小骨窗开颅显微镜下血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究

白亮 刘宝华

1.浙江省象山县第一人民医院神经外科，浙江象山315700；2.温州医学院附属第二医院神经内科，浙江温州325000

小骨窗开颅显微镜下血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究

白亮1刘宝华2

1.浙江省象山县第一人民医院神经外科，浙江象山315700；2.温州医学院附属第二医院神经内科，浙江温州325000

目的探讨小骨窗开颅显微镜下血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效。方法选取2012年6月～2014年 6月在我院治疗的80例高血压脑出血患者作为观察对象，均行头颅CT确诊，排除单侧或双侧瞳孔散大、中线移位非常明显者。全部患者根据手术方法不同随机分为观察组（n=40）和对照组（n=40），两组患者围手术期均予降低颅压、控制血压、抗感染、维持水电解质平衡等常规治疗。对照组行大骨瓣开颅术，观察组行小骨窗开颅显微镜下血肿清除术，比较两组患者的平均手术时间、术中出血量、术后住院时间、两组患者术后并发症情况，同时对两组患者的日常生活能力进行评定。结果观察组患者的平均手术时间、住院时间均显著短于对照组，观察组患者的术中出血量显著少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组无一例出现肺部感染、再出血、水电解质紊乱，术后并发症发生率为5.0%，显著低于对照组的30.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组日常生活能力评定显示Ⅰ级完全恢复日常生活占50.0%，对照组为30.0%。观察组患者日常生活能力预后显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论小骨窗开颅显微镜下血肿清除术治疗高血压脑出血疗效确切，且手术时间短，出血少、并发症少，能够显著改善患者的日常生活能力，值得推广和应用。

高血压脑出血；小骨窗开颅显微镜下血肿清除术；日常生活能力；并发症

高血压脑出血是临床上常见的危重症，发病急、病情凶险，具有较高的病残率、死亡率。目前高血压脑出血临床治疗的目的是清除血肿、降低颅内压、减少脑疝发生及减轻或者避免脑出血后脑组织的继发性病理损害[1]。大骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、微创穿刺吸除血肿以及神经内镜清除血肿等手术方法为目前治疗高血压脑出血的主要手术方法[2]。小骨窗开颅手术为常用外科手术治疗方法，近年来已经广泛应用于高血压脑出血的治疗。本研究旨在进一步探讨小骨窗开颅显微镜下血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年6月～2014年6月在我院治疗的80例高血压脑出血患者作为观察对象，均行头颅CT确诊，排除单侧或双侧瞳孔散大、中线移位非常明显者。发病均在3 d内；出血或血肿均未累及脑干；病例均征得患者及其家属的知情同意。入选的80例高血压脑出血患者中，男50例，女30例，年龄39～72岁，平均（61.8±11.2）岁。术前格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分4～13分，平均（8.1±1.3）分。全部患者根据手术方法不同随机分为观察组（n=40）和对照组（n=40），两组患者的性别、年龄、病灶部位、出血量、GCS评分等临床资料组间比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

1.2 手术方法

两组患者围手术期均予降低颅压、控制血压、抗感染、维持水电解质平衡等常规治疗。

1.2.1 观察组行小骨窗开颅显微镜下血肿清除术。行局麻，显微镜下在头皮处采用直线切口，行“十”字型将硬脑膜切开，骨窗直径＜3 cm，皮质切口长度＜2 cm；采用脑针穿刺探查血肿部位，清除血肿，后缝合硬脑膜，留置引流管。待所有患者血肿排空后拔除导管。

1.2.2 对照组行大骨瓣开颅术，根据患者的血肿部位、血肿量及与大脑皮层最近处为中心确定手术切口方式及位置。以额颞瓣及马蹄形切口为主，在全麻下行开颅术，骨瓣大小约9 cm×10 cm，剪开硬脑膜后选择血肿离皮质层最近处的非功能区为入路。经脑穿针穿刺确认血肿后，切开皮质3～4 cm，沿穿刺通道进入血肿腔，可视范围内尽可能清除血肿，出血点止血后，在已经电凝了的出血点位置覆盖止血纱块、留置血肿腔引流管，予人工脑膜减张缝合硬脑膜，再根据脑组织是否肿胀及程度确定要不要去骨瓣减压[3]。

1.3 日常生活能力评定

生存者预后按日常生活能力（ADL）进行评定。Ⅰ级：完全恢复日常生活：Ⅱ级：部分恢复日常生活或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可行；Ⅳ级：卧床但保持意识；Ⅴ级：植物状态[4]。

1.4 观察指标

对两组手术各项观察指标进行比较，包括两组患者平均手术时间、术中出血量、术后住院时间；两组术后并发症情况，包括胃出血、肺部感染、再出血、尿路感染、水电解质紊乱。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者平均手术时间、术中出血量、术后住院时间比较

观察组患者的平均手术时间、住院时间均显著短于对照组，观察组患者的术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者平均手术时间、术中出血量、术后住院时间比较

表2 两组患者平均手术时间、术中出血量、术后住院时间比较

组别n平均手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）观察组对照组40 40 t值P 45.8±10.3 116.5±27.9 53.127＜0.01 50.4±9.3 132.7±12.6 13.893＜0.01 15.2±2.3 26.4±3.7 6.126＜0.05

2.2 两组患者术后并发症比较

观察组无一例出现肺部感染、再出血、水电解质紊乱，其术后并发症的发生率为5.0%，显著低于对照组的30.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者日常生活能力评定

见表4。观察组日常生活能力评定显示Ⅰ级完全恢复日常生活占50.0%，Ⅱ级占30.0%，Ⅲ级占15.0%，Ⅳ级占5.0%，Ⅴ级为0。对照组则分别为30.0%、20.0%、25.0%、20.0%和5.0%。观察组患者日常生活能力预后显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者的一般资料比较

表3 两组患者并发症情况比较

表4 两组患者日常生活能力评定[n（%）]

3 讨论

高血压脑出血是属于神经外科的常见病、多发病，病情凶险、死亡率高，患者多以中老年人为主，其发病率逐年增高。手术为目前治疗高血压脑出血的常用方法。消除血肿、最大程度地降低颅内压是手术治疗的目标[5-8]。近年来，临床上常采用小骨窗开颅术和大骨瓣开颅术治疗脑出血。传统大骨瓣开颅手术虽能够起到充分减压效果，但创伤较大，手术时间长，易发生再出血，且术后肺部感染、颅内感染等并发症发生率也较高。

随着微创手术技术逐渐发展和成熟，小骨窗开颅血肿清除术相对操作简单，手术切口较小，目前较为广泛应用于高血压脑出血的治疗中，并取得了较好的疗效。小骨窗开颅术可通过头颅CT准确定位血肿部位，血肿清除率可达90%，术后并发症发生率也较低；且小骨窗开颅血肿清除术具有操作简单、出血少、创伤小、疗效明显、手术时间短等优势[9]。小骨窗开颅术的方法是在颞部作一直切口长4～5 cm，显露颅骨，颅骨钻孔后铣刀形成直径3～4 cm骨窗，放射状剪开硬脑膜后，显微镜下沿外侧裂分离。显露岛叶，切开岛叶皮层1 cm，显露血肿后清除血肿、出血点止血，血肿腔留置引流管，手术操作比较简单，手术过程耗时亦较短[10]。小骨窗开颅术作为一种微创手术，在局部麻醉下操作，手术视野清晰，手术创伤小，能够行而有效地进行减压与止血，从而减轻脑水肿现象，促进神经元功能的恢复，能够减轻对周边脑组织的伤害，对继发性脑损伤与血管损伤进行预防，同时止血效果较为彻底，缩短了手术时间和住院时间[11-12]。本研究结果显示，观察组患者的平均手术时间、住院时间均显著短于对照组，观察组患者的术中出血量显著少于对照组（P＜0.05）。杨升吉[13]也证实了上述观点，考虑可能是由于小骨窗开颅术创口小，因此，手术准备时间相对较短，术中开颅耗时也较短。

小骨窗开颅术是通过脑回的自然缝隙进入血肿腔，能迅速到达出血部位，清除血肿，降低颅内压，解除其对周围脑组织的压迫，且骨窗小，术后无须再做颅骨修补，避免了常规开颅术后出现脑软化、脑膨出、甚至脑穿通畸形等并发症的发生[14]。且表3也证实，观察组无一例出现肺部感染、再出血、水电解质紊乱，其术后并发症的发生率5.0%，显著低于对照组的30.0%（P＜0.05）。与付伟奇[15]报道的观点是相符的，进一步突出了小骨窗开颅术突出了手术的安全性和时效性。吴一平等[16]将100例高血压脑出血患者分为观察组（n= 50，小骨窗开颅手术）和对照组（n=50，常规骨瓣开颅术），术后观察组的手术时间、住院时间、并发症发生率、疗效和预后均显著优于对照组（P＜0.05），证实小骨窗开颅术治疗高血压脑出血疗效确切，创伤小、并发症少。胡礼虹[17]选取110例就诊的高血压患者，随机分为两组。对照组（n=52）行大骨瓣开颅术治疗，观察组（n=58）行小骨窗开颅术，结果显示，观察组的意识恢复时间短于对照组，观察组的神经功能缺损评分改善优于对照组，观察组的总有效率达89.7%，显著高于对照组的71.2%，观察组的病死率显著低于对照组（5.2%vs 15.4%，P＜0.05），观察组的并发症发生率较低（13.8%），显著低于对照组的32.7%，进一步证实小骨窗开颅术治疗高血压脑出血较大骨瓣开颅术的临床疗效更显著，并发症更少，神经功能恢复更好。本研究对两组日常生活能力评定显示，观察组Ⅰ级完全恢复日常生活比率达50.0%、Ⅱ级占30.0%、Ⅲ级占15.0%、Ⅳ级占5.0%，观察组患者日常生活能力预后显著优于对照组（P＜0.05）。与陈小鑫等[18]报道的观点是一致的。

综上，小骨窗开颅显微镜下血肿清除术治疗高血压脑出血疗效确切，且手术时间短，出血少、并发症少，能显著改善患者的日常生活能力，值得临床推广和应用。

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Clinical study on the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage by small bone window craniotomy hematoma removal under microscope

BAI Liang1LIU Baohua2

1.Neurosurgery Department,the First People's Hospital of Xiangshan County in Zhejiang Province,Xiangshan315700, China;2.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou325000, China

ObjectiveTo investigate the effect of the small bone window craniotomy hematoma microscope under surgical in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsFrom June 2012 to June 2014 in our hospital,selected 80 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients as the observation object,were diagnosed by head CT,excluding unilateral or bilateral mydriasis,midline shift very obvious.All patients according to the differentMethodsof operation were randomly divided into observation group(n=40)and control group(n=40),two patients with peri operation period to reduce the intracranial pressure,control blood pressure,anti infection,maintain water electrolyte balance and other conventional treatment.The control group underwent craniotomy with large bone flap,the observation group for small bone window craniotomy evacuation of hematoma,average operation time,bleeding volume,postoperative hospitalization time,complications of patients were compared after treatment between two groups,at the same time for two groups of patients assessed the ability of daily life.Results The average operation time,hospitalization time in the observation group was significantly shorter than that in the control group,the bleeding in the observation group was significantly less than that in the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).The observation group without pulmonary infection,bleeding,electrolyte disturbances the incidence of postoperative complications was 5.0%,significantly lower than the control group 30.0%,the difference was statistically significant(P＜0.05).The daily life ability evaluation of the observation group showed that I level completely resumed daily life rate 50.0%,while the control was 30.0%,The ability of daily life prognosis in the observation group was better than the control group,with significant difference(P＜0.05).Conclusion Under the microscope by small bone window craniotomy evacuation of hematoma in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage have exact curative effect,short operation time,less bleeding,fewer complications,and can significantly improve the daily living ability of the patients,is worthy of promotion and application.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Small bone window craniotomy under microscope hematoma;Ability of daily life;Complication

R651.1

B

1673-9701（2015）18-0037-04

2015-03-16）

浙江省医药卫生科技计划（2013RCA036）