展。二是提高社区服务中心岗位设置中，中、高级职称比例，享受同等待遇，提高医务人员的各类待遇水平；三是政府职能部门应统筹考虑，解决好住院医师规范化培养与解决社区卫生技术人才相对不足的矛盾。