多叶光栅子宫内膜癌三维适形放疗与二维放疗计划的比较分析

叶必云，朱 政，张 敏，李万春

(茂名市中医院，广东茂名525000)

多叶光栅子宫内膜癌三维适形放疗与二维放疗计划的比较分析

叶必云，朱 政，张 敏，李万春

(茂名市中医院，广东茂名525000)

目的:评估多叶光栅子宫内膜癌三维适形放疗计划的剂量分布特点。方法:对20例子宫内膜癌患者分别进行三维适形放疗和二维放疗计划设计，根据剂量、体积直方图等参数对两者剂量分布进行分析和评估。结果:与二维放疗相比，三维适形放疗的靶区剂量分布更均匀，直肠和膀胧的受照剂量及体积明显降低。结论:使用多叶光栅三维适形放疗可安全地增加子宫内膜癌的照射剂量，有助于提高子宫内膜癌局控率，同时又能更好地保护周围正常组织。

多叶光栅;子宫内膜癌;放疗;剂量—体积直方图

子宫内膜癌治疗上多采用放疗、手术及二者综合治疗为主。由于子宫内膜癌多为年老患者及解剖结构原因，绝大多数患者均选择放射治疗［1］。放疗为子宫内膜癌的主要治疗，早期病理可选择手术治疗。三维适形放射治疗(three-and-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)与二维放射治疗不同，通过北京大恒三维计划系统(TPS Inverse Version7．04)调整输出剂量率，应用多叶光栅使在射野方向上照射野的形状与靶区形状一致，达到靶区表面及内在剂量处处相等。根据不同靶区及周围危机器官的重要性不同，同时给予不同靶区以不同的剂量，从而保证了瘤区的高剂量及对周围正常组织的保护，目前在放疗领域得到广泛的应用。

3D-CRT治疗妇科肿瘤还未进行全面的评估，为了量化评估3D-CRT的优势，应用三维和二维放疗两种技术制定计划，通过剂量体积直方图(dose-volume-histogram，DVH)分析对比两种计划的剂量参数。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

研究对象为FIGO临床分期Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者20例。所有病例均为病理明确诊断，其中腺癌16例、棘腺癌2例;腺鳞癌2例，Ⅰ期11、Ⅱ期9例;卡氏评分均为＞70;年龄50～69岁，平均年龄59．5岁。子宫内膜癌治疗原则手术合并放疗。

1.2 治疗计划设计

1.2.1 体位固定及CT扫描

所有患者均行模拟机下激光定位，热塑体膜盆腔固定而后行仰卧位CT扫描，扫描范围从胸8到阴道残端下方，层厚0．5cm，所有患者均给于静脉造影以优化淋巴结区域，其中8位患者于CT扫描前20～30min给予小肠造影。

1.2.2 治疗计划设计

采用3D-CRT进行计划设计，CT扫描图像资料从GreatAPACS系统诊断工作站下载后输入到TPS工作站，行图像三维重建。常规勾画患者体表外轮廓及靶区周围重要组织或器官，如小肠、直肠、膀胱等，靶区的勾画由主管医师负责完成。每例均做3D-CRT设计和二维放疗。临床靶区(clinic target volume，CTV)包括阴道近2/3段，原发肿瘤区域，宫旁区域到闭孔内肌和肛提肌筋膜，紧靠盆壁。CTV还包括两侧闭孔淋巴结区域、髂外淋巴结、髂内淋巴结区域及髂总淋巴结链。CTV在三维方向上外放1．0cm，获得计划靶区(plan-ning target volume，PTV)，射线能量采用6MV X射线，处方剂量为50Gy。常规放疗采用前后对穿射野照射法。

适形放疗的射野尽量避开靶区重要器官或组织，采用多个固定野共面或非共面照射，使用多叶光栅(MLC)形成适形照射野。

1.3 治疗计划的评估

根据DVH和等剂量分布曲线图，以治疗计划对的包绕状况及直肠和膀胱的受照剂量等参数为指标，分别对3D-CRT和二维治疗计划进行分析、评估。

2 结果

2.1 PTV的肿瘤控制率

PTV的平均肿瘤控制率(tumor control probability，TCP)如表1所示，可以看出两种治疗技术之间没有显著性差别，3D-CRT技术中平均95%处方剂量受照体积的百分比(V95)稍高。从两种治疗技术的平均DVH可见，3DCRT比二维放射治疗技术在剂量分布上稍高显均匀。

表1 3DCRT和二维放射治疗技术PTV的比较

2.2 正常组织并发症发生率

正常组织并发症发生率(normal tissue complication，NTCP)如表2所示，二维放疗计划中，小肠。膀胱的平均NTCP值(t检验P＜0．05)明显高于3D-CRT，表明3D-CRT对小肠及膀胱放疗并发症减少。在二维放疗技术中，平均V95值(t检验P＜0．001)表明在3D-CRT中接受高剂量率的小肠、直肠、膀胱体积显著减少。

表2 3D-CRT和二维放疗技术各剂量参数对比

3 讨论

国际妇产科联盟对Ⅰ～Ⅲ期的子宫内膜癌患者认可的治疗方案以手术、放射或手术加放射的综合治疗为主。近30年来激素药及非激素类药物的临床与实验研究，肯定了药物治疗对子宫内膜癌的有效作用。缓解率约为33%。以传统盆腔外照射和腔内照射较单纯放射治疗提高了生存率，主要是提高了肿瘤的局部控制率。回顾性研究表明45～50Gy放疗后严重并发症(RTOG3～4级)的发生率达到4%～15%，有40%以上的患者长期慢性腹泻而导致维生素、乳糖及胆汁等的吸收障碍，严重的膀胱并发症也有2%～8%。由于髂骨、骶尾骨也在射野内，血液系统并发症也有一定的比例。盆腔外照射合并顺铂的化疗出现中重度胃肠道和泌尿生殖系并发症分别为12%和15%，同时也加重了血液毒性。

3D-CRT通过精确地治疗计划设计以及精确地摆位技术，减少了周围正常组织的受照剂量，降低了正常组织的损伤，减轻了治疗反应，直肠炎和膀胱炎并发症降低。

3D-CRT与二维放疗组比较，最大的优势是可以提高靶区体积的受量，同时减少正常组织的受照射量，避免了靶区相邻组织的高剂量照射，通过多叶光栅(MLC)对照射野的适形度调整，使靶区合适度明显改善，3D-CRT对保护正常组织的优势，通过本组实验是显而易见的。

3D-CRT对治疗乳腺癌、头颈部肿瘤和前列腺癌的优势已屡见报道，但在盆腔肿瘤中的应用比较少见。本研究结果表明，3D-CRT对子宫内膜癌外照射是一种行之有效而且应用前景较好的方法。3D-CRT应用多叶光栅(MLC)可以相当有效地避开正常组织，保护膀胱、结肠、直肠、靶区适合度比较理想，放疗副反应明显减少。

［1］刘炽明．子宫内膜癌．见:谷铣之等主编．肿瘤放射治疗学［M］．北京:人民卫生出版社，1989，695．

［2］胡逸民．肿瘤放射物理学［M］．北京:原子能出版社，1999．

［3］戴建荣，胡逸民．调强放疗的计划设计［J］．中国医疗器械信息，2005，11．

［4］谷铣之．肿瘤放射治疗学(第四版)［M］．中国协和医科大学出版社，2008，2．

［5］彭之兰．子宫内膜癌．见:曹泽毅主编．妇科肿瘤学［M］．北京:北京出版社，1998．

［6］高菊珍．子宫内膜癌．见:陈惠祯主编．现代妇科肿瘤治疗学［M］．武汉:湖北科技出版社，1998．

［7］崔念基，卢泰祥，邓小武．实用临床放射肿瘤学［M］．中山大学出版社，2005，12．

R737．33

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1002-2376(2015)02-0022-02

2014-10-21