正骨手法结合强刺激推拿治疗颈性眩晕31例

谢宏纲 陈南萍 周 雄

正骨手法结合强刺激推拿治疗颈性眩晕31例

谢宏纲1陈南萍1周 雄2

（1南昌大学第四附属医院康复医学科，南昌330000；2江西省南昌市洪都中医院北院骨伤六科，南昌330000）

目的观察正骨手法结合强刺激推拿治疗颈性眩晕的疗效。方法对颈性眩晕的患者经龙氏三步定位诊断明确环枢关节错位所致者，且经颅多普勒检查椎动脉血流速度异常的61例患者，随机分为对照组30例、治疗组31例，分别采用注射用盐酸川芎嗪静脉滴注（对照组）和正骨手法结合宣蛰人的压痛点强刺激推拿治疗（治疗组）。结果经治疗后，与对照组相比，治疗组椎动脉平均血流速度治疗后P≤0.05；与对照组相比，治疗组椎动脉平均搏动指数P≤0.05；对照组总有效率90%，治疗组总有效率100%。结论正骨手法能整复环枢关节错位、压痛点强刺激推拿能解除椎管外软组织炎症反应，两者结合，“筋骨并重”，能比较彻底地解除椎动脉及周围交感神经的受到的牵拉、压迫、刺激，从而达到治疗眩晕的效果，具有很高的临床实用性。

眩晕；环枢关节错位；手法复位；强刺激推拿；颈椎病

颈源性眩晕是指颈椎及有关软组织发生器质性或功能性变化引起的以眩晕为主要表现的临床综合征，多见于中老年人，但目前有年轻化趋势。临床表现以头晕为主，重者可出现猝倒，伴有呕吐、头痛、颈肩部不适、视物模糊、失眠、耳鸣、心慌、汗出等症状，颈部活动时诱发或加重。且经颅多普勒检查多见椎动脉平均血流速度升高，平均搏动指数增大。我科采用正骨手法结合压痛点强刺激推拿治疗颈源性眩晕31例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科2012年2月—2013年3月门诊收治的61例患者，其中30岁以下4例，30～39岁15例，40～49岁20例，50～60岁15例，60～72岁7例。病程短者3天，长者10年，其中1月以内28例，1～6月18例，＞6月～1年10例，1年以上5例。症状均以头晕为主，颈部活动时诱发或加重，其中伴有头痛17例，恶心、呕吐45例，颈肩部不适48例，视物模糊20例，失眠19例，心悸10例，耳鸣5例。

1.2 诊断标准采用龙层花等[1]提出的“三步定位诊断”，结合宣蛰人的颈椎“六种功能活动结合压痛点强刺激推拿检查”[2]，即病史和症状、体征（触诊）、X线检查。

1.2.1 病史和症状伏案工作者多见，有慢性颈痛史；症状以眩晕为主，晨起发病多见，眩晕的发作和缓解往往与颈部活动有关，突然转头及后伸时眩晕加重，恢复中立位后眩晕可减轻。

1.2.2 体征（触诊）龙氏神经定位（症状）诊断根据其症状分析脊神经根、椎动脉损害部位，触诊包括横突、关节突及棘突，表现为双侧环椎横突、枢椎小关节位置关系不对称，局部压痛；宣氏的颈椎“6种活动功能”（即前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转）结合压痛点强刺激推拿的检查进行体征收集，排除椎管内病变后，在区分出原发部位和继发部位疼痛的基础上，根据高度敏感的压痛点就可以做出是否为椎管外软组织损害。体检还可见引颈或旋颈试验阳性。

1.2.3 影像学检查所有患者均拍摄颈椎正侧位及张口位片，X线张口位片可见：寰枢关节半脱位；环齿侧间隙左右不等宽；环椎两侧下关节突最外连线不在同一水平线；环椎两侧块不等大；枢椎齿状突中轴线与棘突中轴线不重叠；环枢关节面不平行；正位片可见棘突偏向一侧；侧位片可见环椎“四边征”、“三边征”、枢椎可见“双边征”或“双突征”。所有患者均排除骨折、肿瘤、严重骨质疏松及内科病症所致眩晕（如高血压眩晕、梅尼埃病等）。部分患者行颈椎磁共振、椎动脉造影及五官、眼科相关检查[3]。

1.2.4 多普勒彩超检查所有患者均于治疗前后进行经颅多普勒彩色超声检查，发现治疗前各组椎动脉平均血流速度普遍较高，平均搏动指数增大。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组首先使用宣蛰人的压痛点强刺激推拿法在正确的检查和诊断的基础上，在病变部位选准压痛点后，就在其上作持续性滑动按压。开始时，如果局部剧痛，用力宜轻，以患者耐受为度，随着压痛程度的逐渐减轻，再不断加大力度；或将拇指尖压准压痛点引出高度疼痛后不动和压力不变，半分钟后可使压痛逐渐缓解，再进行滑动按压。操作中的拇指尖需有间歇性放松，以使局部受压的软组织恢复血循环，可减少皮肤损伤。在每一压痛点上进行上述推拿操作0.5～1 min，可使压痛显著缓解，然后再换新的压痛点进行同样的操作。直至病变区所有压痛点均获得强刺激推拿后治疗结束。一般隔日治疗1次，五次1个疗程。在临床操作中，常辅以按、揉等放松的手法，提高患者的舒适性，使其更能愉快地接受治疗[4]。在强刺激推拿后，然后用陈氏“颈椎矢轴小角度四步正骨手法”进行复位[5]，操作方法及要领：①患者座位，头颈略屈，医者一手拇指按压错位椎体的横突或关节突；②另一手托持患者下颌往前牵引；③在维持此姿势的同时，以鼻尖为轴心，沿矢轴顺向或反向旋转头面部10～15°；④趁患者不备，托持下颌的手往前上方抖动，同时按压患椎的手指向健侧推按，常可听到关节弹响声，手法完毕。隔日复位1次，5次为1个疗程。以上关节正骨复位的标准是：症状好转、消除，触诊颈椎横突、关节突对位正常。切勿追求响声，甚至以响声为复位标准，以避免发生矫形过正而伤及患者。

1.3.2 对照组给予盐酸川芎嗪粉针（40 mg/支），80 mg/次，加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注（如有糖尿病病史的改用0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注），每天1次，十天一疗程。

1.4 疗效评定标准椎动脉平均血流速度下降，平均搏动指数减小。痊愈：眩晕症状消失，颈部活动正常，恢复发病前的劳动能力，随访3个月无发作；显效：眩晕症状基本消失，颈部活动基本正常，长时间劳累或颈部活动不当时诱发轻微头晕，可坚持日常工作；有效：症状减轻，治疗后症状消失，但颈部稍大幅度活动再次诱发头晕，对生活工作有影响；无效：治疗前后症状无改善。

2 结果

2.1 各组椎动脉平均血流速度、搏动指数水平见表1，2。

表1 两组治疗前后血流速度比较（，cm/s）

表1 两组治疗前后血流速度比较（，cm/s）

例数治疗前P值对照组30 52．75±5．37 0．068治疗组31 53．29±9．16 0．003▲★治疗后50．11±4．25 45．22±10．13 t值1．97 2．54

如表1所示，对照组椎动脉平均血流速度治疗前后无统计学意义，治疗组▲P＜0.01；与对照组相比，治疗组治疗后★P≤0.05。

表2 两组治疗前后搏动指数比较（，cm/s）

表2 两组治疗前后搏动指数比较（，cm/s）

组别例数治疗前P值对照组37 0．84±0．20 0．048▲治疗组38 0．85±0．18 0．007☆★治疗后0．82±0．24 0．73±0．22 t值2．07 2．86

如表2所示，各组椎动脉平均搏动指数治疗前后对比，对照组▲P＜0.05，治疗组☆P＜0.01；与对照组相比，治疗组治疗后★P≤0.05。

如表1、2可见，对照组和治疗组各组治疗后椎动脉血流速度均有不同程度降低，与治疗前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中治疗组有显著性差异（P＜0.01），各组椎动脉平均血流速度和搏动指数治疗前均无统计学意义（P＞0.05），经不同治疗后，与对照组对比，治疗组统计学意义（P＜0.05）。

结果表明治疗组及药物对照组均能不同程度降低椎动脉血流速度，治疗组对椎动脉平均血流速度改善能力较为显著。

2.2 两组治疗有效率对比见表3。

表3 两组临床疗效有效率对比[例（%）]

由表3可见，治疗组经干预后，总有效率高于对照组，且治愈率、总显效率均高于对照组，无效例数远低于对照组，提示总体疗效优于对照组。

3 讨论

目前对于颈性眩晕的病因、发病机制尚不完全明确，在各种学说中，椎-基底动脉供血不足、颈交感神经机能亢进及颈部本体感觉紊乱被认为是颈性眩晕发生的重要机制。另外，椎管外软组织无菌性炎症学说认为，脊椎管外软组织无菌性炎症刺激神经末梢发生疼痛，并继发反射性或保护性肌痉挛，刺激血管和神经系统产生颈性眩晕。龙层花等认为颈性眩晕主要是由上颈椎错位引发[1]，刘景辉等临床研究认为环枢关节错位是导致颈性眩晕的重要原因，且手法治疗可以取得良好的治疗效果[6]。宣蛰人采用压痛点强刺激推拿治疗椎动脉型颈椎病患者76例，显效率达到98.68%[2]。本研究病例均经“三步定位诊断”和颈椎的六种功能活动结合压痛点强刺激推拿检查，最终确定为环枢关节错位和椎管外软组织无菌性炎症导致眩晕，经压痛点强刺激推拿和正骨手法复位后有效率达100%。因此，椎管外软组织无菌性炎症和寰枢椎错位是导致颈性眩晕的重要原因，运用压痛点强刺激推拿和正骨手法复位体现了“筋骨并重”的治疗原则，可取得良好的治疗效果。

寰枢关节结构及生物力学的特点使其容易发生位置改变，解剖上与椎动脉及颈交感神经关系密切，这些因素决定了其与眩晕发作密切相关。寰枢关节为颈椎活动的枢纽，颈椎旋转运动的50%由其来完成，屈伸运动的一半左右与寰枢关节有关[7]。当寰枢关节周围软组织受到长期静力性或累积性的慢性损伤，其组织便发生变性、机化，形成粘连、瘢痕甚至挛缩，致使寰枢关节双侧肌力不平衡，从而造成关节错位。椎动脉自寰椎横突孔穿出后，绕过寰椎侧块后方，跨过寰椎后弓的椎动脉沟，转向上方，自枕骨大孔上方绕至延髓前方偏内侧上行，约在桥脑下缘，椎动脉汇成椎—基底动脉，此段椎动脉走行复杂，弯曲较多，当寰枢关节解剖位置发生改变，可牵拉椎动脉，导致椎动脉发生痉挛、扭曲而影响供血[8]。

颈部交感神经分布相当广泛而又复杂，颈上神经节位于第2颈椎横突前方，易受环枢关节错位以及周边软组织无菌性炎症刺激的影响，其发出节后纤维外侧支中有部分分布于环枢关节滑膜囊及其周围组织，部分参与形成了椎动脉周围神经丛，这些交感纤维互相交通，环枢关节炎症可因此影响椎动脉丛，使椎动脉收缩痉挛，从而导致眩晕的产生。

强刺激推拿治疗无菌性炎症的机制：减轻或消除肌骨骼附着处的无菌性炎症反应和炎性粘连，缓解疼痛，起到“去痛致松”、“以松治痛”的作用。其机制有：①当作用力直接作用于病灶区域时，会使病灶部位的感觉神经未梢受到破坏，出现症状即刻改善，缓解了疼痛也就打破了恶性循环。②直接按压痛点可增加疼痛阈值，直达病所的手法可促进局部血运，有利于水肿消退及神经致痛物质吸收[9]。③在强手法按压弹拨痉挛肌群时，由于酸痛，肌肉处于紧张状态，肌纤维、血管均收缩，数秒钟后的释放，会使紧张的肌群处于松弛状态，此时血管扩张，组织间的通透性增加，动脉血流入，而静脉血带走大量的代谢废弃产物，使局部的血循环得到了改善[10]，进而减轻或消除无菌性炎症。

环枢关节由于其解剖学及生物力学的特点，易发生环枢关节错位，或进一步导致局部椎管外软组织炎症，从而影响到椎动脉及（或）交感神经，引起眩晕等临床症状。

陈氏“颈椎矢轴小角度四步正骨手法”是由广西中医学院骨伤科研究所陈忠和教授自创的，它以中国传统医学中的伤科正骨与现代脊柱生理解剖学、生物力学相结合，进行革新形成的一套治疗颈椎关节错位、关节滑膜嵌顿、颈椎软组织损伤、颈椎间盘突出症等病症的正骨推拿手法。该手法沿矢轴旋转（冠状面），整复的角度小，安全系数高；针对性强，极少连动其他椎体，值得应用推广。

压痛点强刺激推拿是中国软组织外科学创始人宣蛰人创立的针对疼痛的一种有着很好治痛效果的方法，他的软组织无菌性炎症致痛说取代传统的机械压迫致痛学说，奠定了软组织外科学的理论基础，创用了手术中发掘出来的一系列规律性压痛点作为椎管外软组织损害性疼痛诊断和治疗的重要依据，基本涵盖了传统的西方医学“激痛点”和祖国医学的“穴位”。在临床颈肩腰腿痛及脊柱相关疾病的治疗上取得了相当的成就，其压痛点强刺激推拿值得应用推广。

[1]龙层花．脊椎病因治疗学[M]．香港：商务印书馆，2007:106-116．

[2]宣蛰人．宣蛰人软组织外科学[J]．上海：文汇出版社，2002．7:112-119

[3]孙建峰，段俊峰．龙氏手法治疗环枢关节错位所致颈性眩晕72例观察[J]．临床军医杂志，2009，37（3）：473．

[4]伏晓虎．强刺激推拿压痛点治疗椎管外软组织损害性疼痛的临床观察[J]．中国骨伤杂志，2009，22（10）：779-780．

[5]朱以蔚，龚国胜．陈氏整脊推拿治疗寰枢关节错位所致颈性眩晕85例[J]．颈腰痛杂志，2012，33（1）：77-78．

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XIE Honggang1, CHEN Nanping1, ZHOU Xiong2(1. Department of Rehabilitation Medicine, The Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330000, China 2. Department of Orthopaedics and Traumatology, North Branch of Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330000, China)

ObjectiveTo observe the bonesetting technique combined with strongly stimulated massage in the treatment of cervical vertigo.Methods61 cases of patients with the source of cervical vertigo by three steps identified and transcranial Doppler（TCD）of vertebral artery blood flow velocity anomaly，they were randomly divided into control group of 30 cases and treatment of 31 cases.The control group used ligustrazine hydrochloride for injection intravenous drip.The treatment group used bonesetting technique combined with Xuan Zheren pressure point with strongly stimulated massage.ResultsAfter treatment，comparing with the control group，the average vertebral artery blood flow velocity of the treatment group was P≤0.05 or less，and the average vertebral artery pulsation index of the treatment group was P≤0.05 or less.The total effective rate of the control group and the treatment group was 90% and 100%，respectively.Con-clusionThe bonesetting technique can plastic ring pivot joint dislocation，pressure point outside the strong stimulation massage can re-lieve spinal canal soft tissue inflammation，and the combination，＂attach importance to both bones and muscles＂can thoroughly remove the vertebral artery and the sympathetic nervous around pull，oppression，stimulation，so as to achieve the effect of treatment of vertigo，and has very high clinical practicability.

vertigo；ring pivot joint dislocation；manual reduction；strongly stimulated massage；cervicalspondylosis

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.043

1672-2779（2015）-20-0082-03

：杨杰本文校对：李鸣媛

2015-08-28）