下肢骨折超急性期深静脉血栓的临床治疗意义

肖世尧，吴硕超

九〇三医院普外科，四川江油 621700

下肢骨折超急性期深静脉血栓的临床治疗意义

肖世尧，吴硕超

九〇三医院普外科，四川江油 621700

目的探讨下肢骨折中超急性期深静脉血栓的临床治疗意义。方法整群选取该院2012年1月—2014年3月收治的233例下肢骨折患者进行静脉彩色多普勒筛查。82例阳性，诊断超急性期深静脉血栓，予以针对性治疗。151例阴性患者常规治疗。治疗7 d后复查深静脉彩色多普勒超声，检查深静脉情况。结果阳性组有1例(1.22%)出现深静脉血栓，阴性组7例(8.61%)出现深静脉血栓。所有患者深静脉血栓发生率（6.01%）明显低于文献报道（11.08%）。结论下肢骨折患者中超急性期深静脉血栓发生率高，早期发现后，予以规范化治疗后，可明显降低下肢骨折深静脉血栓发生率，取得良好的治疗效果。[

]深静脉血栓形成；下肢；骨折

深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是临床常见疾病，下肢骨折为常见病因。DVT导致肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）占下肢骨折术后死亡病例的50%。超急性期深静脉血栓（Hyperacute Deep Vein Thrombosis，HDVT）是指伴有或不伴有临床症状，而血管彩超证实下肢深静脉内有“暴风雪征”或有絮状改变，同时排除固态血栓形成者。这类患者极有可能转化为固态血栓。

该研究对2012年1月—2014年3月该院收治的233例下肢骨折患者进行筛查，针对HDVT患者82例治疗，取得良好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2012年1月—2014年3月该院收治的伤后24 h内入院下肢创伤性骨折患者233例。其中男性125例（53.65%），女性108例（46.35%），年龄17～82岁,平均（51±16）岁其中股骨骨折 86例 （36.91%），胫腓骨骨折68例 （29.18%），多发骨折29例（16.74%），其它部位骨折50例（17.17%）。排除标准：既往有血栓疾病，凝血障碍（包括血小板减少）。

1.2 方法

1.2.1 分组 入院后24 h内行下肢静脉彩色多普勒检查[1]，发现：①暴风雪征[2]；②血管腔内絮状回声改变，压之变瘪；③病变血管

1.2.2 治疗方法 阳性组：①抗凝治疗：排除抗凝禁忌，低分子肝素钠7500 U皮下注射q12h，持续7 d。治疗3 d后，加用华法令2.5mg口服 qd，监测血凝情况，调整剂量，控制国际标准化比值(INR)达到2.5～3.0。②祛聚治疗：阿加曲班注射液[3]10mg，稀释后持续3 h静脉滴注bid，持续5 d。③扩容治疗：乳酸钠林格液1000～1500mL静滴qd，共7 d。④消肿治疗：抬高患肢，七叶皂甙钠注射液[4]20mg静脉滴注qd，共7 d；口服迈之灵0.3 g口服bid，共7 d。

阴性组：骨科常规预防治疗：①予以低分子肝素钠5000 U皮下注射q12 h，常规抗凝治疗。②使用下肢功能锻炼器（CPM）及使用间歇充气装置[5]，机械预防。③避免患肢静脉穿刺，适当进行主动和被动活动，按时翻身。

1.3 统计方法

采用SPSS 15.0统计软件包进行统计分析，两组间DVT发生率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒超声检查结果

在233例患者中，有82例阳性（35.19%）。阳性病例中D-二聚体阳性64例（78.05%），“暴风雪征”44例（53.66%），大静脉絮状物27例（32.93%），肌间静脉栓塞11例（13.41%）。

2.2 两组治疗效果

阳性组治疗7 d后复查静脉彩超，“暴风雪征”均消失；大静脉絮状物有26例（96.29%）消失，1例（1.22%）形成固态血栓，诊断DVT；肌间静脉栓塞有9例（81.82%）消失，2例无改善，但未形成大静脉固态血栓，见表1。

表1 深静脉血栓治疗效果

阴性组有13例（8.61%）形成DVT。阳性组DVT发生率明显低于对照组（χ2=3.91，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者DVT发生情况

所有病例共有14例发生DVT，发生率（6.01%）显著低于文献报道（11.8%）[6]（χ2=5.65，P＜0.05）。

3 讨论

在研究中发现，下肢骨折患者HDVT的检出率高达35.19%，其主要原因是下肢骨折后肢体肿涨，压迫深静脉，损伤血管内膜，血流速度减慢，激活凝血系统，使血液处于高凝状态；机体大量失血，血容量不足，外周静脉血流减少，血小板聚集、附壁；创伤后各种介质释放引起血液高凝；患者卧床肢体固定或牵引，导致肌肉收缩减弱，失去了下肢肌肉的静脉回流泵作用。导致下肢骨折后HDVT的发生。此时若给予有效干预，可进一步发展成为下肢DVT，导致肢体疼痛、肿胀，患肢静脉回流受阻，出现浅静脉扩张，严重可导致股动脉痉挛，出现股青肿，影响肢体存活，若处理不及时可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。远期可破坏静脉瓣膜，导致深静脉血栓形成后遗症。其最严重的并发症为致死性急性肺动脉栓塞。

在中华医学会外科学分会血管外科学组制定的 《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》[7]中，将DVT分为急性期、亚急性期和慢性期，不能体现出预防需求，所以有学者提出了“超急性期”的概念。

该研究发现HDVT患者的D-二聚体阳性率为78.05%，说明此时已有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，纤维蛋白并未完成交联，血栓未完成固化过程，若改善局部静脉内的血流速度和流量，配合抗凝、祛聚治疗就可以稀释、带走聚集的血栓成分，使血栓溶解。在自然病程中，部分HDVT患者随着下肢水肿消退，静脉压迫得到改善，血流速度加快，体液得到补充，活动量增加，并加以非针对治疗后，得到逆转，但仍有相当比例最终发展成DVT，据报道下肢骨折DVT发生率高达11.8%。我们对HDVT早期给予针对性的治疗，干预血栓形成的过程，抑制血小板与纤维蛋白的交联，打断血栓形成的正反馈，阻止其发展成为固态血栓，使下肢骨折DVT发生率降到6.01%，有效防止DVT的形成，降低下肢骨折的风险。在治疗中我们对所有病例均未进行溶栓治疗，避免了溶栓治疗的风险；由于HDVT尚未固化，而是流体，不会对血管腔产生占位、阻塞效应，故不需要植入下腔静脉滤器[8]（Inferior Vena cava Filter，IVF），避免了IVF的并发症；同时，由于不需手术取栓治疗，避免手术带来的血管内膜损伤，降低再发风险。

目前对DVT的预防普遍采用常规抗凝治疗[9-10]，缺乏针对性和个体化，疗效有待改善。而有针对性的对HDVT患者进行规范治疗，可明显降低下肢骨折患者的DVT发生率，取得满意的治疗效果，避免治疗范围扩大，降低治疗风险和副作用，减轻患者痛苦和负担，值得在临床应用中推广。在进一步的研究中，可探讨不同治疗方案对超急性期DVT的治疗效果，如用利伐沙班]替代华法令抗凝治疗等，探求最佳治疗方案。

[1]蒋双兰,余凤,杨丽丽,等.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的价值[J].影像与介入,2013,20(17):115-116.

[2]韩胜斌,陈明清,董坚,等.临界型下肢深静脉血栓的治疗:附23例报告[J].中国普通外科杂志,2011,20(12):1359-1363.

[3]甘艳,郑春晓.阿加曲班治疗下肢静脉血栓的临床观察[J].临床和实验医学杂志,2013,12(11):890-891.

[4]张笑峰.七叶皂甙钠防治骨折术后血肿及深静脉血栓形成的临床研究[J].辽宁中医杂志,2013,40(7):1416-1417.

[5]陈小磊,吴春辉,李建赤,等.中西医结合预防髋周骨折术后深静脉血栓形成[J].中国医药导报,2013,10(3):49-54.

[6]孙宁,李宇能,刘亚波.术前下肢骨折患者中深静脉血栓的发生率及危险因素分析[J].山东医药,2010,50(44):34-35.

[7]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)[J].中国血管外科杂志：电子版，2013,5(1):23-26.

[8]张晓华,赵健洁,文亚渊,等.腔静脉滤器在创伤后深静脉血栓中的临床应用[J].创伤外科杂志,2013,15(1):57-59.

[9]李文东,李晓强,钱爱民,等.下肢深静脉血栓形成治疗进展[J].中国实用外科杂志,2014,34(12):1190-1193.

[10]章东明.骨科手术后下肢深静脉血栓防治探讨[J].中国实用医药, 2013,8(4):92-93.

Clinical Therapeutic Significance of Hyperacute Deep Vein Throm bosis in Lower Limb Fracture

XIAO Shi-yao,WU Shuo-chao
Departmentof General Surgery,the 903 Hospital,Jiangyou,Sichuan Province,621700 China

ObjectiveTo discuss the clinical therapeutic significance of hyperacute deep vein thrombosis in lower limb fractures.M ethods233 patientswith lower limb fractures adm itted in our hospital during January 2012 and March 2014 underwent venous color doppler screening.82 positive patients confirmed with hyperacute deep vein thrombosis were given targeted therapy,while the other 151 negative patients underwent conventional treatment.ResultsTherewere 1 (1.22%)case of deep vein thrombosis in the positive group and 7(8.61%)cases in the negative group,and the even occurring rate of all the patientswas 6.01%,obviously lower than 11.08%reported in the literature.Conclusion Timely discovery and standardized treatment can significantly reduce the occurring rate of hyperacute deep vein thrombosiswhich is always high in patientswith lower limb fractures,and improve the efficacy.

Deep venous thrombosis;Lower limbs;Fracture

R654.4

A

1674-0742（2015）07（b）－0081-03

肖世尧(1977.5-)，男，四川成都人，医学硕士，主治医师，主要从事血管外科的临床研究工作。管腔扩张，与健侧相比差别明显；④彩色多普勒信号改变：呈“轨道”征样改变；④肌间小静脉血栓形成。所有患者检测凝血功能、D-二聚体。阳性组82例诊断HDVT；男性44例，女性38例；平均年龄（52.6±14.6）岁；平均体重（53.7±15.2）kg。阴性组151例；男性80例，女性71例；平均年龄（55.6±10.1）岁；平均体重（56.5± 13.1）kg。两组资料性别、年龄、体重等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2015-04-13）