HTK液对危重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术中的心肌保护作用

高鲁方 向道康 周 涛 张正刚 朱西安

（贵州省人民医院心外科，贵州 贵阳550002）

危重症心脏瓣膜病患者心脏停跳手术仍然在我国瓣膜置换手术中存在着较高的风险，由于此类患者一般情况差、病情重、病史长及心肌出现严重重塑，因此心脏停跳瓣膜置换过程中的心肌保护至关重要。HTK液与传统心脏停跳液相比，其为细胞内液型心脏停跳液。本文选取2012年7月至2014年7月我院在心脏停跳下行瓣膜置换的危重症心脏瓣膜病患者72例病例资料进行随机对照研究，以进一步探讨HTK液与传统停搏液相比较在心肌保护方面是否存在优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 结合危重症心脏瓣膜病诊断标准选取72例患者，随机分为3组，每组24例，术前根据瓣膜病变、合并症及心功能等情况予改善心功能、营养状况，待心功能予充分改善，肝、肾功能及营养状况基本正常，酸碱平衡、电解质紊乱完全纠正后再行手术（急诊手术除外）。术式为二尖瓣置换（MVR）、主动脉瓣置换（AVR）、二尖瓣并主动脉瓣置换（DVR）、三瓣膜置换（TVR）及瓣膜置换并冠状动脉旁路移植（CABG）。根据不同心脏停跳液，3组分别为HTK液组（HTK组）、4∶1血晶冷停搏液（BC组）、St.ThomasⅡ液组（CC组）。3组临床资料见表1。

表1 3组患者主要临床资料比较

表1 3组患者主要临床资料比较

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1.2 心肌保护方法 全部患者在诱导麻醉后常规正中开胸建立体外循环，HTK组以20～25mL／kg持续灌注6～8min（单次灌注，若手术时间超过180min再次重复灌注），同时经右心房切口将回流的HTK液吸除；BC组和CC组，分别以10～20mL／kg及10～15mL／kg灌注诱导心脏停跳，每隔30min再灌注停搏液10mL／kg，心停跳后心表放置冰屑（HTK组除外）。

1.3 观察指标 （1）分别于CPB转流前（T0）、主动脉开放后4h（T1）、12h（T2）、24h（T3）、48h（T4）及72h（T5）采取血样检测血清心肌损伤标志肌钙蛋白I（cTnI）及肌酸激酶同工酶（CK－MB）含量。（2）记录主动脉开放后心脏自动复跳率、术后多巴胺应用时间、呼吸机支持时间、ICU治疗时间、恶性心律失常发生率、低心排血量综合征（LOCS）发生率、死亡率等临床资料。

1.4 统计学处理 所得资料均数和率的比较分别采用t检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者术后各临床指标观察见表2，血清cT－nI、CK－MB含量的变化见表3。

表2 3组患者临床指标观察结果s，n）

表2 3组患者临床指标观察结果s，n）

注：与BC组比较，★P＜0.05；与CC组比较，＊P＜0.05。

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表3 3组患者血清cTnI、CK－MB含量变化比较

表3 3组患者血清cTnI、CK－MB含量变化比较

注：与T0比较，▲P＜0.05；与BC组比较，★P＜0.05；与CC组比较，＊P＜0.05。

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3 讨 论

目前国内外对危重心脏瓣膜病诊断标准虽无明确标准，但以心脏的病理生理改变为基础，血流动力学改变的特点，结合临床，危重心脏瓣膜病诊断在心外科领域已形成共识［1－3］：（1）心脏扩大，心胸比率≥0.80；（2）左心室扩大，左室收缩末径直径（LVEDD）≥70mm；（3）左心室小，LVEDD≤35mm；（4）继发性肺动脉高压，肺动脉平均压≥60mmHg；（5）EF≤0.4；（6）合并多脏器功能不全；（7）心脏恶病质；（8）急诊或二次手术；（9）三瓣膜置换；（10）经内科正规治疗心功能仍Ⅳ级；（11）瓣膜病变并发冠状动脉病变。符合上述指标任1项的瓣膜病患者即为危重心脏瓣膜病。

危重症心脏瓣膜病患者由于血流动力学发生改变，心脏出现严重的病理生理改变终致心肌严重重塑。心脏停跳手术造成心肌缺血／再灌注损伤，术后出现低心排综合征、恶性心律失常等导致死亡，因此手术过程中的心肌保护至关重要。

心肌保护液根据Na＋、K＋浓度可分为细胞内液和细胞外液两型。目前细胞外液型被广泛应用，但其高钾会导致心肌细胞局灶性变性坏死和冠状动脉内皮细胞损伤，而且反复多次灌注和加压灌注时的快速冲击造成的心肌水肿加重了心肌损害［4］；此外，冷含血心肌保护液在低温时红细胞塑形性下降导致微小冠状动脉的堵塞，并且可发生炎症介质反应加重心肌损害，因此该类心脏停跳液对于出现严重心肌重塑的危重心脏瓣膜病患者的心肌保护存在不足。然而，HTK液是细胞内液型心脏停跳液，其组氨酸／组氨酸盐缓冲系统能力强大，不影响缺血心肌细胞糖酵解的顺利进行，以维持缺血心肌细胞的ATP水平，并且组氨酸因其对人体有较好的水溶性和分解能力，可防止细胞发生肿胀，避免心肌组织发生酸中毒；因此，对心肌保护要求更高的危重心脏瓣膜病患者HTK液更有优势。

本研究通过监测临床、实验室血清学等各项指标发现HTK液在术后心功能恢复、减轻心肌血清酶渗出等方面明显优于St.ThomasⅡ及其改良液，因此，在危重症瓣膜病患者心脏停跳手术中应用HTK液有更好的心肌保护作用，并且无需心表局部降温及减少反复灌注的独特优点，同时亦避免了其造成冠状动脉内皮细胞的损伤［5－6］。然而，由于灌注量大易造成血液稀释及内环境紊乱，术中应尽可能吸除，术后注意监测内环境、电解质并及时予以纠正。

［1］ 褚衍林，吴英渝，张长春，等.重症心脏瓣膜替换175例报告［J］.心肺血管病杂志，2001，20（3）：139－141.

［2］ 朱家麟.危重心脏瓣膜病标准的探讨［J］.中华外科杂志，1999，32（3）：323－324.

［3］ 吴毓优，刘苏.重症心脏瓣膜病的外科治疗［J］.海南医学，2011，22（18）：69－71.

［4］ Careaga G，Salazar D，Tllez S，et al.Clinical impact of histidine－tryptophan－ketoglutalate （HTK）cardioplegic solutionon the perioperative period in open heart surgery patients［J］.Arch Med Res，2001，32：296－299.

［5］ Yoda M，Tenderich G，Zittermann A，et al.Cardiac retransplantation：A 15－year single－center clinical experience［J］.Transplan Proc，2008，40（5）：1559－1562.

［6］ Scrascia G，Guida P，Rotunno C，et al.Myocardial protection during aortic surgery：comparison between Bretschneider－HTK and cold blood cardioplegia［J］.Perfusion，2011，26（5）：428－434.