经皮穿刺椎体后凸成形术对Tomita分值高的脊柱转移瘤的疗效观察①

江铭，朱文雄，梁皓华，吴海谊，叶学年，郭建恩

（广东省东莞市人民医院骨科，广东 东莞 523126 E-mail：neomchiang＠qq.com）

脊柱是骨骼系统中最易为转移瘤侵犯的部位［1］，脊柱转移瘤的病人大多数Tomita评分较高。常规的手术方式由于切口大、出血多、创伤大、并发症发生率高，患者可能无法承受手术伤害，发生严重并发症，甚至在围手术期死亡。

回顾本科自2010年12月～2014年10 月，我科采用经皮穿刺椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗21例Tomita分值高的脊柱转移瘤患者，共50个病椎。本手术方式创伤小、并发症少，术后快速获得缓解疼痛、改善活动功能等满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，共有50个椎体受累，女性患者11例，男性患者10例，平均年龄56岁。其中T1：2 个，T5：3 个，T6：3 个，T8：5 个，T9：6 个，T11：5个，T12：6个，L1：6个，L2：4个，L3：3个，L4：3个，L5：4个。所有患者Tomita评分均高于7分。

1.2 术前检查及评估 患者住院后，即予VAS评分评估疼痛程度［术前（8.53±0.72）分］并完善相关辅助检查，其中包括脊柱病变区域的X 光正侧位、CT（平扫及增强）及MRI（平扫及增强）扫描。结合其他实验室及影像学检查结果，应用Tomita评分系统［2］对脊柱转移瘤患者评分，并从中选择得分于7分以上、溶骨性破坏、椎体病理性压缩骨折［3-4］的病例纳入治疗组。使用美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）［5］分级系统（表1）评估功能情况，术前ECOG 分级4级1例，3级11例，2级9例。

表1 ECOG 功能分级

1.3 治疗方法 综合分析患者术前临床表现以及影像学检查结果，选取病变破坏严重导致病椎局部明显疼痛不适的、存在或将发生病理性骨折的节段。给予充分术前准备后，送入手术室，患者取俯卧位，常规消毒、铺巾，在局部浸润麻醉下，通过X 光透视影像系统辅助，根据病灶在椎体中的分布特点使用穿刺针行单侧或双侧经皮穿刺，经过椎弓根进入椎体病灶内，穿刺过程中应用X 光正侧位透视确保对椎弓根骨皮质不造成穿破。在进入病灶后取样送检，用球囊装置置入椎体，球囊膨胀后抬高终板，恢复椎体高度，撤出球囊后，经穿刺通道注入拉丝状态的骨水泥对球囊撑开的腔隙进行充填，胸椎注入量为2～5毫升／椎体，腰椎注入量为3～6毫升／椎体，同时密切监测患者生命体征，间歇透视确保骨水泥充分填充且无大面积渗漏。充填完成后，维持体位等待骨水泥固化，再次X 光透视并确认患者无不良反应后返回病房，常规对症、支持处理，术后2d做好安全防护可端坐或行走，无需长期卧床，术后1 周通过VAS评分评估镇痛效果并予术后ECOG 分级。

1.4 疗效评估 术前、术后使用VAS评分法评估患者疼痛的程度。患者入院后即记录VAS评分，术后1周再次记录VAS评分。对比手术前、后的VAS差异来评估手术治疗对脊柱转移瘤的镇痛效果。另外，对比患者手术术前、后ECOG 评级评估活动功能恢复情况。

2 结果

2.1 手术一般情况 本组全部患者麻醉及手术时间为30～80min，平均（40±12）min，术中切口0.5厘米／椎体，出血平均（3.25±0.5）毫升／椎体，平均充填骨水泥量为胸椎（3±0.8）毫升／椎体，腰椎（4±1.5）毫升／椎体，无一例患者出现因骨水泥渗漏而导致的神经功能障碍或其他并发症。

2.2 手术前后疼痛情况 术前VAS 评分（8.53±0.72）分，术后VAS 评分（1.80±0.66）分，差异有统计学意义（t＝48.72，P ＜0.001）。

2.3 手术前后ECOG 分级情况 术前、术后ECOG分级情况见表2，ECOG 术前分级4级者1例，改善为3级，术前分级3级者11例有10例改善为2级，术前分级2级9例中3例改善为1级。通过非参数的配对秩和检验，Z ＝-3.742，手术前后ECOG 分级差异有统计学意义（P ＜0.001）。

表2 术前及术后ECOG 分级 （n）

3 讨论

恶性肿瘤发生骨转移的最高发部位在脊柱，其中颈椎10%、胸椎70%、腰椎20%［1，6］。主要的临床表现为腰背痛进行性加重，脊柱失稳，伴有椎体病理性骨折，脊髓受压导致神经功能障碍，影响患者的生活质量。目前，Tomita评分系统是评估脊柱转移瘤患者预后、指导制定治疗方案较为公认的手段，根据Tomita评分可以判断患者接受手术治疗的必要性及指导选择手术方式［7］。对于Tomita评分高的患者（8～10分），一般建议放弃手术治疗，予临终关怀，但随着患者对临终生活质量的要求提高，需要寻找一种快捷、简便、微创的方法来缓解疼痛、改善生活质量。

多数恶性肿瘤并脊柱转移的患者，生存期较短，体质较差，无法耐受常规开放性手术的创伤。PKP 及经皮穿 刺 椎 体 成 形 术（percutaneous vertebroplasty，PVP）作为微创手术方式，已成为椎体转移瘤的治疗手段之一。其作用原理是通过微创通道将骨水泥送入病灶中，利用骨水泥固化产生的热能，使病灶中肿瘤组织坏死，骨水泥固化可稳定病椎、破坏末梢神经而达到镇痛的效果。由于PVP和PKP具有微切口、出血少、创伤小、并发症发生率低、对患者后续辅助治疗无影响和效果好的优点［8］，尤其适用于Tomita评分高、多节段转移病灶并存的情况。通过PVP或PKP治疗可快速缓解疼痛、增强病椎强度及稳定性，改善活动功能，提高生活质量［9-10］。

有研究指出PVP 治疗脊柱转移瘤时骨水泥渗漏发生率高于骨质疏松椎体压缩骨折及椎体血管瘤［11］。因为转移瘤病变椎体骨皮质受到广泛破坏，所以骨水泥渗漏可能是任何部位，虽然少量的渗漏并不引起任何症状［12］，而PKP 通过球囊在病椎内压缩骨小梁而封闭骨水泥渗漏的潜在通道，同时形成空腔，减少充填时的压力，降低了发生渗漏的机会［1］。在本组病例的手术治疗中，有部分病变椎体在充填骨水泥时发生了少量渗漏，渗漏部位多为椎旁静脉系统、前纵韧带及硬膜外，无一例出现神经根或脊髓压迫的症状，无一例出现肺、脑血管栓塞。另外，PKP 手术在充填骨水泥之前使用了球囊进行扩张，可对病椎的终板抬高以恢复椎体的高度，使得PKP较PVP更显其优越性，尤其是病椎存在病理性压缩性骨折的情况下。我们在本组患者接受PKP手术治疗前，完善实验室检查，排除了出血倾向或无法纠正的凝血功能障碍的病例，从而避免出现出血或局部血肿的情况。

在本组研究中，我们对21例共50个病椎的转移瘤进行PKP手术治疗，手术后的疼痛缓解以及功能恢复情况较手术前差异有统计学意义，证明手术获得较理想的效果，能够很快缓解患者痛楚以及改善部分其生活质量。综上所述，PKP 适用于高Tomita评分的脊柱转移瘤患者，手术安全、可靠。采用本手术方式治疗，可以使无法耐受全麻或常规切开手术的晚期脊柱转移瘤患者得到合理的医治，减轻患者疼痛、恢复病椎强度及稳定性，改善患者活动功能，提高其生活质量。

［1］ 燕太强，郭卫.脊柱转移瘤的微创外科治疗进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（3）：244-247.

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［11］ Singh K，Samartzis D，Vaccaro AR，et al.Current concepts in the management of metastatic spinal disease：the role of minimally-invasive approaches［J］.Journal of Bone ＆Joint Surgery（Br），2006，88（4）：434-442.

［12］ 燕太强，郭卫，杨荣利，等.骨水泥椎体成形在治疗脊柱转移瘤中的临床应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2012，22（4）：318-323.